Особенности травматической болезни при изолированных и множественных огнестрельных переломах длинных костей конечностей

Наличие одного, а нередко нескольких «травматических очагов» с тяжелыми повреждениями мягких тканей, костей, сосудов и нервов не может не отражаться на функционировании всего организма, выражаясь проявлениями травматической болезни. Авторы располагают огромным опытом лечения раненных в конечности с различными формами течения травматической болезни. Ведущим патогенетическим фактором травматической болезни у раненых с огнестрельными переломами длинных костей явилась кровопотеря в остром периоде, приводящая к развитию травматического шока, а в последующем — хронической анемии, гиповолемии, циркуляторной и гемической гипоксии. Средняя кровопотеря при огнестрельных переломах бедренной кости составляет 1,5—2 л, костей голени — 1,0—1,5 л, плечевой кости и костей предплечья — 0,5—1,0 л, а при множественных переломах достигает — 2,5—3,0 л. Частота развития травматического шока при огнестрельных переломах колеблется в пределах 12,1—20,4%, причем в 4,2—9,7% — это шок III степени. При множественных и сочетанных огнестрельных переломах травматический шок развивается в 67,3%, причем в 49% — шок III степени.

Хроническая гиповолемическая анемия является постоянным спутником тяжелых огнестрельных переломов на протяжении всего течения травматической болезни.

При тяжелых сочетанных травмах с наличием огнестрельного перелома, а также при множественных огнестрельных переломах и переломах, сопровождающихся ишемией конечности, возрастает роль факторов эндотоксикоза, дыхательной и эндокринной недостаточности, иммунодефицита. Травматическая болезнь у этого контингента раненых нередко осложняется острой почечной и печеночной недостаточностью, коагулопатиями, жировой эмболией, энцефалопатией, септическими осложнениями, раневым истощением и т. п.

ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ И ЕЕ ЗНАЧИМОСТЬ ДЛЯ ПРОЦЕССОВ ЗАЖИВЛЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ

Одним из главных постулатов, вынесенных из опыта локальных войн, является тезис о том, что залогом неосложненного течения раневого процесса в костно-мышечных ранах и в последующем своевременного заживления огнестрельных переломов служит скорейшая нормализация основных параметров жизнедеятельности организма, и прежде всего объема циркулирующей жидкости и показателей красной крови. К такому выводу приходят многие авторы в своих публикациях. Трактовка сформулированного выше положения базируется на представлении о травматической болезни как о взаимосвязи патологических и защитных процессов на организменном уровне. Так, острая кровопотеря при огнестрельном переломе порождает защитную реакцию, выражающуюся:

— централизацией кровообращения и, как следствие, снижением объемного кровотока на периферии, и в том числе в поврежденном сегменте;

— напряжением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатико-адреналовой систем, характеризующимся высокой концентрацией в крови глюкокортикоидных гормонов и катехоламинов. Следствием подобного изменения гормонального фона являются: угнетение иммунной системы, нарушение проницаемости сосудистой стенки для клеточных элементов и замедление формирования клеточных барьеров на границе «живое—неживое».

Следовательно, напряжение экстренных адаптационных процессов в ответ на гиповолемию и острую анемию оборачивается для поврежденного сегмента конечностей усилением кислородного голодания и ослаблением общей и местной противоинфекционной защиты. Учитывая вторичность системных адаптационных реакций для создания оптимальных условий протекания раневого процесса и остеорепарации необходимо в кратчайшие сроки восстановить объем циркулирующей крови и нормализовать другие константы гомеостаза. Эта гипотеза была экспериментально обоснована и нашла широкое клиническое подтверждение на опыте лечения большого количества раненых с огнестрельными переломами. Так, в ряде исследований были установлены средней силы и сильные прямые корреляционные связи между некоторыми параметрами тяжести и динамики травматической болезни и сроками заживления огнестрельных/ран конечностей и огнестрельных переломов.