Помощь при неотложных состояниях у детей: гипогликемия.

Гипогликемическая кома – резкое снижение глюкозы в крови менее 3,0 ммоль/л со значительным ухудшением состояния, вплоть до комы.

Причины: передозировка инсулина, недостаточный прием пищи после инъекции инсулина, интенсивная физическая нагрузка, психические травмы, почечная и печеночная недостаточность, интеркуррентные заболевания у больных сахарным диабетом, инсулинома, гипотиреоз, гипопитуитаризм, гипокортицизм.

Клиника: быстрое развитие, агрессивность, головная боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, резкое чувство голода, потливость, тремор конечностей, чувство тревоги, страха, тахикардия, повышение АД, возбуждение сменяется потерей сознания, снижением тонуса мышц, угнетением сухожильных рефлексов.

Параклиника: концентрация глюкозы в крови 2,2-2,8 ммоль/л, у новорожденных - менее 1,7 ммоль/л, отсутствие глюкозы и ацетона в моче, рН крови в норме.

Лечение

Догоспитальный этап:

1. При начальных признаках без потери сознания, насильственно накормить: сладкий чай с куском белого хлеба или сок; при необходимости прием углеводов повторить через 10-15 минут.

2. При потери сознания в плане дифдиагностики с другими видами ком показано срочное введение 20-50 мл 40 % раствора глюкозы в/в!!

 

Госпитальный этап:

1. При отсутствии эффекта – введение глюкозы повторить, затем перейти к в/в капельному введению 5 % раствора глюкозы до появления сознания.

2. При тяжелой гипогликемии ввести: 0,1% раствора адреналина (эпинефрина) 0,1–0,5 мл п/к, глюкагон – 1 мл в/в, в/м, п/к; в/в капельно гидрокортизон в дозе 5–10 мл/кг, 100 мг кокарбоксилазы, 2,0 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.

3. Оксигенотерапия.

Общие принципы неотложной помощи при отравлениях у детей.

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

Острые отравления — патологические состояния, развивающие­ся вследствие воздействия токси­ческой дозы чужеродного химического агента и оказывающие повреждающее действие (местное – на слизистые оболочки ЖКТ, дыхательных путей или общее – на ЦНС).

Причины: нередко известны окружающим, необходимо уточнить название вещества и его химическую природу, концентрацию, дозу, время приема.

Клиника: варьирует в зависимости от вида и дозы принятого вещества - сильная головная боль, судороги, нарушение сознания, галлюцинации, рвота, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Различные расстройства в органах и системах организма ребенка могут помочь в определении возможного токсического агента.

Особенности клиники при некоторых отравлениях

 

Клиника	Токсические вещества
Депрессия дыхания	Циклические антидепрессанты, клонидин, алкоголь, наркотические вещества, никотин
Тахикардия и артериальная гипертензия	Амфетамин, антигистаминные препараты, кокаин
Тахикардия и артериальная гипотензия	Салбутамол, угарный газ, трициклические антидепрессанты, гидралазин, препараты железа, фенотиазин, теофиллин
Брадикардия и артериальная гипертензия	Эфедрин, эрготамин
Брадикардия и артериальная гипотензия	Блокаторы кальциевых каналов, дигоксин, клонидин, фосфорорганические соединения, наркотические вещества, фентоламин, пропранолол, седативные препараты
Атриовентрикулярная блокада	Бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, клонидин, циклические антидепрессанты, дигоксин
Желудочковая тахикардия	Амфетамин, антиаритмики (энкаинамид, флеканид, кинидин, прокаинамид), карбамазепин, хлоралгидрат, хлористые углеводороды, кокаин, трициклические антидепрессанты, теофиллин, фенотиазин, дигоксин
Кома и миоз	Алкоголь, барбитураты, бромиды, хлоралгидрат, клонидин, кетамин, ФОС, наркотические вещества, фенотиазин
Кома и мидриаз	Атропин, СО, цианиды, циклические антидепрессанты
Гипогликемия	Алкоголь, инсулин, оральные сахароснижающие препараты, пропранолол, салицилаты
Судороги	Амфетамин, антихолинергические препараты, противосудорожные препараты (карбамазепин, фенитоин), антигистаминные, хлористые углеводороды, кокаин, цианиды, трициклические антидепрессанты, изониазид, кетамин, лидокаин, пропранолол, теофиллин

Лечебные мероприятия не­обходимо начинать на догоспи­тальном этапе. Все способы лечения направлены на ус­корение выделения токсического вещества из организма (детоксикация), нейтрализацию яда (антидотная терапия), компенсацию системных нарушений (посиндромная терапия).

 

 

Лечение

Догоспитальный этап:

Мероприятия по удалению яда из желудочно-кишечного тракта

1. Уточнить название вещества, вызвавшее отравление.

2. Дача активированного угля орально или через назогастральный зонд 1г/кг, обязательно перед промыванием (а за тем после промывания).

Не использовать при риске аспирации, кишечной непроходимости, отсутствии рвотного рефлекса, после приема алкоголя, препаратов железа, борной кислоты, каустической соды, препаратов лития, электролитов.

3. При отсутствии противопоказаний в старшем возрасте - вызвать рвоту: используют теплый раствор поваренной соли 1- 2 ст. ложки или порошок горчицы 1-2 чайные ложки на 1 стакан воды, нажимают на корень языка пальцем или шпателем.

Вызов рвоты противопоказан при отсутствии сознания, отравлении сильными кислотами, щелочами, бензином, скипидаром, фенолом, пенящимися жидкостями и другими веществами, повреждающими слизистые оболочки.

4. Зондовое промывание желудка используется у доставленных в течение 1 часа после приема яда. Не использовать при судорожном синдроме, декомпенсации кровообращения и дыхания, отравлениях углеводородами, прижигающими веществами, при сочетанном приеме острых предметов.

Зонд для детей младшего возраста - назогастральный, для старших детей – диаметром 10-12 мм, длина зонда - расстояние от кончика носа до основания мечевидного отростка плюс 10 см.

Используется вода комнатной температуры или физиологический раствор, 15 мл/кг, но не более 200 мл на одно введение, общий объем жидкости до года - 100мл/кг, старше года – 1 л/год (не более 3-5 литров), до чистых промывных вод.

5. При необходимости следовать стандартному реанимационному протоколу ABCD.

 

Госпитальный этап:

1. Продолжение протокола ABCD.

2. Инфузионная терапия - 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера-Локка, 5% раствор глюкозы.

     

 

Базовая потребность в жидкости и электролитах в сутки

 

На первые 10 кг массы	100 мл/кг
На вторые 10 кг массы	+50 мл/кг
На оставшийся вес свыше 20 кг	+25 мл/кг
Натрий	2 – 4 ммоль/кг
Калий	1 – 2 ммоль/кг

 

3. Алкалинизация мочи (рН 7 – 8) в/в введение 4% раствора NaHCO3 (из расчета 2-4 мл/кг в виде 2% раствора) под контролем рН крови.

4. Возможно введение салуретиков, гемодиализ, гемосорбция, гемофильтрация, плазмофильтрация, плазмосорбция, плазмаферез.

5. Антидотная терапия.

Антидотная терапия некоторых отравлений

 

Ядовитые вещества	Некоторые  условия	Антидотная терапия
Парацетамол	Передозировка 150 мг/кг, контроль за гемостазом, функцией печени	N -ацетилцистеин 140 мг/кг per os или в зонд
Антихолинэргические препараты, дурман, антипаркинсонические с-ва, мышечные релаксанты, с-ва для расширения зрачка	Бензодиазепины - при возбуждении и при судорогах. Физостигмин не использовать при передозировке антидепрессантов, астме.	Физостигмин - при четком антихолинергическом синдроме, в/в медленно 20 мкг/кг (не более 500 мкг). Повторить через 5 минут. Общая доза не больше 2 мг.
Бензодиазепины	При стабильности состояния антидоты не применять. Флюмазенил не применять при отравлении антидепрессантами, хлоралгидратом, принимающим бензодиазепины по поводу судорожного синдрома	Флюмазенил - при тяжелых отравлениях (кома), в/в 10 мкг/кг в течение 1 минуты (не более 500 мкг). Общая доза не более 1 мг.
Бета-адреноблокаторы (атенолол, лабеталол, пропранолол)	При остановке сердца – массивные дозы адреналина. Возможно потребуется установка искусственного водителя ритма.	Глюкагон - для купирования брадикардии и гипотензии. 0,05 -0,1 мг/кг болюсно с последующей инфузией 0,1 мг/кг/час. Атропин, изопреналин и амиодарон – при персистенции брадикардии и гипотензии после глюкагона.
Блокаторы кальциевых каналов	Возможно потребуется установка искусственного водителя ритма.	В/в 10% хлористый кальций 20 мг/кг или 10% кальция глюконат (100 мг/кг). Г люкагон (см. выше), изопреналин, атропин, допамин - при не купирующейся гипотензии на инфузионной терапии и введении препаратов кальция.
Угарный газ	Обеспечение реанимации по ABC + 100% О2 Проверить уровень карбоксигемоглобина НвСО	Гипербарическая оксигенация абсолютно показана при НвСО более 40% или персистенции симптомов после 2 час. терапии 100% кислородом
Цианиды	Натрия нитрат не применять при комбинации отравления угарным газом и цианидами	Натрия нитрат 3%  Натрия тиосульфат 25% дозы зависят от уровня гемоглобина
Дигоксин	Контроль электролитов крови. Купирование гипокалиемии, гиперкалиемии (при гиперкалиемии не вводить препараты кальция, возможно возникновение желудочковых аритмий). Избегать введение прокаинамида, изопреналина, дизопирамида и кинидина при A-V блокаде.	Дигоксин-специфичные антитела (FAB фрагменты) применяются при дизритмиях или суправентрикулярных брадиаритмиях (при резистентности к атропину 10-20 мкг/кг), гиперкалиемии, артериальной гипотензии, A-V блокаде и отравлении дозой более 4 мг. Дозировка зависит от дозы дигоксина или 400 мг при остром отравлении.
Этиленгликоль, метанол	При отсутствии антидота использовать этанол (нагрузочная доза 0,6 мг/кг в течение 1 часа, затем инфузия 100 мг/кг/час)	Фомепизол (нагрузочная доза 15 мг/кг, затем 10 мг/кг в 4 введения). Показания к антидоту - уровень яда в сыворотке более 20 мг/дл или высокая анионная разница и метаболический ацидоз.
Препараты железа	Продолжать инфузию до полного исчезновения симптомов	Дефероксамин (в/в инфузия 5-15 мг/кг/час)
Изониазид		Пиридоксин (3 – 5 г)
Сульфаниламиды, фенацетин, нитраты, анилиновые красители, нафталин	При концентрации метгемоглобина более 30% начать лечение. При отсутствии эффекта – гипербарическая оксигенация или заменное переливание крови.	Метиленовый синий 1% 1-2 мг/кг в/в в течение 5 минут. Повторить, максимально 7 мг/кг в случае сохранения симптомов в течение 1 часа.
Наркотические анальгетики		Налоксон используется для купирования комы, обусловленной опиатами в дозе 10 мкг/кг детям в возрасте до 12 лет (в/в, в/м)
Фосфорорганические вещества: пестициды		Атропин. Начальная доза 20 мкг/кг (максимально 2 мг) в/в.
Свинец, кадмий, медь, цинк		CaNa 2 ЭДТА (кальций динатриевая соль этилендиаминтетраацетата) 1,0-1,5 г/м2 0,5% раствора внутривенно капельно

Мероприятия по удалению яда с кожных покровов

1. Удаление из зараженной атмосферы, освобождение от одежды.

2. Промывание кожи теплой мыльной водой (не растирать).

3. Транспортировка в стационар.

 

Мероприятия по удалению яда с конъюнктивы

1. Промывание легкой струей теплой воды, используя резиновую грушу.

2. Введение 1% раствора новокаина или 0,5% раствора дикаина.

3. Транспортировка в стационар.

 

Мероприятия по удалению яда со слизистых оболочек

носоглотки и ротовой полости

1. Многократное полоскание рта и промывание носа теплой водой.

2. Внутриносовая новокаиновая блокада, ингаляция смесью растворов новокаина, супрастина, гидрокортизона.