Восстановление проходимости дыхательных путей

В коме - интубация трахеи - золотой стандарт защиты дыхательных путей.

Альтернатива - использование ларингеальной трубки (LT/LTS) или пищеводно-трахеальной комбинированной трубки. Combitio (она не требует использования ларингоскопии - может фельдшер). Не менять положения головы.

Борьба с кровотечением

Наружное: жгут, давящая повязка, тампонада, если глубокий раневой канал.

Внутреннее: информировать стационар, в операционную минуя приемный покой.

Инфузионная терапия проводится во время транспортировки: при АД менее 80 в/в струйно (в две вены); при АД более 80 в/в капельно и не повышать АД более 110.

Можно использовать противошоковые костюмы.

С какой скоростью и сколько переливать?

Ориентируемсяна:

Ø признаки внутреннего кровотечения; уровень АД;

Ø если скелетная травма: перелом бедра - 1л.

Переливать на догоспитальном этапе 100% потерянной крови.

Пути достижения необходимого объема инфузионной терапии

1. Начало инфузионной терапии до проведения большинства других противошоковых мероприятий (до начала шинирования).

2. Обеспечение адекватности венозного доступа (катетеризация периферических вен G 16-17-18).

3. Катетеризация центральной вены (врач). Наружная яремная вена - периферическая (может фельдшер). При катетеризации 2 и более вен можно переливать до Зл.

4. Инфузионная терапия может проводиться под давлением - кладут мягкие пластиковые пакеты под больного.

Скорость инфузии:

 

I степень - 50-100мл в минуту;

II степень - 100-200мл в минуту;

III степень - 200-300мл в минуту;

Качественный состав

	Кровопотеря до 2л	Кровопотеря > 2л
Кристаллоидные р-ры	2	1
Коллоидные р-ры	1	1

 

Инфузионные среды

Ø Кристаллоидные растворы: физраствор, лактасол.

Ø Раствор глюкозы не вливать, не целесообразно - не удерживается в сосудистом русле, а при ЧМТ - отек головного мозга.

Ø Коллоидные растворы:

Ø В мире от декстранов отказались (от введения не умрет, но большие осложнения - нарушает свертываемость крови).

Ø Реополиглюкин не применять при травме - усиливает кровотечение.

Ø Гидрооксиэтилкрахмалы - более безопасны, но по эффективности похожи на декстраны.

Ø Желатины - препараты стационара, хотя они хороши.

Ø Можно переливать гипертонический раствор - 7,5% натрия хлорид.

Ø Комбинированный раствор: гипертонический 7,2% натрия хлорид + 6% ГЭК 200/0,5л.

Ø Гиперхасс - максимальная доза 4мг/кг - при деюэмпенсированном шоке.

 

Последовательность переливания инфузионных препаратов

Последовательность переливания инфузионных препаратов зависит от фазы и степени тяжести шока.

Начинать с кристаллоидных растворов.

Компенсированный шок - физраствор и поддерживать коллоидным раствором - 2:1.

Шок декомпенсированный обратимый - т.к. жидкость уходит в интерстициальное пространство - начинать с коллоидных растворов (полиглюкин, 10% ГЭК), а потом кристаллоидные растворы (0,9% натрия хлорид).

Шок декомпенсированный необратимый - гиперхасс, коллоиды + кристаллоиды.

Применение вазопрессоров противопоказано до массивной инфузионной терапии. В капельницу не вводят допамин - развивается необратимый шок. Сосудистое русло пустое + допамин - остановка сердца.

Критическая артериальная гипотензия - при проведении инфузионной терапии АД не поднимается, тогда вводим вазопрессоры (как терапия отчаяния). Это улучшает статистику скорой помощи.

Напряженный пневмоторакс

 

На фоне шока - надутые шейные вены + дыхательное нарушение.

Плевральная пункция (фельдшер обязан сделать). Любой иглой, чем толще, тем лучше во II межреберье по средней ключичной линии - перевести в открытый пневмоторакс. Палец от перчатки не обязателен.

Проведение оксигенной терапии

Обязательно с содержанием 30-50% кислорода. Если признаки дыхательной недостаточности - ИВЛ или вспомогательная вентиляция - респираторная поддержка.

Обезболивание

Опиаты:

Наиболее оптимален фентанил - короткого действия, продолжительность действия 15-20 минут.

Морфин вызывает брадикардию.

Если сочетанная травма введение фентанила не целесообразно.

Опиоиды:

Трамал - однократная доза 50-100мг, может быть рвота, но при переломе трубчатых костей хорошо не обезболит.

Ненаркотические анальгетики:

Анальгин, кеторол, ибупрофен.

Кеторол - нецелесообразен при переломе трубчатых костей (слабый), увеличивает кровоточивость.

Это аспириноподобные препараты не применять при закрытых травмах живота.

Кетамин (калипсол) - хороший препарат, безопасный, не вызывает депрессии дыхания и поднимает АД. Обезболивающий эффект 0,5-1мг/кг; для наркоза - 2мг/кг. При в/в введении начинает действовать через 15-30сек, максимальное действие через 1,5-2 минуты, продолжительность действия до 15- 20 минут.

 

Транспортная иммобилизация

 

- уменьшает боль;

- профилактика жировой эмболии;

Наложение повязок

- предупреждение септических осложнений;

Не сделать - не умрет, но на уровне стационара - осложнения (увеличивает смертность).

Госпитализация

Травматический шок - в реанимационное отделение, минуя приемный покой. Если продолжающееся кровотечение - в операционную. Если комбинированная травма (ожог) - в реанимационное отделение, а не в ожоговый центр.

 

Приложение № 1

Примерный перечень повреждений, при которых необходимо выставить диагноз «шок» по тяжести травмы независимо от показателей гемодинамики

 

Шок I степени диагностируют при:

Ø закрытом или открытом переломе костей обеих голеней;

Ø закрытом или открытом переломе плеча;

Ø закрытом переломе бедра;

Ø отрыве кисти или части стопы;

Ø обширной ране мягких тканей (10x20 см);

Ø острой кровопотере (1-1,5 л).

Шок II степени диагностируют при:

Ø сочетании двух признаков, соответствующих шоку I степени;

Ø множественном переломе костей таза;

Ø открытом переломе бедра;

Ø проникающем ранении груди, сопровождающемся развитием пневмогемоторакса либо нарушениями гемодинамики;

Ø проникающем ранении живота, сопровождающемся гемойеритонеумом более 500 мл либо нарушениями гемодинамики;

Ø отрыве голени или предплечья;

Ø острой кровопотере (1,5—2 л).

Шок III степени диагностируют при:

Ø сочетании двух признаков, соответствующих шоку II степени;

Ø сочетании трех признаков, соответствующих шоку I степени;

Ø отрыве бедра;

Ø острой кровопотере более 2 л.

Ø при систолическом АД ниже 80 мм рт. ет.