В. Кровотечение продолжается

1. Если источник обнаружен, пытаются остановить кровотечение эндоскопическими методами. Эндоскопическая диатермокоагуляция (монополярная или биполярная) эффективна у 75% больных с гастритом, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, синдромом Меллори—Вейсса, артериовенозными свищами, опухолями. Коагуляция может оказаться неэффективной, если диаметр поврежденного сосуда превышает 2 мм. Альтернативный метод — эндоскопическая склеротерапия. Существуют различные склерозирующие средства, их эффективность приблизительно одинакова. Кроме того, место кровотечения можно обколоть раствором адреналина (1:10 000), 98% этанолом, гипотоническим раствором NaCl.

2. При варикозном расширении вен пищевода склеротерапию проводят с помощью фиброэндоскопа или жесткого эндоскопа. Для временной остановки кровотечения применяют баллонную тампонаду (зонд Сенгстейкена—Блейкмора — см. гл. 12, п. X) и в/в инфузию вазопрессина. Вазопрессин снижает давление и кровоток в воротной системе печени за счет сужения артериол, питающих органы брюшной полости. Инфузию вазопрессина следует рассматривать как временную меру, потому что у большинства больных после ее окончания кровотечение возобновляется. Применение вазопрессина не снижает летальность при профузных кровотечениях и, кроме того, нередко сопровождается тяжелыми осложнениями: брадикардией (стимуляция блуждающего нерва?); подъемом АД с одновременным снижением пульсового давления; нарушениями ритма сердца; остановкой кровообращения; стенокардией; инфарктом миокарда; ишемией мозга, кишечника, конечностей; водной интоксикацией. Эти осложнения (одно или несколько) возникают приблизительно у одной трети больных. Поскольку T_1/2 вазопрессина достаточно длителен (15—30 мин), в/в инфузия препарата оказывает такой же эффект, как и внутриартериальная инфузия. В последнее время при кровотечениях из варикозных вен пищевода пытаются применять в/в инфузию соматостатина, однако его эффективность пока не доказана.

а. Приготовление раствора вазопрессина. Разводят 20 ед вазопрессина в 100 мл 5% глюкозы. Скорость инфузии должна составлять 1 мл/мин (0,2 ед вазопрессина в минуту).

б. Начинают введение вазопрессина со скоростью 0,2 ед/мин; используют инфузионный насос. Желательно постоянно регистрировать ЭКГ и следить за показателями гемодинамики (сердечный выброс, ДЗЛА, pO₂ в смешанной венозной крови). При появлении побочных эффектов инфузию прекращают и назначают симптоматическое лечение (например, атропин при брадикардии, нитроглицерин при стенокардии).

Если с помощью вазопрессина в течение нескольких часов кровотечение остановить не удалось, дальнейшая инфузия бессмысленна и даже вредна.

в. Скорость инфузии вазопрессина не должна превышать 0,4 ед/мин.

Г. Если кровотечение настолько интенсивно, что его не удается остановить ни одним из консервативных способов, требуется хирургическое вмешательство (независимо от локализации источника кровотечения).

IV. Хирургическое лечение

А. Показания к хирургическому вмешательству обычно определяют индивидуально. Нет и строгих правил относительно сроков операции. Самая трудная задача — принять решение о прекращении консервативного лечения (промывания желудка ледяным 0,9% NaCl, инфузии вазопрессина и т. д.).

1. В хирургическом вмешательстве обычно нуждаются следующие категории больных:

а. Пожилые больные с непрекращающимся или повторным кровотечением, поскольку они плохо переносят кровопотерю и переливание крови. Как правило, консервативное лечение не проводят дольше 24 ч.

б. Больные старше 50 лет с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, поступившие в клинику с профузным кровотечением.

в. Больные с профузным кровотечением из язвы желудка (операция необходима часто, но не всегда).

2. Экстренная операция необходима в следующих случаях:

а. Прободная язва в сочетании с кровотечением.

б. АД и ЧСС не нормализовались и не стабилизировались после быстрого переливания 2500 мл крови.

в. АД и ЧСС стабилизировались, но для поддержания их на нормальном уровне придется перелить свыше 1500 мл крови менее чем за 24 ч.

г. Кровотечение продолжается более 24 ч; источник кровотечения может быть ликвидирован хирургическим путем. Лишь немногие больные способны перенести кровотечение, продолжающееся в течение 24—48 ч.

д. Кровотечение остановилось, но после госпитализации возобновилось на фоне консервативного лечения.

е. Отсутствует достаточное количество совместимой крови.

ж. Неизбежно повторное кровотечение (например, при аортодуоденальном свище).