А.В. Архипова, И.Б. Башкова, Э.В. Баимкина, В.А. Кичигин, Т.Н. Кочемирова, Л.Г.Николаева, А.В. Орешников, Д.В. Прокопьева, К.С. Сергеева, О.П. Чепурная, И.В. Ярлыкова.

А.В. Архипова

И.Б. Башкова

Э.В. Баимкина

В.А. Кичигин

Т.Н. Кочемирова

Л.Г. Николаева

А.В. Орешников

Д.В. Прокопьева

К.С. Сергеева

О.П. Чепурная

И.В. Ярлыкова

Госпитальная

Терапия

В рецептах

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова»

А.В. Архипова, И.Б. Башкова, Э.В. Баимкина,

В.А. Кичигин,Т.Н. Кочемирова Л.Г.Николаева, А.В. Орешников, Д.В. Прокопьева, К.С. Сергеева, О.П. Чепурная, И.В. Ярлыкова

 

 

госпитальная

терапия

 

В рецептах

Чебоксары

2015

УДК 616-085.2(075.8)

ББК р41-52я73

   Г

Рецензенты:

д-р мед. наук, профессор Е.Г. Артемьева;

канд. мед. наук Т. Ю. Винокур

Авторы:

А.В. Архипова, И.Б. Башкова, Э.В. Баимкина,

В.А. Кичигин, Т.Н. Кочемирова, Л.Г. Николаева, А.В. Орешников,

Д.В. Прокопьева, К.С. Сергеева, О.П. Чепурная, И.В. Ярлыкова.

 

Ответственный редактор Л.Г. Николаева

 

   Госпитальная терапия (в рецептах): учеб. пособие /

Г    А.В. Архипова, И.Б. Башкова, В.А. Кичигин и др. Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2015 с.

ISBN

Приведены краткие алгоритмы лечения большинства нозологических форм и осложняющих их ассоциированных состояний, изучаемых по дисциплине «госпитальная терапия». Особое внимание уделено терапии наиболее распространенных заболеваний кардиологического и ревматологического профилей. Пособие издано в рецептурной форме с учётом пожеланий студентов и молодых врачей.

Для

 

 

ISBN                                                                                 УДК 616-085.2(075.8)

ББК р41-52я73

Ó Издательство Чувашского университета, 2015

Ó Архипова А.В., Башкова И.Б., Баимкина Э.В.,    Кичигин В.А., Кочемирова Т.Н., Николаева Л.Г.,  Орешников А.В., Прокопьева Д.В., Сергеева К.С., Чепурная О.П.,  Ярлыкова И.В., 2015

_______________________________________________________

Учебно-теоретическое издание

 

А.В. Архипова, И.Б. Башкова, Э.В. Баимкина, В.А. Кичигин, Т.Н. Кочемирова, Л.Г.Николаева, А.В. Орешников, Д.В. Прокопьева, К.С. Сергеева, О.П. Чепурная, И.В. Ярлыкова.

Госпитальная терапия (в рецептах)

 

Редактор А.Н. Антонова

Компьютерная верстка и правка Е.В. Ивановой

 

Согласно Закону № 436-ФЗ от 29 декабря 2010 года

данная продукция не подлежит маркировке

 

Подписано в печать __.__.2015. Формат 60´84/16.

Бумага газетная. Печать офсетная. Гарнитура Times.

Усл. печ. л. ___. Уч.-изд. л. ____. Тираж ___ экз. Заказ № ____.

 

Издательство Чувашского университета

Типография университета

428015 Чебоксары, Московский просп., 15

Список сокращений

w-3 ПНЖК – w-3 олиненасыщенные      жирные кислоты

D max – максимальная суточная доза

β-АБ (БАБ) – b-адреноблокаторы

ААП – антиаритмические препараты

АВ – атриовентрикулярная

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АЗТ – азатиоприн

а ИР – агонисты имидазолиновых рецепторов

АК – антикоагулянты

АКПД – антикоагулянты прямого действия

АлТА – аланинаминотрансфераза

АсТА – аспартатаминотрансфераза

амп. – ампула

АНЦА – антинейтрофильные цитоплазматические антитела

АРА – антагонисты рецепторов к ангиотензину

АСК – ацетилсалициловая кислота

АТ – артериита Такаясу

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

БМКК (АКК) – блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальциевых каналов)

БМКР – блокаторы минералокортикоидных рецепторов

БПГН – быстропрогрессирующий гломерулонефрит

БПВП – базисные противовоспалительные препараты

БРА (АРА) – блокаторы (или антагонисты) рецепторов ангиотензина

в/в – внутривенно

ВВИГ – внутривенный иммуноглобулин

ВГА – вторичный гиперальдостеронизм

ВЛТ – внелегочный туберкулез

в/м – внутримышечно

в/суст. – внутрисуставно

ВСС – внезапная сердечная смерть

г – грамм

г/кг – грамм на килограмм

г/л – грамм на литр

г/сут – грамм в сутки

ГВ – геморрагический васкулит

ГИБП – генно-инженерные биологические препараты

ГКА – гигантоклеточный артериит

ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия

ГКС – глюкокортикостероиды

ГКСФ – гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ГСК – гомологичные стволовые клетки

Д – Диуретики

Д _подд. – поддерживающая доза

ДКМП – дилатационная кардиомиопатия

ДЛА – давление в легочной артерии

е/дн – ежедневно

ЖДА – железодефицитная анемия

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ЖНР – желудочковые нарушения ритма

иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИГЧН – иммуноглобулин человека нормального

ИМ – инфаркт миокарда

ИР – ингибиторы ренина

ИТП – идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

кап/мин – капель в минуту

капс./сут – капсул в сутки

кг – килограмм

КК – клиренс креатинина

КОС – кислотно-основное состояние

КФ – клубочковая фильтрация

ЛГ – легочная гипертензия

ЛЖ – левый желудочек

ЛС – лекарственное средство

ЛСС – легочное сосудистое сопротивление

МА – мерцательная аритмия (она же фибрилляция предсердий)

мг – миллиграмм

мг/кг – миллиграмм на килограмм

мг/сут. – миллиграмм в сутки

мес. – месяц

мкг/кг/мин – микрограмм на килограмм в минуту

мл – миллилитр

мл/мин – миллилитр в минуту

ММ – микофенолат мофетил

мм рт. ст. – миллиметр ртутного столба

ммоль/л – миллимоль на литр

МНО – международное нормализованное отношение

МТ – метотрексат

нед. – неделя

Нв – гемоглобин

НЖЭС – наджелудочковая экстрасистолия

НМГ – низкомолекулярный гепарин

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

НР – нежелательные реакции

НС – нефротический синдром

ОА – остеоартроз

ОИМ – острый инфаркт миокарда

ОПН – острая почечная недостаточность

ОЦК – объем циркулирующей крови

п/еды – после еды

п/к – подкожно

ПАК – прямые антикоагулянты

ПВ – протромбиновое время

ПВД – периферические вазодилятаторы

ПЖТ – пароксизм желудочковой тахикардии

ПП – правое предсердие

р./сут – раз в сутки

р./нед. – раз в неделю

р-р – раствор

РА – ревматоидный артрит

Са – кальций

САС – симпатоадреналовая система

СГ – сердечные гликозиды

СД – сахарный диабет

СИ – систолический индекс

СКВ – системная красная волчанка

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СН – сердечная недостаточность

сут. – сутки

таб. – таблетка

таб./сут – таблеток в сутки

ТИН – тубулоинтерстициальный нефрит

ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка

ФД – фармакодинамика

ФЖ – фибрилляция желудочков

физ. р-р. – физиологический раствор хлорида натрия (0,9%)

ФК – функциональный класс

ФНО – фактор некроза опухоли

ФП – фибрилляция предсердий

ХГН – хронический гломерулонефрит

ХНК – хроническая недостаточность кровообращения

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЦВД – центральное венозное давление

ЦНС – центральная нервная система

ЦОГ – циклооксигеназа

ЦОГ-1, -2 – циклооксигеназа первого и второго типов

ЦФ – цефалоспорины

ЧС – Чардж-Стросс

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиограмма

ПРЕДИСЛОВИЕ

 

Учебное пособие посвящено одной из главных задач в обучении студентов – правильному выбору медикаментозной терапии. Достижения в изучении этиологии, патогенеза, особенностей клиники, возможных неминуемых осложнений в течении заболеваний нацеливают студентов и практикующих врачей на постоянное совершенствование своих знаний в области фармакотерапии. Многообразие лекарственных средств, представляемых фармацевтическим рынком, диктует необходимость компетентного и углубленного знания основ фармакотерапии. Обдуманный выбор лекарственных препаратов, адекватный конкретной клинической ситуации, невозможен без знаний основ клинической фармакологии. С учетом ее основных постулатов, с позиции терапии максимально приближенной к эффективной и безопасной, а также опираясь на имеющуюся конкретную доказательную базу, авторы излагают общие подходы в терапии основных нозологических форм. Пособие призвано стимулировать студентов старших курсов и молодых врачей на совершенствовании своих знаний в искусстве врачевания.

Информация изложена в максимально сжатой форме, представлена с учётом основных характеристик клинической фармакологии рекомендуемых лекарственных средств. Рецепты сгруппированы по основным фармакологическим группам препаратов. Сигнатура составлена с учетом особенностей дозового режима в достижении адекватной и эффективной терапии в конкретной ситуации, приводятся требования к контролю безопасности. Авторы надеются, что изложенная информация поможет будущим врачам быстро принимать правильные решения и способствовать дальнейшему снижению заболеваемости и смертности.

Глава 1

Ревматология

Симптоматические препараты

Лечение остеоартроза (ОА)

Симптоматические препараты

Быстрого действия

 

Rp. Tab. Acetaminopheni 0,5 № 10

D.S. Внутрь по 1 таб. 4 р./сут п/еды, запивая достаточным количеством воды. Курс лечения – не более 5-7 дней.

 

В случае неэффективности ацетаминофена (парацетамол), а также при наличии признаков воспаления в суставах назначают НПВП (на выбор с учетом гастро-, кардио-, гепато- и нефротоксических факторов риска):

Rp. Tab. Aceclofenaci 0,1 № 20

D.S. Внутрь по 1 таб. 2 р./сут утром и вечером, таблетки проглатывать целиком, запивая достаточным количеством воды. Курс лечения – не более 10-14 дней.

 

Rp. Tab. Meloxicami 0,015 № 20

D.S. Внутрь по 1 таб. 1 р./сут, независимо от приема пищи. Курс лечения – не более 14-21 дня.

 

Rp. Tab. Etoricoxibi 0,06 № 14

D.S. Внутрь по 1 таб. 1 р./сут, независимо от приема пищи, запивая небольшим количеством воды. Курс лечения – не более 14 дней.

 

 

Лечение острого приступа

Лечение системной красной волчанки (СКВ)

Основные ЛС (базисные) - глюкокортикостероиды (ГКС), цитотоксические препараты, гидроксихлорохин.

Выбор схем терапии происходит в зависимости от варианта течения.

А. Острое течение (тяжелые клинические проявления с вовлечением ЦНС, гломерулонефрит, поражения легких, язвенно-некротический васкулит, тромбоцитопения, гемолитическая анемия в том числе с поражением почек, ЦНС, язвенно-некро-тический васкулит). Абсолютное показание к назначению высоких доз ГКС с цитотоксическими препаратами (комбинированная пульс-терапия) – высокая активность СКВ с поражением жизненно важных органов.

Пульс -терапия циклофосфамидом в сочетании с метилпреднизолоном:

Rp. Pulv. Cyclophosphamidi 0,2

D.S. В/в кап., медленно из расчета 0,5-1,0 г/м², предварительно растворив в 250 мл физиологического р-ра натрия хлорида, 1 р./мес. в течение 6 мес., а затем 1 раз каждые 3 месяца в течение 2 лет. Контроль безопасности и НР.

+

Rp. Sol. Methylprednisoloni 0,25

D.S. В/в медленно по 500-1000 мг в 1,2,3 день ежемесячно. С 4-го дня переход на прием препарата внутрь. Схема назначения аналогична циклофосфамиду.

Rp. Tab. Prednisoloni 0,005

D.S. Внутрь из расчета 1 мг/кг в утренние часы с 6-8 ч утра, после еды в течение 2-3 мес., со снижением дозы по 1/4 таб. каждые 2 недели. Средняя поддерживающая доза 10-15 мг/сут однократно, в утренние часы.

В схему комбинированной терапии пациентам с поражением кожи, нефритом, васкулитом и вовлечением ЦНС рекомендуется включать аминохинолиновые производные:

Rp. Tab. Hydroxychloroquini 0,2 № 60

D.S. Внутрь по 200-400 мг однократно вечером во время ужина или со стаканом молока длительно. Обязателен контроль безопасности (НР) и эффективности.

При неэффективности вышеперечисленной терапии назначаются ГИБП

Rp. Sol. Belimumabi 0,4

Sol. Natrii chloridi 0,9%-250,0

D.S. В/в медленно из расчета 10 мг/кг в 0,14,28 день, далее каждые 4 нед. длительно. Необходим контроль безопасности и эффективности терапии.

Лечение дерматомиозита

Rp. Tab. Prednisoloni 0,005

D.S. Внутрь из расчета 1 мг/кг в утренние часы с 6-8 ч утра, п/еды до достижения ремиссии с постепенным снижением в течение 12 нед. суточной дозы до 15 мг/сут (поддерживающая доза).

 

Показания к подключению иммуносупрессивной терапии:

1. Плохой ответ на терапию ГКС

2. Язвенно-некротический васкулит

3. Обострение заболевания при снижении дозы ГКС

4. Стероидорезистентность

5. Тяжелые побочные эффекты ГКС         

Rp. Sol. Methotreхаti 0,5% - 1,0

D.S. Начальная доза 10 мг (2 амп.) вводится в/в 1 р./нед. в вечернее время длительно под контролем НР. Для достижения стойкой ремиссии возможно увеличение дозы до 25-30 мг/нед.

или

Rp. Tabl. Azathioprini 0,05

D.S. Внутрь по 1 таб. 2 р./сут, каждые 12 ч длительно под контролем НР.

 

Общие принципы терапии

Цели терапии:

– достижение и поддержание ремиссии;

– снижение риска обострений;

– предотвращение поражения жизненно важных органов;

– снижение риска развития побочных эффектов лекарственной терапии;

– увеличение продолжительности жизни.

Этапы терапии:

- индукция ремиссии (3-6 мес.) ® поддержание ремиссии (2-5 лет);

- эскалационная терапия (при невозможности индукции ремиссии).

Медикаментозная терапия. Основные группы ЛС: ГКС и цитостатики (циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн). При ряде форм системных васкулитов используют экстракорпоральные методы очищения крови (плазмаферез), иммунокоррекция - введение иммуноглобулина человека нормального (ИГЧН).

ГКС являются основными базисными препаратами в лечении гигантоклеточного артериита (ГКА) и артериита Такаясу (АТ), а также некоторых форм некротизирующих васкулитов при отсутствии признаков прогрессирования, например болезни (синдрома) Чардж-Стросса (ЧС) и криоглобулинемического васкулита.

ЦФ является препаратом выбора при следующих состояниях:

- системные некротизирующие васкулиты (гранулематоз Вегенера, микроскопичес-кий полиангиит, узелковый полиартериит при отсутствии маркеров репликации вируса гепатита В);

- тяжелые формы геморрагического васкулита и синдрома ЧС с серьезным и быстропрогрессирующим поражением сосудов и почек, несмотря на хороший начальный клинический ответ на терапию ГКС.

Азатиоприн (АЗТ) используют для поддержания ремиссии при некротизирующих васкулитах (реже вызывает НР). Оптимальная доза составляет 1-3 мг/кг/сут, поддерживающая доза составляет 50 мг/сут.

Пульс-терапия метилпреднизолоном (МП)используется при неэффективности монотерапии ГК, в случаях с высокой активностью СВ, наличием поражения жизненно- важных органов и неблагоприятных прогностических признаков, в сочетании с инфузионной терапией циклофосфаном (ЦФ).

Комбинированная терапия циклофосфамидом и ГК показана при АНЦА-ассоциированных васкулитах, тяжелых формах ГВ, классическом УП, крио-глобулинемическом васкулите, рефрактерном течении артериита Такаясу и ГКА. Лечние ЦФ продолжается в течение 3- 12 месяцев.Более длительный прием ассоциируется с высокой частотой побочных реакций, в первую очередь инфекционных. Применение ЦФ в режиме пульс- терапии в сравнении с назначением внутрь позволяет снизить кумулятивную дозу при сохранении терапевтического эффекта и уменьшить частоту побочных реакций.

Таблица Модификация дозы в/в Циклофосфана в зависимости от возраста пациента и уровнякреатинина сыворотки крови.

Возраст	Креатинин <300 ммоль/л	Креатинин 300- 500 ммоль/л
< 60	15 мг/кг/пульс	12,5 мг/кг/пульс
60- 70	12,5 мг/кг/пульс	10 мг/кг/пульс
> 70	10 мг/кг/пульс	7,5 мг/кг/пульс

До начала и во время лечения ЦФ (через 7- 9 дней после каждого в/в введения, 1 раз в 7 дней в начале приема внутрь) мониторируют лабораторные показатели безопасности и эффективности лечения: мочевой осадок, уровень гемоглобина, число лейкоцитов, тромбоцитов, уровень креатинина, активность АЛТ, АСТ. При уменьшении числа лейкоцитов менее 2,5·10⁹/л, тромбоцитов менее 100·10⁹/л, повышении концентрации АЛТ/АСТ более чем в 3 раза от верхней границы нормы лечение прекращают до купирования токсических эффектов ЦФ. Появление признаков геморрагического цистита является абсолютным противопоказанием для продолжения лечения. Кардиотоксическое действие ЦФ наиболее выражено в первые дни лечения.

АЗТ в сочетании с ГК назначают в качестве индукционной терапии при ГВ, в случаях неэффективности или непереносимости  метотрексата (МТ), при артериите Такаясу и ГКА, в качестве поддерживающего лечения после проведения индукционного курса при АНЦА-ассоциированных васкулитах, классическом УП, криоглобулинемическом васкулите.

В период лечения АЗТ ежемесячно мониторируют лабораторные показатели: число лейкоцитов и тромбоцитов периферической крови, активность АЛТ, АСТ. При уменьшении числа лейкоцитов менее 2,5·10⁹/л, тромбоцитов менее 100·10⁹/л, повышении концентрации АЛТ/ АСТ более чем в 3 раза от верхней границы нормы лечение прекращают до купирования токсических эффектов.

Метотрексат (МТ) применяют в сочетании с ГКС при лечении гранулематоза Вегенера (ГВ) без быстропрогрессирующего нефрита и тяжелого поражения легких, как правило, при непереносимости ЦФ или для поддержания ремиссии заболевания, а также при лечении артериита Такаясу (АТ). Применение при АТ метотрексата (17,5 мг/нед.) в сочетании с низкими дозами ГКС позволяет достичь ремиссии у подавляющего большинства пациентов.

Ритуксимаб применяют при АНЦА-ассоциированных васкулитах, при этом клинически выраженный эффект на их применения развивается к концу 3-го месяца терапии.

Микофенолат мофетил (ММ) применяют для поддержания ремиссии у больных с ГВ, в случаях неэффективности или непереносимости метотрексата (МТ) при артериите Такаясу и ГКА, в качестве поддерживающего лечения после проведения индукционного курса при АНЦА-ассоциированных васкулитах, классическом УП, криоглобулинемическом васкулите.

Циклоспорин применяют для поддержания ремиссии при ГВ при неэффективности других схем терапии или при наличии противопоказаний к их использованию, а также для подавления активности и лечения увеита при болезни Бехчета. Ограничения применения препарата связаны с его потенциальной нефротоксичностью.

А. Лечение АНЦА-позитивных (некротизирующих) васкулитов зависит от тяжести состояния.

       Индукция ремиссии - комбинированная пульс-терапия ЦФ и ± ГКС или ритуксимабом.

Схема 1.

Rp. Pulv. Cyclophosphamidi 0,2

D.S. В/в кап, медленно из расчета 15 мг/кг (не более 1 г) (предварительно растворенного препарата) каждые 2 нед. (первые 3 инфузии), а затем с интервалом 3 нед. Максимальная доза для в/в введения не должна превышать 1500 мг, а суммарная доза в течение жизни не должна превышать 25 г. Контроль безопасности и НР.

+

      Rp. Pulv. Methylprednisoloni 0.25

D.S. В/в медленно 0,5-1 г/сут 3 дня, а далее приём препарата внутрь (в остальные дни месяца) в дозе 1 мг/кг/сут до достижения эффекта,с последующем снижением дозы по на 25% в месяц до достижения 20 мг/сут, затем снижение на 10% каждые 2 недели до 10 мг/сут. В дальнейшем возможно снижение дозы на 1,25 мг каждые 4 недели.

Rp. Tabl. Prednisoloni 0,005

D.S. Внутрь из расчета 1 мг/кг в утренние часы с 6-8 ч утра, после еды до достижения ремиссии с постепенным снижением в течение 12 нед. суточной дозы до 15 мг/сут (поддерживающая доза).

Поддерживающая терапия (не менее 24 мес.): азатиоприном или лефлуномидом в сочетании с ГКС. При их непереносимости или недостаточной эффективности возможно применение ММ или циклоспорина.

Rp. Tabl. Prednisoloni 0,005

D.S. Внутрь по 5-10 мг однократно в утренние часы с 6-8 ч утра.

+

Rp. Tabl. Azathioprini 0,05

D.S. Внутрь из расчета 2 мг/кг/сут с возможным снижением дозы до 1,5 мг/кг/ сутки через год.

или:

Rp. Tab. Leflunomidi 0,02 № 30

D.S. Внутрь по 20-30 мг (1-1,5 таб.) 1 р./сут. Таблетки следует глотать целиком, запивая достаточным количеством жидкости, независимо от приема пищи. Терапию препаратом следует проводить под контролем общеклинического (количество лейкоцитов и тромбоцитов) и биохимического (АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза, билирубин) анализов крови каждые 2 нед. в течение первых 6 мес. лечения, в последующем – 1 раз каждые 6-8 нед., функции почек (уровни креатинина и мочевины крови каждые 8 нед.), измерения и оценки артериального давления (каждые 8 нед.).

В нетяжелых случаях при отсутствии признаков поражения внутренних органов (прежде всего легких и почек) предпочтение отдают МТ, а при его непереносимости – ММ.       

      Rp. Sol. Methotrexati 0,5 % - 1,0

D.S. В/м в начальной дозе 10 мг (2 амп.) вводится 1р./нед в вечернее время длительно (не менее 12 мес.) под контролем НР. Для достижения стойкой ремиссии возможно увеличение дозы до 25-30 мг/сут.

Альтернативная терапия.

     Микофенолат мофетил (ММ) − селективный иммуносупрессант - ингибитор инозинмонофосфатдегидрогеназы

Rp. Tabl. Mycophenolatis  mofetili 0,5

D.S. Внутрь натощак по 1-2 г/сут (в зависимости от активности процесса) в 1-2 приёма (в зависимости от переносимости препарата) в течение не менее 6 мес. в сочетании со стандартной дозой преднизолона. Обязателен контроль НР (мониторинг содержания лейкоцитов, тромбоцитов периферической крови, активности АлТА, АсТА).

Нормальный иммуноглобулин человека в/в из расчета 0,4- 2 г/кг 1 р./сутки продолжительностью курса от 3-х до 5 суток. Возможно проведение повторных курсов 1 раз в месяц на протяжении 6 месяцев. Является вспомогательным средством.

Плазмаферез 7- 10 процедур в течение 14 суток с удалением 60 мл/кг плазмы и замещением равным объёмом 4,5 - 5% альбумина человека. Присоединяют при неэффективности индукционной терапии, в случаях активного тяжелого заболевания с повышением уровня креатинина более 500 ммоль/л или с геморрагическим альвеолитом.

При неэффективности приведенной выше терапии подключается ГИБТ. Препаратом выбора является ритуксимаб. Можно выделить 2 группы пациентов, которым ритуксимаб назначается в качестве препарата первой линии при индукции ремиссии - молодые пациенты, у которых возможно развитие бесплодия при лечении ЦФ и пациенты с высоким риском инфекционных осложнений.

Схема 1

Rp. Concentrati Rituximabi 0,5/50,0

D.t.d. № 4 in flac.

D.S. В/в медленно 1 р./сут в 1 и 15-й дни терапии. Перед введением препарата содержимое двух флаконов (1000 мг в 100 мл) разводят в стеклянном флаконе или инфузионном пакете с 0,9% р-ром натрия хлорида для инъекции или 5% р-ром декстрозы, после чего немедленно начинают внутривенную инфузию ритуксимаба с начальной скоростью введения препарата 50 мг/ч, при отсутствии инфузионных реакций увеличивают скорость введения на 50 мг/ч каждые полчаса до достижения максимальной скорости введения – 400 мг/ч.

Схема 2

Препарат вводится в\в по той же методике, но из расчета 0,375 мг/ м² 1 раз в неделю на протяжении 4 недель.

Препарат совнутрь четают с назначением ГКС в стандартной дозе, поддерживающей терапией азатиоприном или микофенолата мофетилом.

Б. Схемы терапии отдельных васкулитов (УП и АНЦА-негативных):

• узелкового полиартериита (УП) в зависимости от конкретной клинической ситуации (ЛС выбора):

– ограниченное поражение сосудов и отсутствие признаков прогрессирования заболевания

Преднизолон внутрь 1-2 мг/кг/сут (не более 80 мг) в 2-3 приема в течение 7-10 сут. Далее, при положительной динамике переход на прием указанной дозы 1 р./сут до достижения стойкого клинического эффекта, как правило, не менее 1 мес. с последующим постепенным снижением дозы.

– обострение УП на фоне снижения дозы ГКС

Циклофосфамид в/в - пульсовое введение из расчета 15 мг/кг (не более 1 г), далее:

Rp. Tab. Cyclophosphamidi 0,05

D.S. Внутрь, из расчета 1-2 мг/кг/сут в 1-2 приёма п/еды в течение 10-14 сут с постепенным снижением дозы. Скорость снижения дозы определяется клинической картиной и показателями анализа крови.

– быстропрогрессирующее тяжелое поражение сосудов

Циклофосфамид в/в пульсовые введения 15 мг/кг (не более 1 г) через 2 недели в течение 3 суток, далее каждые 3 недели.

+ Метилпреднизолон в/в 0,5- 1 г/сутки 3 дня подряд с последующим назначением преднизолона внутрь 1 мг/кг/сутки (не более 80 мг) однократно утром до достижения эффекта, как правило, не менее месяца. После достижения эффекта постепенно снижают дозу (по 1,25 мг) на 25% в месяц до 20 мг/сутки, затем на 10% каждые 2 недели до 10 мг/сутки. Далее возможно снижение дозы ПЗ на 1,25 мг каждые 4 недели.

или

     Циклофосфамид внутрь 4 мг/кг/сутки в 2- 3 приема, 3 суток, затем внутрь 2 мг/кг/сутки (не более 200 мг/сутки) в 2- 3 приема в течение 7 суток,  с последующим постепенным снижением дозы на 25- 50 мг/месяц в течение 2- 3 месяцев. При повышении сывороточного креатинина (> 300 ммоль/л) или в пожилом возрасте пациента дозу снижают на 25- 50%.

   + Преднизолон внутрь 1-2 мг/кг/сутки (не более 80 мг) однократно утром до достижения эффекта, как правило, не менее месяца, с последующим постепенным снижением дозы.

   – поддерживающая терапия

     Преднизолон внутрь в дозе 5-10 мг/сут в 1 прием длительно.

+

     Азатиоприн внутрь 2 мг/кг 1 р./сут с возможным снижением дозы до 1,5 мг/кг/сутки через год с длительностью поддерживающей терапии не менее 24 месяцев.

При обнаружении маркеров активной репликации ВГВ возможно использование противовирусных ЛС (интерферона – альфа, видарабина) в сочетании со средними дозами ГКС и повторными процедурами плазмафереза. Применение высоких доз цитостатиков нецелесообразно.

• артериита Такаясу

На ранних этапах заболевания лечение ограничивается назначением ГКС.

Преднизолон внутрь в дозе 1 мг/кг/сут в 2-3 приема, 1 мес. с постепенным снижением по общепринятой схеме.

Длительность терапии ГКС зависит от динамики клинических проявлений, как правило, лечение продолжают не менее 2-5 лет. Подерживающая терапия не должна превышать 10 мг/сут.

Если на фоне полной отмены преднизолона наступает обострение процесса, то назначается пульс-терапия метилпреднизолоном в сочетании с ЦФ.

Циклофосфамид в/в 500-700 мг/кг/ м² 1 р./мес. в течение  9-12 мес.

+

Метилпреднизолон  в/в 10 мг/кг/сут 1 р./мес., 9-12 мес.

Альтернативная схема

Метотрексат  внутрь в дозе 0,3 мг/кг/сут. в 2 приема через 12 ч 1 р./нед. Начальная доза при этом не превышает 15 мг/нед., а максимальная − 25 мг/нед.

+

Преднизолон внутрь в дозе 5-10 мг 1 р./сут.

Продолжительность данным вариантом терапии определяется клиническим эффектом.

• геморрагического васкулита

Приналичии инфекции показана антимикробная химиотерапия, поражения кожи и суставов хорошо контролируются назначением НПВС (рецептуру см. в разделе по лечению РА).

Патогентически всем пациентам при отсутствии противопоказаний необходимо назначить гепарин или низкомолекулярные гепарины (рецептура приведена в разделе по лечению коллагенозов).

Варианты терапии в зависимости от клинической ситуации

Поражение внутренних органов, особенно тяжелого течения (абдоминальный синдром, кровохарканье и др.) диктуют назначение ГКС.

Преднизолон внутрь в дозе 1 мг/кг/сут в 1-2 приема, длительность определяется клиническим случаем, но не менее двух недель. Затем дозу препарата уменьшают (см. алгоритм снижения дозы выше)

Глава 2

Кардиолгия

Медикаментозное лечение.

I. Основные препараты для медикаментозного лечения ХСН со сниженной систолической функцией сердца (ФВ ЛЖ < 40%).

Все лекарственные препараты для лечения ХСН и сниженной ФВ ЛЖ можно разделить на две основные категории соответственно степени доказательности:

Ингибиторы АПФ

Показаны всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации. Они улучшают клиническую симптоматику, качество жизни, замедляют прогрессирование заболевания, снижают заболеваемость, улучшают прогноз и предотвращают наступление декомпенсации. Эти препараты эффективны при начальных стадиях ХНК, включая бессимптомную дисфункцию левого желудочка.

Только 5 иАПФ с позиции доказательной базы могут быть рекомендованы в первую очередь для профилактики и лечения ХНК: каптоприл, эналаприл (уровень рекомендаций 1, степень доказанности А), лизиноприл, периндоприл и фозиноприл (уровень рекомендаций 1, степень доказанности В).

 

Rp. Tab. Сaptoprili 0,00625 № 30

D.S. Внутрь, начальная доза 6,25 мг (при гипотонии – 3,125 мг) 3 р./сут за 1 ч до еды каждые 8 ч. При необходимости суточную дозу увеличивают до 75 мг в 2-3 приема. D max – 150 мг/сут в 2-3 приёма. Начальная разовая доза подбирается в зависимости от состояния гемодинамики, состояния функции печени и почек, пожилым доза снижается вдвое. Обязателен контроль нежелательных реакций (НР): риск развития нейтропении, агранулоцитоза, анемии, гиперкалиемии (особенно в сочетании со спиронолактоном), протеинурия, нарушение функции почек, сухой кашель, расстройства ЖКТ, головокружение, парастезии, слабость, фотосенсибилизация, аллергические реакции.

Rp. Tab. Еnalaprili 0,0025 № 28

D.S. Внутрь, независимо от приёма пищи по 2,5 мг 2 р./сут каждые 12 ч (при гипотонии – 1,25 мг) с постепенным повышением на 2,5-5 мг каждые 3-4 дня до среднесуточной по 10 мг 2 р./сут. D max – 40 мг/сут в 2 приёма. При низком систолическом АД (менее 110 мм рт. ст.) увеличение доз проводится каждые 2-4 нед. до средней поддерживающей – 5-20 мг/сут.

 

Rp. Tab. Perindoprili 0,002 № 28

D.S. Внутрь, 1 р./сут до еды в одно и то же время (лучше утром) в начальной дозе 2 мг (при гипотонии 1 мг (1/2 таб.). При необходимости дозу увеличивают каждые 1-2 нед. до среднесуточной – 4 мг в 1 приём. D max – 8 мг в 1 приём. Выведение препарата замедляется у лиц пожилого возраста, у больных с ХПН. При снижении клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин требуется коррекция доз, т.е. снижение в зависимости от уровня креатинина. Печеночная недостаточность не требует коррекции доз (препарат мало метаболизируется).

Rp. Tab. Fosinoprili 0,01 № 50

D.S. Внутрь, с начальной дозы 5 мг 1-2 р./сут независимо от приема пищи. При гипотонии – 2,5 мг 1-2 р./сут. Титрация доз до среднесуточных 10-20 мг – в 1-2 приема. D max – 40 мг/сут в 1-2 приёма. У пожилых, а также пациентов со значительно нарушенной функцией печени и почек (КФ менее 10 мл/мин) существенно замедляется клиренс препарата, что требует снижения доз на половину от рекомендуемых.

Rp. Tab. Lisinoprili 0,0025 № 28

D.S. Внутрь, по 2,5 мг 1р./сут с постепенным повышением на 2,5-5 мг каждые 3-5 дней независимо от приема пищи в одни и те же утренние часы. Средняя терапевтическая доза составляет 10 мг, возможно увеличение дозы до 20 мг под контролем АД. При гипотонии (АД сист. менее 110 мм рт. ст.) дозы уменьшаются вдвое и титруются каждые 2-4 нед. Средние поддерживающие дозы – 5-10 мг/сут.

 

Rp. Tab. Ramiprili 0,0025 № 28

D.S. Внутрь, с начальной дозы 2,5 мг 2 р./сут. независимо от приёма пищи (при гипотонии, при нарушении функции печени и почек, в пожилом возрасте с 1,25 мг 2 р./сут) каждые 12 ч. Возможно увеличение доз каждые 1-2 недели до среднесуточной – 10 мг в 2 приёма. У пациентов с печеночной недостаточностью, с ХПН увеличение доз начинают с 1/4 от рекомендуемых и повышают каждые 3-4 недели до D max – 5 мг/сут.

 

Rp. Caps. Trandolaprili 0,002 № 28 (Gopten)

D.S. Внутрь, с начальной дозы 1 мг (1|2 таб.) 1-2 р./сут независимо от приема пищи в одни и те же часы. Увеличение доз проводят не ранее, чем ч/з 2-4 недели. При нарушении функции печени начинают с 0,5 мг утром.

Rp. Tab. Zofenoprili 0,0075 № 28

D.S. Внутрь, с начальной дозы 7,5 мг 1 р./сут, при хорошей переносимости 2 р./сут независимо от приёма пищи. При гипотонии по 3,75 мг 1-2 р./сут. Возможно увеличение дозы на 3,75-7,5 мг каждые 2-3 нед. до среднесуточной – 15 мг в 1-2 приёма. D max – 30 мг/сут в 1-2 приёма. Пожилым пациентам, при умеренном и тяжелом нарушении функции почек дозы снижаются на 50%, диализным больным – на 75%, при легком и умеренном нарушении функции печени доза снижается на 50%, при тяжелой печеночной недостаточности препарат противопоказан.

Rp. Tab. Spiraprili 0,006 № 28

D.S. Внутрь, с начальной дозы 3 мг (1/2 таб.) 1 р./сут, независимо от приема пищи (при гипотонии 1,5 мг 1 р./сут) утром. Титрация доз производится до 6 мг 1 р./сут. Больным с заболеваниями почек (при клиренсе креатинина 30-60 мл/мин), с заболеваниями печени, пожилым пациентам коррекции дозы не требуется.

 

Rp. Tab. Quinaprili 0,005 № 28

D.S. Внутрь, с начальной дозы 5 мг 1 р./сут, независимо от приёма пищи, (при гипотонии с 2,5 мг 1 р./сут) утром. При необходимости возможно постепенное повышение доз каждые 3-4 нед. до среднесуточной – 10-20 мг 1-2 р./сут, D max – 40 мг/сут в       1-2 приема. Больным с заболеваниями почек (при клиренсе креатинина – 30-60 мл/мин, пожилым пациентам необходимо уменьшение дозы вдвое).

2. Антагонисты рецепторов к агиотензину II (АРА- сартаны, показаны как при непереносимости иАПФ, так и самостоятельно).

 

Rp. Tab. Candesartani 0,004 № 50

D.S. Внутрь, с начальной дозы 4 мг 1 р./сут независимо от приема пищи, при гипотонии – 2 мг/сут. Титрация доз каждые 2-4 нед., рекомендуемая средняя суточная доза 16 мг. D max – 32 мг/сут. У пациентов с нарушенной функцией почек проводится более медленная титрация доз, D max 8 мг/сут.

Rp. Tab. Losartani 0,05 № 50

D.S. Внутрь, с начальной дозы 50 мг 1 р./сут независимо от приёма пищи. При гипотонии с 25 мг 1 р./сут. Повышение доз каждые 3-5 дней до среднесуточной – 100 мг, D max – 150 мг/сут.

Применение лозартана в дозе 150 мг/сут достоверно снижает риск смерти и госпитализаций больных с ХСН в сравнении с дозой 50 мг/сут. В дозе 100 мг/сут можно предупреждать развитие ХСН, в том числе у больных с СД и нефропатией.

Rp. Tab Valsartani 0,04 № 50

D.S. Внутрь, с начальной дозы 40 мг 2 р./сут независимо от приема пищи. При гипотонии – 20 мг 2 р./сут. Титрация доз каждые 3-5 дней до рекомендуемой среднесуточной – 80 мг в 2 приёма каждые 12 часов. D max – 320 мг/сут в 2 приёма.

 

В первую очередь кандесартан, а также вальсартан и лозартан не уступают иАПФ, поэтому их можно применять для лечения ХСН наравне с ними.

Общие противопоказания для ИАПФ и сартанов: двусторонний стеноз почечных артерий, односторонний стеноз единственной почки, тяжелые нарушения функции почек, гиперкалиемия, состояния после трансплантации почек, внутрисердечные стенозы, наследственный отек Квинке, беременность, период лактации. При нарушении функции почек для указанных препаратов требуется коррекция дозы в зависимости от скорости клубочковой фильтрации (уровня креатинина).

3. Бета-адреноблокаторы (β-АБ, БАБ)

Блокируют активность симпатоадреналовой системы (СА