Терещенко С.Н., Трошина Е.В., Буланова Н.А., Караваева И.П.

Терещенко С.Н., Трошина Е.В., Буланова Н.А., Караваева И.П.

 

 

Лечение неотложных состояний

В кардиологии

Руководство должно рассматриваться,

Как ориентировочные основы действия врача

В неотложной ситуации. В каждом конкретном

Случае необходима коррекция в зависимости

От особенностей течения заболевания.

 

 

Руководство составлено на кафедре

Скорой медицинской помощи МГМСУ

ЛЕЧЕНИЕ АНГИНАЛЬНОГО СТАТУСА

Лечение ангинального статуса

При нормальных или повышенных

Цифрах артериального давления

И без левожелудочковой недостаточности

(Каждое последующее назначение предполагает

неэффективность предыдущего)

 

Обязательно снятие ЭКГ!

 

· Нитроглицерин 0,5 мг — под язык или аэрозоль изосорбида динитрата (ИЗОКЕТ^®) 1,25 мг - распыление в полости рта..

· Через 5 минут — повторно нитроглицерин 0,5 мг — под язык или аэрозоль изосорбида динитрата (ИЗОКЕТ^®) 1,25 мг — распыление в полости рта.

· 1.Через 10 минут — морфий 1% — 1 мл или промедол 2% — 1 мл внутривенно медленно в течение 3-5 минут и

 

2. Нитроглицерин 1% I 2-4 мл (ПЕРЛИНГАНИТ^® 0,1% 20 мл) или изосорбида динитрат (ИЗОКЕТ^®) 0,1 % / 20-40 мл в 200 мл физио-логического раствора вну­тривенно капельно, начальная скорость инфузии 15-20 мкг/мин (5-7 капель в минуту), максимальная скорость введения препарата 250 мкг/мин. Критерий адекватнос­ти скорости инфузии: снижение систолического АД на 10-15 мм рт.ст. и/или купирование ангинального статуса.

· Через 20 минут— фентанил 0,005 % — 2 мл с дроперидолом 0,25 % — 1-4 мл в 20 мл физиологическо­го раствора внутривенно струйно. Разовая доза дро-перидола зависит от уровня систолического АД:

—до 100 мм рт. ст. — 1 мл

—до 120 мм рт. ст. —- 2 мл

—до 160 мм рт. ст. — 3 мл

—выше 160 мм рт. ст. — 4 мл

· Через 45 минут— повторно фентанил с дроперидо-лом.

·   При упорных болях в сочетании с тахикардией и по­вышенном АД: обзидан 2-5 мг внутривенно капельно.

 

При нестабильной стенокардии или

Остром инфаркте миокарда гепарин

Тыс Е Д внутривенно или КЛЕ КС А Н

Из расчета 1 мг на 1 кг массы тела пациента

Лечение ангинального статуса

На фоне артериальной гипотонии

(систолическое АД меньше 90 мм рт. ст.)

(Каждое последующее назначение предполагает

неэффективность предыдущего)

Обязательно снятие ЭКГ!

 

• Предпочтительно аэрозоль изосорбида динитрата (ИЗОКЕТ ^®) 1,25 мг              

распыление в полости рта.

• Через 5 минут — морфий 1% — 1 мл внутривенно струйно в 20 мл физиологического раствора.

• Изосорбида динитрат (ИЗОКЕТ^®) 0,1 % / 20 мл в 200 мл изиологического раствора, внутривенно ка-пельно медленно, средняя скорость введения 5-7 ка­пель в минуту. При отсутствии ИЗОКЕТ® раствора - нитроглицерин (ПЕРЛИНГАНИТ^®) 0,1 % / 20 мл в 200 мл физиологического раствора, внутривенно капельно медленно, средняя скорость введения 5-7 капель в минуту.

• При низком АД (систол. АД ниже 90 мм рт. ст.) — допамин 200 мг в 200 мл физиологического раство­ра (начальная скорость 3 мкг/мин/кг, при отсутствии эффекта скорость инфузии увеличивается на 3 мкг/мин/кг, максимальная скорость — 12 мкг/мин/кг) или норадреналин 0,2 % — 1 мл внутривенно капель­ но в 200 мл физиологического раствора со скоростью
2 мл/мин.

• Через 30 минут — повторное введение морфия 1 % — 1 мл внутривенно струйно в 20 мл физиологичес­кого раствора.

При нестабильной стенокардии или остром инфаркте миокарда

Гепарин 5 тыс ЕД внутривенно или КЛЕКСАН

Из расчета 1 мг на 1 кг массы тела пациента.

Лечение ангинального статуса, протекающего

С острой левожелудочковой недостаточностью

На фоне нормального или повышенного

Артериального давления

(Каждое последующее назначение предполагает неэффективность предыдущего)

           Обязательно снятие ЭКГ!    

• 1. Аэрозоль изосорбида динитрата (ИЗОКЕТ^®) 1,25 мг — распыление в полости рта или нитроглице­рин 0,5 мг под язык и

2. морфий 1 % — 1 мл или промедол 2 % — 1 мл вну­тривенно струйно в 20 мл физиологического раство­ра и кислород, увлажненный этиловым спиртом, со скоростью 8 л/мин и

3. изосорбида динитрат (ИЗОКЕТ®) 0,1% - 10 мл (10 мг) в 10 мл физиологического раствора вну­тривенно струйно медленно в течение 5 минут, затем нитроглицерин 1 % — 2-6 мл (ПЕРЛИНГАНИТ^® 0,1% I 20-60 мл) или изосорбида динитрат (ИЗО­КЕТ^®) 0,1 % / 40-80 мл в 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно (критерии адекватно­
сти скорости инфузии — снижение АД систоличес­кого на 10-15 мм рт.ст. и/или купирование приступа).

• Через 10 минут — фентанил 0,05 % — 1 мл с дроперидолом 0,25 % — 1- 4 мл в 20 мл физиологического раствора внутривенно струйно. Разовая доза дроперидола зависит от уровня систолического АД.

• Лазикс 60-80 мг внутривенно струйно.

• Через 30 минут — фентанил 0,005 % — 2 мл с дроперидолом 0,25 % в 20 мл физиологического раство­ра струйно.

• Через 45 минут — фентанил 0,005 % — 1мл и по­ вторное введение лазикса 120-180 мг внутривенно струйно.

 

Кровообращения

(Каждое последующее назначение предполагает

 неэффективность предыдущего)

Внутривенно струйно.

 

Путей проведения

(Каждое последующее назначение предполагает

неэффективность предыдущего)

Кровообращения

(Каждое последующее назначение предполагает

неэффективность предыдущего)

Тахиаритмии с ЧСО100 ударов

В минуту при нормальном АД

(Каждое последующее назначение предполагает

неэффективность предыдущего)

 

!!! При нестабильном состоянии - экстренная кардиоверсия

(при отсутствии противопоказаний).

 

!!! При наличии симптомов хронической

ЛЕЧЕНИЕ ОТЕКА ЛЕГКИХ

Врач распознал отек легких:

·  1. Морфий 1 % — 1 мл в20 мл физиологического рас­твора внутривенно

  струйно медленно в течение 3 минут.

2. Лазикс 40-80 мг внутривенно струйно.

3. При нормальном АД (систолическое АД > 100 мм рт.ст.) введение

0,1 % / 2-4 мл раствора изосорбида динитрата (ИЗОКЕТ^®) в 15 мл 

физиологического раствора внутривенно медленно, в течение 10 минут!

или нитроглицерин (ПЕРЛИНГАНИТ^®) 0,1 % / 20-40 мл в 200 мл

физиологического раствора внутривенно капельно, скорость инфузии

увеличивают до снижения АД на 10-15 мм рт.ст. или уменьшения

клинических проявлений левожелудочковой недостаточности или

нитропруссид натрия — инфузия начинается с 15 мкг/мин и скорость

постепенно наращивают (каждые 2-3 минут) до снижения АД

систолического на 10-15 мм рт. ст. от исходного. Не следует снижать до

величины меньше 90 мм рт. ст.!

при пониженном АД (АД сист. < 90 мм рт.ст.) параллельно с инфузией ИЗОКЕТ^® или нитроглицерина (ПЕРЛИНГАНИТ^®) вводят внутривенно капельно допамин в дозе 3 мкг/кг/мин в 200 мл физиологического раствора с постепенным увеличением дозы до 12 мкг/кг/мин

при наличии у больного хронической сердечной не­достаточности внутривенно струйно дигоксин 1 мл - 0,25 мг в 10 мл физиологического раствора в те­чение 3-5 минут.

· Через 15 минут — преднизолон 120-150 мг внутри­
венно струйно (при АД сист. < 90 мм рт. ст.).

· Через 30 минут — дроперидол 0,25 % 1 -4 мл внут­
ривенно струйно, в зависимости от цифр АД.

· Через 60 минут — повторно лазикс 80-160 мг внутри­
венно струйно; ИЗОКЕТ^® внутривенно струйно;

 дигоксин 1 мл — 0,25 мг в 10 мл физиологического раствора в течение 3-

  5 минут внутривенно струйно.

 

Терапия проводится при постоянной даче кислорода и ингаляции 96% этилового спирта.

 

!!! При отсутствии эффекта проводится

При гипертоническом кризе

(Каждое последующее назначение предполагает

неэффективность предыдущего )

Врач распознал отек легких:

·  1. Изосорбида динитрат (ИЗОКЕТ^®) 0,1% или нитроглицерин  

    (ПЕРЛИНГАНИТ^®) 0,1% 10-20 мл внутривенно струйно.

 2. Нитроглицерин (ПЕРЛИНГАНИТ^®) 0,1 % / 20-60 мл в 200 мл физиологического раствора внутривен­но капельно или изосорбида динитрат (ИЗО­ КЕТ^®) 0,1%, скорость инфузии увеличивают до нор-мализации АД или уменьшения клинических проявле­ний левожелудочковой недостаточности или нитропруссид натрия — инфузия начинается с 15 мкг/мин и скорость постепенно наращивают (каждые 2-3 минут) до норма-лизации АД. АД систолическое не следует снижать до величины меньше 90 мм рт.ст.

3. Морфий 1 % — 1 мл в 20 мл физиологического раствора внутривенно

струйно медленно в течение 3 минут.

4. Лазикс 80-120 мг внутривенно струйно.

5. Каптоприл 25-50 мг сублингвально.

·      Через 30 минут — дроперидол 0,25% — 4 мл внут­ривенно струйно.

 

Терапия проводится при постоянной даче кислорода и ингаляции 96 % этилового спирта.

!!! При отсутствии эффекта проводится инту­ бация

С митральным стенозом

(Каждое последующее назначение предполагает

неэффективность предыдущего)

Врач распознал отек легких:

• 1. Морфий 1 % — 1 мл в 20 мл физиологического раствора внутривенно струйно медленно в течение 3 минут.

2. Лазикс 80-120 мг внутривенно струйно.

3. Дигоксин 1 мл — 0,25 мг в 10 мл физиологическо­го раствора.

 

• Через 30 минут — дроперидол 0,25 % 2-6 мл внут­ривенно струйно.

• Через 60 минут — лазикс 80-120 мг внутривенно струйно.

• Через 2 часа — дроперидол 0,25 % — 2 мл + промедол 2 % — 1 мл внутривенно струйно.

Терапия проводится при постоянной даче кислорода и ингаляции 96% этилового спирта.

 

Лечение отека легких

У больных с поражением ЦНС

(инсульт, внутричерепное кровоизлияние)

(Каждое последующее назначение предполагает

неэффективность предыдущего)

Врач распознал отек легких:

• 1. Лазикс 80-120 мг внутривенно струйно.

2. Эуфиллин 2,4 % 10-20 мл на 10 мл физиологичес­кого раствора внутривенно струйно.

3. Строфантин 0,05 % 0,5 мл в 10 мл физиологического раствора внутривенно струйно (при наличии мерцательной аритмии и/или в анамнезе недостаточности кровообращения).

4. Реополиглюкин 400 мл внутривенно капельно.

5. Пентамин 5 % — 1 мл (при высоких цифрах АЛ) внутривенно капельно.

6. Фентанил 0,005 % 1 мл внутривенно струйно в фи­зиологическом растворе (противопоказан при нару­шении дыхания).

• Через 60 минут — маннитол 30,0-60,0 в 200-400 мл бидистиллированной воде или мочевина 60-90 г в 150-225 мл 10 % раствора глюкозы внутривенно капельно.

Терапия проводится при постоянной даче кислорода и ингаляции 96 % этилового спирта.

 

Лечение тромбоэмболии

Легочной артерии

(Каждое последующее назначение предполагает

неэффективность предыдущего)

Врач распознал ТЭЛА:

• 1. Морфий 1% — 1 мл в 20 мл физиологического раствора внутривенно струйно медленно в течение 3 ми­нут.

2.   Гепарин 10000 ЕД внутривенно струйно, далее внутривенно капельно не более 1000 ЕД/час.

3. Эуфиллин 2,4% 10-20 мл в 10 мл физиологическо­го раствора струйно.

• 1. Через 10 минут — изосорбида динитрат (ИЗОКЕТ^®) 0,1 % / 20-60 мл в 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно или нитроглицерин
(ПЕРЛИНГАНИТ^®) 0,1%, скорость инфузии увели­чивают до нормализации АД.

2. Реополиглюкин 400 мл внутривенно капельно.

• Оксигенотерапия.

 

!!! Экстренная консультация ангиохирурга

 

При гипотензии — допамин 3 мкг/кг/мин или норадре-налин 0,2% 1-2 мл внутривенно капельно. Боль купируют наркотиками, ненаркотическими анальгетиками, нейро­лептиками.

 

ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Нитропруссид натрия 0,25-10 мкг/ кг/мин в/в инфузия Немедленное 2-5 мин Тошнота, рвота, потливость, мышечные подергивания, тиоцианатная и цианатная интоксикация Большинство неотложных состояний с повышением АД; связь с повышенным внутричерепным давлением, азотермией Перлинганит 5-100 мкг/мин, в/в инфузия 2-5 мин 3-5 мин Головная боль, тошнота, метгемоглобинемия, толерантность при продолжительном применении Коронарогенная ишемия Эналаприлат 1,25-5 мг каждые 6 часов, в/в 15-30 мин 6 час Вариабельность ответа; существенное снижение АД при гиперренинемии Острая лево желудочковая недостаточность; избегать при остром инфаркте миокарда Гидралазин гидрохлорид 10-20 мгв/в, инфузия 10-50 мг в/м 10-20 мин 20-30 мин 3-8 час Тахикардия, головная боль, приливы, рвота, усиление стенокардии Эклампсия Диазоксид 50-300 mг в/в, болюс, можно повторно или 15-30 мг/мин в/в инфузия 2-4 мин 6-12 час Тошнота, приливы, тахикардия, стенокардия. снижение тонуса матки Отсутствие возможности интенсивного мониторирования Фентоламин 5-15 мг в/в 1 -2 мин 3-10 мин Тахикардия, приливы, головная боль Избыток катехоламинов Фуросемид 20-40 мг в/в или в/м 5 мин 2-3 час При частых назначениях снижение слуха. выраженная потеря Na, К   Пентамин 0,2-0,5 -0,75 мл в 20 мл р-ра; в/м 0,3-1,0 5% р-ра в/м 5-15 мин 3-4 час Ортостатический коллапс, парез кишечника, Атония мочевого пузыря Осторожно в пожилом возрасте, остром инфаркте миокарда, предродовом периоде, почечной недостаточности Клонидин 0,1-0,2 мг в/в медленно; в/м 0,1 мг 3-6 мин 2-8 час Коллапс, брадикардия, сухость во рту, сонливость Осторожно при сердечной недостаточности. депрессии

ПЕРОРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Клонидин 0,15-0,3 мг перорально сублингвально 30-60 мин 15-20 мин 8-12 часов Сухость во рту, седативный эффект С сторожностью у пациентов с A-V блокадой 2-3 степени, брадикардией. синдромом слабости синусового узла Нифедипин 5-20 мг перорально сублингвально 5-10 мин 15-20 мин 4-6 час Головная боль, тахикардия, приливы, головокружение, стенокадия Опасность чрезмерного непрогнозиру-емого снижения АД с усугублением ишемии миокарда и/или мозга Каптоприл 6,25-50 мг перорально 15-60 мин 4-6 часов Тяжелая гипотония при гиперрениновом состоянии Опасность неуправляемой гипотонии; чрезмерного снижения АД при гиповолемии

 

* - все препараты потенциально могут вызвать гипотонию

 

Терещенко С.Н., Трошина Е.В., Буланова Н.А., Караваева И.П.