Особенности клинического течения ущемленной грыжи

4.1. Абдоминальная боль при ущемлении грыжи живота возникает обычно при физической нагрузке. Нередко физическая нагрузка провоцирует само образование грыжи. Тогда ущемление грыжи является ее первым клиническим проявлением (бедренная, диафрагмальная, послеоперационная вентральная грыжа).

4.2. Характер, интенсивность и иррадиация болей различны в зависимости от вида ущемления, пострадавшего органа, возраста больного и др. При ущемлении кишечной петли боль вначале схваткообразная, интенсивность ее нарастает стремительно. Иногда, особенно у больных пожилого и старческого возраста, боли незначительные и сравнительно легко переносятся пациентами. В других случаях, особенно у молодых, боль достигает большой силы и может сопровождаться тахикардией, а также снижением артериального давления. При ущемлении петли кишки с ее брыжейкой боль может быть настолько выраженной, что у ряда больных развивается шок. Боль может быть постоянной, нарастающей или схваткообразной - при развивающейся острой непроходимости кишечника.

4.3. При ущемлении петель кишечника боль не всегда локализуется в области грыжевого выпячивания или в зоне грыжевых ворот (пристеночное ущемление кишки во внутреннем паховом кольце или в бедренной грыже, когда грыжевой мешок пальпаторно и визуально не определяется). Боль может ощущаться и в отдаленных участках от места ущемления, что обусловлено особенностями иннервации ущемленной кишки. Отдаленная иррадиация боли характерна для ущемления кишки с сегментом ее брыжейки. Иногда боль стихает в связи с омертвением кишки. Это связано с гибелью интрамуральных нервных окончаний.

4.4. Ущемление тонкой кишки сопровождается клиническими проявлениями кишечной непроходимости. Появляется вздутие живота, его ассиметрия, нарастает застойная рвота.

4.5. Ущемление петли толстой кишки протекает менее бурно, чем при ущемлении тонкой. Боль менее интенсивная, рвота обычно отсутствует, или бывает однократной, рефлекторного, но не застойного характера. Более характерен метеоризм и тенезмы (при ущемлении сигмовидной кишки, при скользящих паховых грыжах). Пристеночное ущемление толстой кишки не сопровождается кишечной непроходимостью. Однако не только пристеночное ущемление толстой кишки, но и ущемление дивертикула кишки, жирового подвеска или пряди большого сальника в первые часы от ущемления не вызывают острой задержки газов и стула.

4.6. Ущемление пряди большого сальника так же вначале не сопровождается бурной клинической картиной. Боль вначале тупая. Интенсивность ее нарастает спустя 2-3 ч с момента ущемления. Это связано с развитием воспалительных изменений в сальнике и в брюшине, с экссудативной реакцией сальника, а также в связи с повышением давления в грыжевом мешке.

4.7. При ущемлении скользящей паховой грыжи, когда стенкой грыжевого мешка является стенка мочевого пузыря наряду с болью, развивается дизурический синдром в виде частого болезненного мочеиспускания или острая задержка мочи.

4.8. Ущемление истинных и посттравматических диафрагмальных грыж клинически протекает крайне тяжело. Ущемление в таких грыжах сопровождается перераздражением огромного числа нервных окончаний и проявляет себя болевым шоком с нарушением сердечного ритма и дыхания. У таких больных в первую очередь подозревают острый инфаркт миокарда или спонтанный пневмоторакс. Правильно установить диагноз позволяют специальные методы исследования.

4.9. Если основной отличительной особенностью ущемления ранее свободно вправимой грыжи является невозможность вправления грыжевого выпячивания в брюшную полость, топри дифференциальной диагностике невправимой грыжи и ущемленной следует обращать внимание на следующие признаки.

При ущемленной грыже в отличие от невправимой, грыжевое выпячивание увеличивается в объёме, становится напряжённым и болезненным.

4.10. В случае ущемления практически никогда не удается пальпаторно определить грыжевые ворота. При перкуссии определяется притупление (если в грыжевом мешке содержатся жидкость, сальник) или тимпанит (раздутая петля кишки).

4.11. Симптом «кашлевого толчка» в случае ущемления наружной грыжи живота становится отрицательным. Данный симптом основан на том, что при ущемлении грыжи сообщение между грыжевым мешком и брюшной полостью нарушается. Симптом “кашлевого толчка” считается положительным при ощущении хирургом сотрясения в грыжевом мешке, передающегося при кашле из брюшной полости.

4.12. Вспомогательным клиническим тестом при дифференциальной диагностике ущемленных грыж является клиническая симптоматика прогрессирующей кишечной непроходимости (ассиметрия живота и видимая перистальтика увеличенной приводящей петли кишки, характерные патологические кишечные шумы при аускультации). Данный симптом не является достоверным, поскольку в грыжевом мешке может находиться прядь большого сальника, или другой орган (мочевой пузырь), ущемление которых не будет сопровождаться клиникой нарушения пассажа по пищеварительному каналу. Аналогичная клиническая картина будет и при пристеночном ущемлении петли кишки. Ущемление грыжи часто сопровождается рвотой, иногда повторной. Вначале рвота бывает рефлекторной, а позже обусловлена интоксикацией.

4.13. В случае обнаружения в типичном месте для бедренной или любой другой грыжи болезненного образования любых малых размеров (особенно если боль возникла внезапно или после физической нагрузки), хирург обязан расширить диагностическую программу с целью исключения или подтверждения пристеночного ущемления.

4.14. При поздней обращаемости больных с ущемленными грыжами передней брюшной стенки в результате некротических изменений в ущемленных тканях и в грыжевом мешке нередко развивается флегмона грыжевого мешка. Флегмона грыжевого мешка проявляет себя, прежде всего, местными наружными изменениями в виде гиперемии и отека кожи над грыжевым выпячиванием, отеком окружающих тканей с формированием симптома лимонной корочки, а иногда и гнойным их расплавлением. На этом фоне прогрессируют клинические проявления эндогенной интоксикации.

4.15. При поступлении больных в поздние сроки от начала заболевания с некрозом ущемленного органа появляются симптомы интоксикации и перитонита: ухудшение общего состояния, слабость, жажда, сухость во рту, частый пульс, рвота, повышение температуры тела, вздутие живота, симптомы раздражения брюшины и т.д. У пожилых людей все эти симптомы обычно выражены слабее, чем у молодых. Об этом необходимо помнить и правильно оценивать даже не резко выраженные, «стёртые» клинические признаки.

4.16. В клинической практике встречается ложное ущемление: симптомокомплекс, напоминающий истинное ущемление, вызванный каким-либо другим острым заболеванием брюшной полости. Наиболее часто диагностическая ошибка возникает при панкреонекрозе, кишечной непроходимости, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, остром аппендиците, остром холецистите и др. При ложном ущемлении вначале появляется боль в брюшной полости, повышение температуры, другие симптомы основного заболевания и лишь потом возникает боль в области грыжи.

4.17. Различают эластическое, каловое, ретроградное (грыжа Майдля) и пристеночное (грыжа Рихтера) ущемление.

При эластическом ущемлении происходит быстрое выхождение ущемленного органа через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления. Ущемление сопровождается резкой болезненностью, напряжением, плотностью грыжевого мешка и невозможностью вправления грыжевого содержимого в брюшную полость. При этом происходит нарушение кровоснабжения, иннервации и функции ущемившегося органа с развитием осложнений.

Каловое ущемление возникает в результате скопления большого количества твердых каловых масс в кишечной петле, расположенной в грыжевом мешке. При переполнении кишечной петли может возникнуть сдавление в области грыжевого мешка или шейки. Каловое ущемление чаще отмечается у людей, склонных к запорам, а также при длительно существующих грыжах.

При ретроградном ущемлении (грыжа Майдля) нарушаются кровоснабжение, иннервация и функция петли кишечника, находящейся не в грыжевом мешке, а в брюшной полости. При этом происходит сдавление брыжейки сегмента кишки, соединяющего две петли кишечника, находящиеся в грыжевом мешке.

Ущемление может быть пристеночным (грыжа Рихтера), когда сдавлению в ущемленном кольце подвергается не вся стенка кишки, а только небольшой участок, расположенный по свободному краю.