Ведение родов у больных сахарным диабетом.

Срок родоразрешения у беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально, с учетом тяжести течения сахарного диабета, степени компенсации заболевания, функционального состояния плода, наличия акушерских осложнений. При сахарном диабете возможно запоздалое созревание функциональной системы плода, поэтому оптимальным являются своевременные роды. Однако, нарастание различных осложнений к концу беременности (фето-плацентарная недостаточность, поздний гестоз и др.) диктует необходимость родоразрешения больных в 37-38 недель.

При планировании родоразрешения у плодов от больных сахарным диабетом матерей должны проводить оценку степени зрелости. Оптимальным методом родоразрешения для матерей, больных сахарным диабетом, и их плодов, считают роды через естественные родовые пути. Родоразрешение через естественные родовые пути проводят под постоянным контролем уровня гликемии (каждые 2 часа), тщательным обезболиванием, терапией фето-плацентарной недостаточности, адекватной инсулинотерапией.

 

Учитывая характерные для сахарного диабета особенности родового акта, необходимы: 
 Тщательная подготовка родовых путей.
 При подготовленных родовых путях родовозбуждение целесообразно начинать с амниотомии с последующим созданием гормонального фона. При эффективной родовой деятельности роды продолжать через естественные родовые пути с широким применением спазмолитических средств.

Для предупреждения вторичной слабости родовых сил при раскрытии шейки матки 7-8 см приступить к в/в введению окситоцина и продолжать его введение по показаниям до рождения ребенка.

                                                                                                                                                   7.


Проводить профилактику гипоксии плода, контроль гемодинамических показателей матери.

Проводить профилактику декомпенсации сахарного диабета в родах. Для этого через 1-2 часа определять у роженицы уровень гликемии.
Чтобы предотвратить слабость потуг и обеспечить активную родовую деятельность к моменту рождения массивного плечевого пояса плода необходимо продолжить активацию родовых сил окситоцином.

В случае выявления гипоксии плода или вторичной слабости родовых сил - оперативное родоразрешение - акушерские щипцы с предварительной эпизиотомией.

При неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовожбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода роды необходимо закончить операцией кесарево сечение.

До настоящего времени абсолютных показаний к плановому кесареву сечению при сахарном диабете не существует. Тем не менее, можно выделить следующие (кроме общепринятых в акушерстве):


Выраженные или прогрессирующие осложнения диабета и беременности.
Тазовое предлежание плода.
Наличие крупного плода.

Прогрессирующая гипоксия плода.


Основным принципом реанимации новорожденных от матерей с сахарным диабетом является выбор реанимационных мероприятий в зависимости от состояния новорожденного, степени его зрелости и метода родоразрешения. Особенность ведения новорожденных от больных сахарным диабетом матерей - введение 10% глюкозы в вену пуповины сразу после рождения. Дальнейшее введение глюкозы у этих новорожденных проводят из расчета суточной потребности в жидкости в зависимости от уровня гликемии, который проверяют через 2, 3, 6 часов после родов, затем по показаниям.

 

Нарастающая к концу беременности тяжесть позднего токсикоза и угроза антенатальной гибели плода нередко требуют досрочного родоразрешения беременных, страдающих сахарным диабетом. Однако при таком родоразрешении из-за функциональной незрелости новорожденных значительно возрастает частота респираторных расстройств, повышается показатель, перинатальной смертности. Поэтому очень важно не упустить момент, когда в связи с ухудшением состояния матери или плода необходимо провести досрочное родоразрешение. При этом надо быть уверенным, что плод достиг достаточной степени зрелости. Все это требует систематического наблюдения за состоянием плода (путем регистрации ЭКГ, ФКГ, определения гормонов фетоплацентарной системы и пр.).

                                                                                                                                                   8.

При неосложненном течении беременности и сахарном диабете, хорошем состоянии плода оптимальным вариантом родоразрешения являются своевременные роды, что способствует более быстрой адаптации ребенка к условиям внеутробного существования.

 

При недостаточно компенсированном диабете, осложнениях беременности, отягощенном акушерском анамнезе, отсутствии условий для систематического контроля за состоянием плода или при его гипоксии прибегают к досрочному родоразрешению на 37-й неделе беременности.

 

Родоразрешение больных сахарным диабетом раньше 36-й недели оправдано только при явной угрозе для матери и плода, а возбуждение родов при сроке менее 35 недель допустимо только по показаниям со стороны матери (тяжелая декомпенсация диабета, прогрессирование ангиопатий, тяжелые формы позднего токсикоза).

 

При нарастающей угрозе преждевременных родов или необходимости родоразрешения раньше 36 недели (а перед плановым кесаревым сечением и до 37 недели) для профилактики респираторных нарушений у новорожденных матери показаны глюкокортикоиды. При этом следует помнить, что их назначение может способствовать нарастанию явлений позднего токсикоза и сахарного диабета. Поэтому у беременной, получавшей эти препараты, необходим особенно строгий контроль за уровнем гликемии и динамикой АД.

При сахарном диабете методом выбора является родоразрешение через естественные родовые пути.

Однако в ряде случаев возникают показания к операции кесарева сечение:

 

     1  сосудистые осложнения сахарного диабета, прогрессирующие во время беременности;

     2  лабильный диабет со склонностью к кетоацидозу;

     3  прогрессирующая гипоксия плода при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути и сроке беременности не менее 36 недель;

     4  тяжелый токсикоз беременных;

     5  тазовое прилежание плода;

     6  наличие гигантского плода.

 

Следует помнить, что у больных сахарным диабетом незрелые дети, извлеченные посредством операции кесарева сечения, хуже адаптируются к условиям внешней среды, чем дети того же срока, но рожденные через естественные пути. Поэтому при выборе метода родоразрешения у этой категорий больных необходимо обязательно учитывать и срок беременности.

                                                                                                                                                   9.

 

Если операция кесарева сечения производится по показаниям со стороны плода или же при наличии гигантского плода, целесообразно производить истмико-корпоральное кесарево сечение, чтобы обеспечить бережное выведение ребенка.

 

При ведении родов через естественные родовые пути следует учитывать следующие особенности течения родового акта:

1  в связи с часто возникающей слабостью родовой деятельности продолжительность родов при сахарном диабете не должна превышать 8-10 часов. В противном случае надо своевременно решать вопрос о кесаревом сечении;

2  присущая детям, матери которых больны сахарным диабетом, высокая степень риска декомпенсации сахарного диабета возрастает в родах. Это в свою очередь требует самого тщательного постоянного наблюдения за состоянием плода и регулярного проведения мероприятий по профилактике внутриутробной гипоксии;

 

3  характерная для диабета неполноценность сосудистого фактора предрасполагает к нарастанию в родах симптомов тяжелого позднего токсикоза;

 

4  значительная эмоциональная нагрузка, действие болевых раздражителей, мышечная работа и утомление роженицы нередко обусловливают развитие в родах декомпенсации сахарного диабета, что в свою очередь значительно осложняет их течение.

         

В связи с описанными выше особенностями родового акта необходимо следующее:

1  заблаговременная тщательная многодневная подготовка родовых путей по одной из существующих схем. Отсутствие эффекта от медикаментозной родостимуляции является показанием к операции кесарева сечения;

2  при подготовленных родовых путях родовозбуждение начинают с амниотомии. Если через 1-1½ ч после отхождения вод не разовьется эффективная родовая деятельность, повторяют создание фона и приступают к медикаментозной, схеме родовозбуждения (окситоцин, простагландины внутривенно капельно) в сочетании с широким использованием спазмолитических препаратов;

3  предоставление роженице отдыха (ГОМК, виадрил и др.) для предупреждения вторичной слабости родовых сил при затянувшемся первом периоде родов (особенно у первородящих женщин) и при раскрытии шейки матки на 5-6 см;

4  тщательное наблюдение за состоянием матери и плода в родах, регулярная профилактика гипоксии плода, по показаниям предупреждение повышения АД;

                                                                                                                                                 10.

 

5  регулярное (через 3-4 часа) исследование гликемии для предупреждения тяжелой декомпенсации сахарного диабета и корригирование уровня сахара назначением дробных доз инсулина;

6  при неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовозбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода операция кесарева сечения.

 

Большого внимания со стороны акушера требует и ведение второго периода родов. Для профилактики слабости потуг и обеспечения активной родовой деятельности к моменту рождения массивного плечевого пояса плода необходимо при малейшем ослаблении родовой деятельности в конце периода раскрытия приступить к активации схваток окситоцином, продолжая ее по показаниям до рождения ребенка. При отсутствии асфиксии не следует форсировать рождение головки плода; выводить ее следует в конце паузы между потугами. Это даст возможность плечевому поясу опуститься ниже, и тогда поворот плечиков плода по времени совпадает с потугой, что облегчает их рождение.

                                                                                                                                           

Последовый и ранний послеродовой периоды при сахарном диабете ведут согласно общим правилам, но с учетом более высокого процента у этих детей травматизма и повышенной склонности к послеродовой инфекции. В связи с этим целесообразно более широкое и заблаговременное (при затянувшемся безводном периоде уже в родах) применение антибактериальной терапиии.