Зав.кафедрой: д.м.н., профессор Арамисова Р.М.

Зав.кафедрой: д.м.н., профессор Арамисова Р.М.

Преподаватель: Гурижева М.В.

СРС:

«ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ»

 

                                                               

                                                   Выполнила: студентка

Курса,5гр.,9п/гр,ЛД.

                                                                Ким И.В.

                                                               

КБР, г. Нальчик 2015г.

 

Оглавление:

 

1. Особенности диспансерного наблюдения и лечения беременных при наличии сахарного диабета. (3 - 13стр.)

 

2. Особенности диспансерного наблюдения и лечения беременных при наличии ревматической болезни сердца, клапанных пороков сердца. (13 - 30 стр.)

 

3. Влияние дефицита железа на организм беременной и плода. Лечение ЖДА у беременных. (30 - 33 стр.)

 

4. Показания и противопоказания к применению медикаментозные препаратов в зависимости от срока беременности (антибиотиков, сульфаниламидных, противовоспалительных, гипотензивный и других). (34 -48 стр.)

 

 

1. Особенности диспансерного наблюдения и лечения беременных при наличии сахарного диабета.

 

Проблема ведения беременности у женщин страдающих сахарным диабетом актуальна во всем мире. Течение беременности и родов при сахарном диабете крайне неблагоприятно сказывается на внутриутробном развитии плода, увеличивается частота пороков развития, высока перинатальная заболеваемость и смертность.

В клинической практике различают три основных вида сахарного диабета:

 сахарный диабет I типа – инсулинозависимый (ИЗСД);

сахарный диабет II типа – инсулинонезависимый (ИНСД);
 сахарный диабет III типа – гестационный диабет (ГД), который развивается после 28 нед. беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности.

Чаще всего встречается ИЗСД. Заболевание, как правило, обнаруживают у девочек еще в детстве, в период полового созревания. ИНСД встречают у женщин старшего возраста (после 30 лет), и он протекает менее тяжело. ГД диагностируют крайне редко. ИЗСД у беременных отличается значительной лабильностью и волнообразным течением заболевания. Характерной особенностью ИЗСД у беременных является нарастание симптомов сахарного диабета, раннее развитие ангиопатий (практически у половины беременных), склонность к кетоацидозу.


Первые недели беременности. Течение сахарного диабета у большинства беременных остается без изменений, или наблюдают улучшение толерантности к углеводам (эстрогены), что стимулирует выделение инсулина поджелудочной железой. В свою очередь, улучшено периферическое усвоение глюкозы. Это сопровождается снижением уровня гликемии, появлением у беременных гипогликемии, которое требует снижения дозы инсулина.


Вторая половина беременности. Благодаря повышенной деятельности контринсулярных гормонов (глюкагон, плацентарный лактоген, пролактин) ухудшается толерантность к углеводам, усиливаются диабетические жалобы, повышается уровень гликемии, повышается глюкозурия, возможно развитие кетоацидоза. В это время необходимо увеличение инсулина.


К концу беременности, из-за снижения уровня контринсулярных гормонов, вновь улучшается толерантность к углеводам, снижается уровень гликемии и дозы вводимого инсулина.

В родах у беременных сахарным диабетом возможна, как высокая гипергикемия, состояние ацидоза, так и гипогликемическое состояние.


 В первые дни послеродового периода уровень гликемии падает, в дальнейшем к 4-5 дню нарастает.

 Первая половина беременности у большинства больных сахарным диабетом протекает без особых осложнений. Исключение составляет угроза самопроизвольного выкидыша.

 Во второй половине беременности чаще возможны такие акушерские осложнения, как поздний гестоз, многоводие, угроза преждевременных родов, гипоксии плода, инфекции мочевыводящих путей.

 Течение родов осложняет наличие крупного плода, что является причиной целого ряда дальнейших осложнений в родах: слабость родовых сил, несвоевременное излитие околоплодных вод, нарастание гипоксии плода, развитие функционально-узкого таза, затрудненное рождение плечевого пояса, развитие эндометрита в родах, родовой травматизм матери и плода.

 Сахарный диабет матери оказывает большое влияние на развитие плода и новорожденного. Существует ряд особенностей, отличающих детей, рожденных больными сахарным диабетом женщинами, от потомства здоровых матерей. К ним относят характерный внешний вид (круглое лунообразное лицо, чрезмерно развита подкожная жировая клетчатка), большое количество кровоизлияний на коже лица и конечностях, отечность, цианотичность; крупная масса, значительная частота пороков развития, функциональная незрелость органов и систем.

 

Наиболее тяжелым проявлением диабетической фетопатии является высокая перинатальная смертность детей. У нелеченых во время беременности женщин она достигает 70-80%. При условии специализированного наблюдения за страдающими сахарным диабетом беременных перинатальная смертность детей резко снижается и достигает 15%. Сегодня во многих клиниках эта цифра не превышает 7-8%.

 Период новорожденности у потомства больных сахарным диабетом отличает замедление и неполноценность процессов адаптации к условиям внеутробного существования, что проявляется вялостью, гипотонией и гипорефлексией ребенка, неустойчивостью показателей его гемодинамики, замедленным восстановлением веса, повышенной склонностью к тяжелым респираторным расстройствам. Одним из главных условий ведения беременных, страдающих сахарным диабетом, является компенсация сахарного диабета. Инсулинотерапия при беременности обязательна даже при самых легких формах сахарного диабета.


 Исходя из особенностей течения беременности и родов при сахарном диабете, разработаны основные установки по ведению беременности при данном заболевании:

     1  раннее выявление у беременных скрыто протекающих и клинически явных форм, сахарного диабета;

     2  своевременная оценка степени риска для решения вопроса о целесообразности сохранения беременности;

     3  строгая компенсация сахарного диабета, приводящая к нормализации обменных процессов еще до наступления беременности, в течение всей беременности, родов и послеродового периода;

     4  тщательная профилактика и лечение осложнений беременности;

     5  правильный выбор срока и метода родоразрешения;

     6  адекватные реанимационные мероприятия и тщательное выхаживание новорожденных. 

 

Обязательной предпосылкой к выполнению этих задач является организация постоянного диспансерного специализированного наблюдения за беременными, больными сахарным диабетом как в условиях женской консультации, так и в стационаре. В дальнейшем необходимо организовать постоянный специализированный педиатрический контроль за потомством больных сахарным диабетом родителей.

 

Задачи женской консультации. Значительную роль в системе охраны здоровья больных сахарным диабетом матерей и их детей призваны сыграть женские консультации и детские поликлиники, в задачу которых входят организация диспансерного наблюдения и санация больных сахарным диабетом женщин детородного возраста, тщательное ведение беременности у этого контингента больных, своевременное выявление скрыто протекающих и явных форм заболевания у беременных. Данное мероприятие проводится поэтапно.

 

Задача первого этапа - выявление беременных с повышенной степенью риска сахарного диабета. Вероятность заболевания определяется на основании ряда признаков, которые можно подразделить следующим образом:

 

1 - сведения, полученные при изучении анамнеза беременной. К ним относятся указания на отягощенный по сахарному диабету или другими обменными и гормональными нарушениями семейный анамнез, наличие этих нарушений в анамнезе беременной, осложненное течение предыдущих беременностей (роды плодом массой 4,5 кг или повторное рождение детей массой 4 кг и выше, уродства плода, гибель плода неясной этиологии), повышенная склонность к таким осложнен киям беременности, как многоводие, поздние токсикозы, бактериурия, невынашивание; появление при предыдущих беременностях жалоб на слабость, повышенную жажду, зуд, полиурию и пр.;

                                                                                                                                                   

2 - те же осложнения при настоящей беременности;

 

3 - данные лабораторных исследований (глюкозурия и др.).

 

При наличии одного или нескольких из вышеперечисленных симптомов беременную следует отнести к группе с повышенной по сахарному диабету степенью риска в целях ее дальнейшего обследования.

 

На втором этапе проводится исследование уровня сахара в крови натощак, определение его в суточной моче. Наличие у беременной при повторных анализах гипергликемии натощак (100 мг% и выше) и глюкозурии дает основание для диагноза сахарного диабета. При выявлении у беременной нормогликемии и глюкозурии, а в случае подозрительного анамнеза и без глюкозурии показано определение толерантности к углеводам (третий этап обследования). В этих случаях диабетический тип кривой свидетельствует о наличии скрытого диабета.

Организация диспансерного учета и наблюдение з а проживающими на участке больными сахарным диабетом женщинами детородного возраста направлены на: заблаговременное, еще до наступления беременности, выявление больных сахарным диабетом женщин, у которых по состоянию здоровья или в связи с неблагоприятным для потомства прогнозом деторождение противопоказано. Этих женщин надо убедить в необходимости тщательного предохранения от беременности и в первую очередь снабдить соответствующими контрацептивами (гормональную контрацепцию в данной группе больных применять нельзя).

сновные рекомендации по ведению беременных с сахарным диабетом.

 Планирование семьи у больных сахарным диабетом: 
 своевременное определение степени риска для решения вопроса о целесообразности сохранения беременности;


планирование беременности у больных сахарным диабетом женщин;


строгая компенсация сахарного диабета до беременности, во время беременности, в родах и в послеродовом периоде;


профилактика и лечение осложнений беременности;


выбор срока и метода родоразрешения;


проведение адекватных реанимационных мероприятий и тщательное выхаживание новорожденных;


дальнейшее наблюдение за потомством больных сахарным диабетом матерей.

                                                                                                                                                   4. 

Противопоказания к сохранению беременности при сахарном диабете:

 

     1   прогрессирующие сосудистые осложнения диабета;

     2  инсулинорезистентные и лабильные его формы;

     3  наличие диабета у обоих супругов (резкое увеличение риска раннего заболевания детей);

     4  сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери, которое значительно ухудшает прогноз для плода;

     5  сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза легких, при котором беременность нередко приводит к тяжелому обострению процесса;

     6  повторные случаи гибели плода или рождения детей с пороками развития в анамнезе у больных диабетом, хорошо компенсированным во время беременности.

 

Важным аспектом работы женской консультации с больными сахарным диабетом детородного возраста является заблаговременная их санация (до наступления беременности). Необходимо добиваться нормализации обменных процессов у больных еще до беременности. Это предохранит плод в критический период раннего эмбриогенеза от повреждающего влияния обменных нарушений матери.

После констатации факта беременности при первой явке женщины в консультацию следует предупредить ее о возможности осложненного течения беременности и родов, а также о сомнительном прогнозе для плода и предложить произвести искусственный аборт. При настойчивом желании сохранить беременность больная сразу же должна быть направлена в стационар.

 

 Первая госпитализация преследует следующие цели:

 

    1     тщательное клиническое обследование, на основании которого выявляются сопутствующие заболевания, устанавливается развернутый акушерский и диабетический диагноз, определяется степень риска, решается вопрос о целесообразности сохранения беременности;

 

     2  выработка оптимальной для беременной дозировки инсулина;

 

     3  проведение профилактического лечения (оксигенотерапия, витаминотерапия, назначение липотропных веществ).

 

Амбулаторное наблюдение за беременными должно проводиться не реже 2 раз в месяц. В первую половину беременности и еженедельно - во вторую. Начиная с 31 - 32 недели при сахарном диабете значительно увеличивается частота осложнений беременности, часто выявляется плацентарная недостаточность, поэтому оптимальным сроком для дородовой госпитализации можно считать 32 неделю беременности.

                                                                                                                                                   5. 

 

У беременных с сахарным диабетом целесообразны три плановые госпитализации в стационар:

 I-ая госпитализация - в ранние сроки беременности для обследования, решения вопроса о сохранении беременности, проведения профилактического лечения, компенсации сахарного диабета.

 II-ая госпитализация в стационар при сроке 21-25 недель в связи с ухудшением течения сахарного диабета и появлением осложнений беременности, что требует проведения соответствующего лечения и тщательной коррекции дозы инсулина.

 III-я госпитализация при сроке 34-35 недель для тщательного наблюдения за плодом, лечения акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и метода родоразрешения.


 

Ведение беременности у больных сахарным диабетом осуществляется в условиях амбулатории и стационара. Беременные с повышенной по сахарному диабету степенью риска, но нормальной толерантностью к углеводам и неосложненным акушерским анамнезом могут находиться под совместным строгим диспансерным наблюдением женской консультации и эндокринолога (терапевта). Беременные с вновь выявленным (гестационным) диабетом подлежат немедленной госпитализации в эндокринологическое или специализированное по диабету акушерское отделение для дополнительного обследования, выбора необходимой дозы инсулина и профилактического лечения. Оптимальным вариантом для беременных с клинически явными и скрыто протекающими формами сахарного диабета является диспансерное наблюдение на базе акушерских отделений, специализированных по данной патологии. При отсутствии таких отделений этих больных целесообразно направить под наблюдение хорошо знакомых со спецификой акушерской диабетологии акушера и эндокринолога (терапевта). Стационарное лечение беременных, больных сахарным диабетом, при отсутствии у них акушерских осложнений и сроке беременности до 20 нед целесообразно проводить в эндокринологических отделениях (для компенсации диабета), а со второй половины беременности - в хорошо оснащенных и укомплектованных квалифицированными акушерскими кадрами отделениях многопрофильных больниц.

 

Основные принципы ведения беременности при сахарном диабете:


 строгая, стабильная компенсация сахарного диабета, что в первую очередь предусматривает нормализацию углеводного обмена (у беременных с сахарным диабетом уровень гликемии натощак должен быть в пределах 3,3-4,4 ммоль/л, а через 2 часа после еды - не более 6,7 ммоль/л);

                                                                                                                                                   6.

 

 тщательный метаболический контроль;


соблюдение диеты - в среднем суточная калорийность пищи составляет 1600-2000 ккал, причем, 55% об общей калорийности пищи покрывают за счет углеводов, 30% - жиров, 15% - белков, достаточное количество витаминов и минеральных веществ;


тщательная профилактика и своевременная терапия акушерских осложнений.

Следует помнить, что повышенная склонность беременных с сахарным диабетом к развития тяжелых форм позднего гестоза и других осложнений беременности, диктует необходимость строжайшего наблюдения за динамикой веса, артериального давления, анализами мочи и крови, а также педантичного соблюдения режима самой беременной.


ЛЕЧЕНИЕ.

Терапия гипертонической болезни включает в себя создание для больной психоэмоционального покоя, строго выполнения режима дня, диеты, медикаментозной терапии и физиотерапии.


Медикаментозное лечение проводят с использованием комплекса препаратов, действующих на различные звенья патогенеза заболевания. Применяют следующие гипотензивные средства: диуретики (фуросемид, бринальдикс, дихлотиазид); препараты, действующие на различные уровни симпатической системы, включая a и b-адренорецепторы (анаприлин, клофелин, метилдофа); вазодилататоры и антагонисты кальция (апрессин, верапамил, фенитидин); спазмолитики (дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин).


Физиотерапевтические процедуры включают в себя электросон, индуктотермию области стоп и голеней, диатермию околопочечной области. Большой эффект оказывает гипербарическая оксигенация.

Микроморфометрические исследования плаценты выявили изменения соотношения структурных элементов плаценты. Площадь межворсинчатого пространства, стромы, капилляров, сосудистый индекс снижаются, площадь эпителия увеличивается.

При гистологическом исследовании отмечают очаговый ангиоматоз, распространенный дистрофический процесс в синцитии и трофобласте, очаговое полнокровие микроциркуляторного русла; в большинстве случаев множество "склеенных" склерозированных ворсин, фиброз и отек стромы ворсин.

Для коррекции плацентарной недостаточности разработаны лечебно-профилактические мероприятия, включающие помимо средств, нормализующих сосудистый тонус, препараты, воздействующие на метаболизм в плаценте, микроциркуляцию и биоэнергетику плаценты.

Всем беременным с сосудистой дистонией назначают средства, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, эуфиллин), биосинтез белка и биоэнергетику (эссенциале), микроциркуляцию и биосинтез белка (алупент).

                                                                                                                                                 25.


ПРОФИЛАКТИКА.

 

Профилактические меры осложнений беременности и родов при гипертонической болезни - регулярный контроль за беременной женщиной в условиях женской консультации со стороны врача акушера-гинеколога и терапевта, обязательная трехразовая госпитализация в стационар беременной даже при хорошем самочувствии и эффективная амбулаторная гипотензивная терапия.


Во время беременности трудно установить форму порока точно. Это связано как с изменениями миокарда и дилитацией полостей сердца, изменением кровотока, так и с ограничением возможностей специального обследования, поэтому беременность противопоказана при следующих клинических проявлениях: 


1. при нарушении кровообращения 1 степени в 1 триместре беременности или активности ревматизма в 1 триместре;

2.при наличии легочной гипертонии и гиперволемии 2 ст.;

3.дистрофических изменениях в миокарде, мерцательной аритмии, нарушении коронарного кровотока;

4.при активности ревматизма в прошлом менее года;

5.при тромбоэмболии в анамнезе;

6.при атрио- и кардиомегалии;

7.длительном (10-15 лет) существовании порока;

8.септическом эндокардите;

9.тетраде Фалло, синдроме Эйзенменгера, транспозиции крупных сосудов, коарктации аорты.

 По Л.В.Ваниной выделяются следующие степени риска при пороках сердца: 

 I степень - порок без выраженной сердечной недостаточности и обострении ревматизма (составляют 80% всех беременных с пороками сердца), беременность и роды протекают благоприятно.

 II степень - начальные симптомы сердечной недостаточности и активность ревматизма 1 стадии. Беременность нежелательна, но можно разрешить, если есть эффект от лечения.
                                                                                                                                                 26.


III степень - преобладание правожелудочковой недостаточности, 2 стадия активности ревматизма, недавно возникшая мерцательная аритмия, легочная гипертония 2 ст. - беременность противопоказана.

 IV степень - левожелудочковая или тотальная недостаточность, 3 ст. активности ревматизма, кардио-атриомегалия, длительно существующая мерцательная аритмия с тромбоэмболическими проявлениями, легочная гипертония 3 ст. немедленное прерывание беременности.

При всех случаях обострения (даже минимального) ревматизма и начальных проявлениях недостаточности кровообращения не зависимо от срока после 12 недель госпитализация (до 12 недель прерывание беременности на фоне активного лечения), активная терапия и если нет эффекта и возможно - кардиохирургическое лечение, невозможно - прерывание беременности.

 

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.


Анемия беременных являются следствием многих причин, в том числе и вызванных беременностью: высокий уровень эстрогенов, ранние токсикозы, препятствующие всасыванию в желудочно-кишечном тракте элементов железа, магния, фосфора, необходимых для кроветворения.

Для развития анемических состояний при беременности определенное значение имеют частые роды с длительными лактационным периодом, истощающие запасы железа и других антианемических веществ в организме женщин. Анемии отмечены при ревматизме, сахарном диабете, гастрите, заболеваниях почек и инфекционных заболеваниях.

 

Ежедневная потребность в железе – 800 мг (300 мг – плоду). При недостаточном поступлении железа в организм или недостаточном его усвоении из-за дефицита белка у беременной развивается железодефицитная анемия, Hb ниже 110 г/л.

 

Мегалобластная анемия связана с недостатком фолатов. Одной из причин развития анемии у беременных считают прогрессирующий дефицит железа, который связывают с утилизацией железа на нужды фетоплацентарного комплекса, для увеличения массы циркулирующих эритроцитов. У большинства женщин детородного возраста запас железа недостаточен, причем этот запас уменьшается с каждыми последующими родами, особенно осложненными кровотечениями и развитием постгеморрагических (железодефицитных) анемий.

 

Отсутствие запаса железа в организме женщины может быть связано с недостаточным содержанием его в обычной диете, со способом обработки пищи и потерей необходимых для его усвоения витаминов (фолиевой кислоты, витаминов В12, В6, С); с отсутствием в рационе достаточного количества сырых овощей и фруктов, белков животного происхождения. Все перечисленные факторы могут сочетаться между собой и приводить к развитию истинных железодефицитных анемий беременных. Как известно, анемия у беременных часто сочетается, как с акушерской, так и с экстрагенитальной патологией.

                                                                                                                                                 29.

 

ДИАГНОСТИКА.


Оценка тяжести заболевания, уровня гематокрита, концентрации железа в плазме крови, железосвязывающей способности трансферрина и показателя насыщения трансферрина железом. По мере развития заболевания концентрация железа в плазме крови снижается, а железосвязывающая способность увеличивается, в результате процент насыщения трансферрина железом снижается до 15% и меньше (в норме 35-50%). Снижается показатель гематокрита до 0,3 и меньше.

О запасах железа судят по уровню в сыворотке крови ферритина с помощью радиоиммунного метода. Кроме того, проводят другие биохимические исследования показателей крови, исследуют функцию печени, почек, желудочно-кишечного тракта. Необходимо исключить наличие специфических инфекционных заболеваний, опухолей различной локализации.


Таблица 1. Гестационный возраст, когда органы плода предрасположены к формированию врожденных дефектов.

 

Период развития

Эмбриональный период

Фетальный период

Гестационный возраст (месяцы)

1

2

3

Гестационный возраст (недель) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 После зачатия возраст (недель) 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Развитие органа (ов)

 

                 

ЦНС *

 

 

Сердце

 

 

     

Ухо

 

 

 

Глаза

 

 

 

Конечности

 

 

       

Губы

   

 

         

Небо

     

 

     

Зубы

     

 

 

Наружные половые органы

       

 

 

вес унций

          1,3 1,6 2 2,6

грамм

          35 45 58 73

Длина дюйма

  0,16 0,39 0,63 0,91 1,22 1,61 2,13 2,64

сантиметров

  0,4 1 1,6 2,3 3,1 4,1 5,4 6,7

 

 

Категория X

• FDA (США). Исследования на животных или на людях выявили нарушения развития плода и/или имеются доказательства риска для плода, основанные на опыте применения ЛС у людей. Риск применения у беременных женщин превышает любую возможную пользу. Противопоказаны беременным женщинам и женщинам, которые могут забеременеть.

 

 

                                                                                                                                                 35.

 

 

Таблица 2. Лекарственные средства, абсолютно противопоказанные в период беременности (категория X)

 

 

Лекарства	Последствия для плода
Аминоптерин*	Множественные аномалии, постнатальная задержка развития плода, аномалии черепно-лицевого отдела, смерть плода
Андрогены	Вирилизация, укорочение конечностей, аномалии трахеи, пищевода, дефекты сердечно-сосудистой системы
Диэтилстилбестрол*	Аденокарцинома влагалища, дефекты шейки матки, пениса, гипотрофия яичек
Стрептомицин	Глухота
Дисульфирам	Спонтанные аборты, дефекты конечностей, косолапость
Эрготамин	Спонтанные аборты, симптомы раздражения ЦНС
Эстрогены	Врожденные дефекты сердца, феминизация мужского плода, аномалии сосудов
Ингаляционные анестетики(галотан)	Спонтанные аборты
Иод131	Кретинизм, гипотиреоз
Метилтестостерон*	Маскулинизация женского плода
Прогестины	Маскулинизация женского плода, увеличение клитора, пояснично-крестцовое сращение
Хинин*	Задержка психического развития, ототоксичность, врожденная глаукома, аномалии мочеполовой системы, смерть плода
Талидомид*	Дефекты конечностей, аномалии сердца, почек и желудочно-кишечного тракта
Триметадон*	Характерное лицо (V-образные брови и низко поставленные глаза), аномалии сердца, глаз, задержка психического развития
Ретиноиды	Аномалии конечностей, черепно-лицевых отделов, аномалии сердца и ЦНС, мочеполовой системы, недоразвитие ушных раковин

 

 

                                                                                                           36.

Таблица 3. ЛС, обладающие тератогенным действием (категория D)

 

ЛС	Последствия для плода
Антибиотики
Стрептомицин	Ототоксичность
Тетрациклин	Дисколорация зубов, гипоплазия зубной эмали
Антидепрессанты
Диазепам	Гипотермия, гипотония, раздвоение и аномалии конечностей
Литий	Врожденные заболевания сердца, зоб, гипотония, неонатальный цианоз
Имипрамин	Нарушения со стороны органов дыхания, дефекты конечностей, тахикардия, задержка мочи, неонатальный дистресс-синдром
Нортриптилин*	Неонатальный дистресс-синдром, цианоз, гипертония, тремор, задержка мочи
Анальгетики
Аспирин	Неонатальное кровотечение, внутричерепное кровотечение у недоношенных, стойкая гипертензия легочной артерии
Индометацин	Неонатальная гипертензия легочных артерий, нарушение сердечно- легочной адаптации, смерть плода
Антикоагулянты
Варфарин	Эмбриопатия, задержка развития, атрофия зрительного нерва, судороги, кровотечение, приводящее к летальному исходу
Противосудорожные
Фенобарбитал	Ухудшение слуха, угнетение ЦНС, анемия, тремор, синдром отмены, гипертензия
Фенитоин	Аномалии конечностей и черепно-лицевого отдела, задержка умственного развития, врожденные заболевания сердца, кровотечения
Вальпроат натрия	Расщелина позвоночника
Этосуксимид*	Монголоидная внешность, короткая шея, лишний сосок, задержкаразвития, дермоидная фистула
Гипотензивные
Хлоротиазид	Холестаз, панкреатит
Резерпин	Гиперемия слизистой носа, летаргия, гипотермия, брадикардия
Противомалярийные
Хлорохин	Ототоксичность
Противоопухолевые
Азатиопирин*	Стеноз легких, полидактилия, лицевой дисморфогенез
Бусульфан*	Задержка внутриутробного и послеродового развития, помутнение роговицы
Хлорамбуцил	Нарушения функции почек
5-фторурацил	Аборты, дефекты черепно-лицевого отдела
Колхицин*	Спонтанные аборты, трисомия 21
Меркаптопурин	Аборты, дефекты черепно-лицевого отдела
Метотрексат	Отсутствие лобной кости, сращение костей черепа, аборты, задержка послеродового развития
Винкристин	Маленький плод, неправильное положение плода
Антитиреоидные
Метимазол*	Зоб, изъязвление срединного отдела волосистой части головы
Гипогликемические
Хлорпропамид*	Частые пороки развития, гипогликемия
Транквилизаторы
Хлордиазепоксид	Депрессия, полусознательное состояние, синдром абстиненции,гипервозбудимость
Мепробамат*	Врожденные дефекты сердца, синдром абстиненции, пороки диафрагмы
Витамины
Витамин А в дозах свыше 10.000 МЕ в сутки	Дефекты сердечно-сосудистой системы, ушных раковин и др.

Физиологические изменения, приводящие к изменению концентрации лекарственных препаратов в крови у беременных:

• увеличение внутрисосудистого объема

• повышение скорости клубочковой фильтрации

• снижение уровня белков в плазме крови, приводящее к ослаблению связи препарата с белками крови и увеличению клиренса препарата

• истончение мембраны, отделяющей плод от матери, в результате чего увеличивается трансплацентарная диффузионная способность, а также способность лекарств проникать через плаценту

• снижение двигательной активности желудочно-кишечного тракта, сопровождающееся задержкой всасывания лекарств при их приме внутрь

• ускорение метаболических процессов в печени

•

Рациональное и эффективное применение лекарственных препаратов во время беременности предполагает выполнение следующих условий:

1) необходимо использовать лекарственные средства только с установленной безопасностью применения при беременности, с известными путями метаболизма;

2) при назначении препаратов следует учитывать срок беременности: ранний или поздний. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, необходимо повременить с применением лекарств до 5-го месяца беременности;

3) во время фармакотерапии необходимо проводить тщательный контроль засостоянием матери и плода/8,9/.

 

Особенности применения ЛС в период кормления грудью. Большинство ЛС, принимаемые кормящей матерью, выделяются с молоком. Факторами, влияющими на проникновение лекарственных веществ в грудное молоко, являются кровоток в молочных железах, метаболизм лекарственных веществ, их молекулярная масса, степень ионизации, растворимость в воде и жирах, степень связывания с белками молока и плазмы, различие рН материнской плазмы и молока. Концентрация лекарственного препарата в плазме ребенка, кроме того, зависит от времени, частоты, продолжительности кормления, объема потребленного молока, способности организма ребенка метаболизировать препарат. При этом незрелость ферментативных систем у ребенка приводит к тому, что период полувыведения ЛС из организма новорожденного может быть значительно больше, чем у матери.

К числу препаратов, применение которых противопоказано во время кормления грудью, относят ципрофлоксацин (артропатии), левомицетин (подавление костного мозга), радиоактивный йод (деструкция щитовидной железы), препараты золота (сыпь, нефрит, гепат