Количество врачей в России за 200 лет увеличилось в 250–300 раз, тогда как население за тот же период – в 1,5–2 раза.

Сегодня врачи в РФ, как и раньше, даже в мирное время без войн и эпидемий, долго не живут.

Большую ответственность за свое здоровье граждане нашей страны исторически возлагают именно на врачей, а не на себя, путая врача и Господа Бога.

 

 

Часть четвертая

Глава 1
Иммунитет и инфекционные болезни в старости

Большинство болезней у старого человека течет совсем по-другому, чем у людей зрелого возраста.

И именно сам возраст – причина этому.

 

Мы не заметили, как стали жить дольше. Нет, это не значит, что растет максимальная продолжительность жизни (162). Речь идет о том, что человек еще сто лет назад скорее не доживал до старости, а сейчас же всё совсем наоборот: старых людей очень и очень много.

Основной характеристикой периода жизни, который мы называем старостью, является невозможность поддерживать жизнеспособность в условиях изменения факторов внешней среды. Это жизнь в условиях снижения и утраты адаптационных возможностей. Это, конечно, намного более сложное состояние, но для понимания патофизиологической сущности старости нам этого достаточно.

Мы все видим этих людей, которые неспешно двигаются по улице жизни, поддерживая друг друга. Медленными становятся реакции не только в движениях, но и в ответе на входящие инфекционные агенты. А ведь инфекции – самая обычная проблема для людей в возрасте.

Уже давно признают, что пожилой, а затем и старческий возраст – это особый период жизни человека. Существует много данных, указывающих на ослабление иммунитета с возрастом, что способствует росту числа инфекционных заболеваний среди старых людей. В силу сниженной реактивности эти болезни часто имеют скрытое, завуалированное течение. Частота тяжелого течения, осложнений основных и сопутствующих заболеваний, как и смертности, также растет в этом возрасте на фоне инфекционного процесса. И именно вирусы сегодня являются наиболее частой причиной так называемой простуды. Риновирусы вызывают ее приблизительно в 30 % случаев, коронавирусы – в 10 %, а респираторно-синцитиальные, вирусы гриппа или аденовирусы – в 10–20 % случаев.

Серьезно сниженный объем легких у пожилых людей может заметно уменьшаться при простуде даже у тех, кто не страдает хроническими легочными заболеваниями. И для людей в возрасте с уже сниженными показателями внешнего дыхания это может оказаться критическим. И даже если не будет острого состояния, то возникающая тканевая гипоксия, которая является основным спутником старости не только в силу снижения объемов легких, но и длительного обездвиживания при постельном режиме, приводит к ускорению развития всех возрастзависимых патологий: от болезни Альцгеймера до саркопении^[48]. Известно, что за пару недель в реанимации человек может потерять около 10–15 % объемов скелетной мускулатуры.

Именно вирусы вместе с присоединившейся затем бактериальной инфекцией и осложнением течения основного заболевания уносят жизнь старого человека. Особенно много проблем у людей с диабетом второго типа, распространенность которого на планете только растет с возрастом. Я бы даже назвал его диабетом старости, хотя сегодня он встречается намного чаще у молодых людей, чем раньше. Этот факт показывает, что это болезнь адаптации, которая встроена в механизмы старения человека, которые, по сути, являются способами формирования всех патологий старости. Можно говорить, что течение инфекций у людей в возрасте с диабетом, даже скрытым, не диагностированным либо преддиабетом, будет протекать заведомо хуже, чем у людей без нарушения толерантности к глюкозе.

Но старость – это и есть период нарушения чувствительности организма к глюкозе на всех уровнях метаболической адаптации. И именно преклонный возраст и коморбидность были плохими прогностическими признаками при коронавирусе 2020 года. В исследовании, проведенном в Едином академическом медицинском центре в Нью-Йорке и Лонг-Айленде, участвовали 5279 пациентов с лабораторно подтвержденным тяжелым острым респираторным синдромом (ТОРС) при коронавирусной инфекции (с 1 марта 2020 года по 8 апреля 2020 года). 2741 из них (51,9 %) были госпитализированы. Из этого числа 1904 пациента (69,5 %) покинули больницу без хосписной помощи, а 665 больных (24,3 %) были выписаны в хоспис или умерли. Из 647 (23,6 %) пациентов, нуждавшихся в искусственной вентиляции легких, 391 (60,4 %) умер, а 170 человек (26,2 %) были интубированы или выписаны. Наибольшая вероятность госпитализации была связана с возрастом. Другими факторами риска были сердечная недостаточность, мужской пол, хроническое заболевание почек и увеличение индекса массы тела (ИМТ) от любых причин (163).

Общие данные по миру выглядят так: среди госпитализированных пациентов более 90 % имеют пневмонию, ДВС-синдром (он же – ТОРС) – в 50 %, острое повреждение почек – около 15 %.

Пожилой возраст – совершенно особенный период в жизни человека.

 

Если активность ткани падает, снижается и реакция организма на внешнее воздействие: все воспалительные процессы в старости протекают смазанно, со стертой клинической симптоматикой, но это не означает их отсутствие. Тот же принцип проявляется в заживлении ран: на регенерацию тканей уходит намного больше времени.

Именно атрофические процессы лежат в основе снижения функции организма в старости, которую можно оценить по наличию в анамнезе слов «деменция», «саркопения», «старческая астения», «атония», «гипосекреция». Именно снижение количества функционально активной ткани – первопричина снижения секреции в желудке, ухудшения работы почек, того, что мы меньше двигаемся, а если двигаемся, то медленнее. Список можно продолжить, но везде будет увеличение времени на выполнение той функции, на которую ранее потрачено было бы меньше времени. Конечно, не только атрофия лежит в основе этого, но и еще множество факторов: все системы, ткани и клетки участвуют в этом процессе, целью которого является постепенное снижение жизнеспособности организма.

В связи с развитием компенсаторных и тонких изменений в настройках адаптационных механизмов мы не ощущаем растянутого во времени развития атрофических процессов, если только они не связаны с возникновением патофизиологического состояния, например, тканевой гипоксии.

Таким образом, постепенность развития атрофии на фоне формирования медленного компенсаторного ответа – одно из основополагающих правил старения организма человека.

И вот впервые ученые изучили распространенность антител к SARS-CoV-2 в выборке из 3330 человек. В соответствии с тремя сценариями, распространенность COVID-19 среди населения в Санта-Кларе колебалась от 2,49 % (1,80–3,17 %) до 4,16 % (2,58–5,70 %). Эта оценка распространенности к началу апреля дает от 48 000 до 81 000 человек, инфицированных в округе Санта-Клара, что в 85 раз больше, чем количество подтвержденных случаев заболевания. Это указывает на то, что инфекция гораздо более широко распространена, чем признается. Эти данные можно использовать для калибровки прогнозов эпидемии и смертности. Если учесть, что, по официальным данным, в США зафиксировано около 700 тыс. зараженных, умножение на 100 дает цифру 70 млн человек с антителами.

И ранее было известно, что наиболее распространенными и, вероятно, фатальными для людей в возрасте являются респираторные заболевания и инфекции мочевыводящих путей. И особенно часто они встречаются в учреждениях паллиативного типа, где долговременно проживают престарелые люди (79). Именно здесь фактор ухода, как и профилактика заболеваемости (в том числе с помощью карантинных мероприятий), играет важнейшую роль для здоровья этих людей.

Современному человеку нравится жить долго в этом новом, интересном, хотя и хрупком мире. А ведь мир, где множество людей существует в состоянии возрастной коморбидности, не может быть прочным. Поэтому интерес к различным методам и способам достижения здорового и активного долголетия в последние годы растет во всех странах. Не только у человека, но и у общества есть потребность, чтобы каждый из нас был здоровым как можно дольше.

 

 

Глава 2
Температура и теория надежности биологических систем

Жизнь – это чудо, а старение – ребус.

Хотя оба процесса очень обыкновенны, но, когда они рядом, это уже эволюционная сказка.

 

Внешняя простота темы старения в моем изложении формируется накоплением большого объема знаний и выстраиванием их в некую информационную конструкцию. Вам важно знать, что выбирать для чтения, а что стоит сразу отложить в сторону. А это тоже невозможно сделать без знаний. Автор конкретной статьи или текста просто не знал, что молодой ученый положит его гипотезу, причем только потому, что она ему понравилась, в основу главы в своей книге. Очень много в данной теме наукообразия и желания описывать тему «Старение человека» по чужим текстам. А ведь именно эта тема требует навыка не только подбирать чужие статьи, но и откладывать их в сторону. Как и умения писать просто о сложном, подавляя в себе желание использовать научные термины, одновременно оставлять серьезность своей мысли.

К концу века в подавляющем большинстве развитых стран произойдет заметное уменьшение населения. Этот процесс называют депопуляцией. Он уже начался и набирает мощность. В абсолютной величине рекордсменом будет КНР, в относительной, скорее всего, Япония. Из 120 млн человек японцы потеряют около 40 млн, и половина из оставшихся будет старше 65 лет. При этом продолжительность жизни будет расти так, что граждане всех европейских стран, включая прибалтийские, будут жить чуть дольше 90 лет (показатель общей продолжительности жизни). Старость будет везде и во всем: в общественном и частном транспорте, в инфраструктуре городов, в моде, в гаджетах, в публикациях СМИ. Концентрация возрастного населения в городах приведет к интересному явлению: жилья будет больше, чем жителей, и оно неизбежно упадет в цене. Может быть, его будут даже бесплатно раздавать. Но это только через сто лет…

Пока же старению не уделяется внимания, которого данная тема заслуживает. Поэтому я и пишу свои книги, чтобы представление об этом процессе имело прагматические цели: подготовить нас и наш мир к близкой старости.

Человеческое тело – это сложная биологическая конструкция, которую можно представить в виде большой живой клетки с полунепроницаемой мембраной, которая имеет объемные характеристики: высоту, ширину и глубину. Одновременно эта система обязательно снабжена капилляром длиной около 86 тыс. км. При этом, если признать, что легкие – это парус конструкции, который запускает ее движение, то такова рабочая модель нашей формы жизни. Представили?

Это, конечно, пример абстрактной мысли. Клетки у нас очень разные, их множество, да и сосуды тоже очень мало похожи друг на друга. Но суть ясна: наше тело – это корпус каяка, который двигается в потоке жизни. И это биологическое чудо эволюции находится в определенной среде. А в ней живем уже не только мы, но и бактерии и вирусы. И они, и мы – часть природы. И тот, кто существует рядом с нами, живет при равных с нами условиях – при одинаковой температуре. А она постоянно меняется: то лето, то зима, то пасмурно, то солнечно, то дневные, то ночные температуры.

Температура тела также постоянно меняется: то физическая нагрузка, то физиологические суточные колебания, то мы пообедали и происходит перераспределение кровотока. Существует большое количество данных, что регуляция температуры тела осуществляется стволовыми структурами мозга и гипоталамусом. Там же происходят первичные нейрогормональные изменения картины старения. Гипоталамус играет очень важную роль в объединении сенсорной информации от всех рецепторов, как от температурных, так и внешних стимулов, вызывающих половое возбуждение. Вряд ли, когда человек сильно замерз, у него может появиться половая активность, наоборот, все силы организма будут брошены на сохранение температуры тела и его самых важных органов (мозга и сердца).

Поддержание постоянства температуры любого тела достигается благодаря строгому балансу между уровнем теплопродукции организма и интенсивностью теплоотдачи в окружающую среду. Одновременно температура тела является одной из главных характеристик, определяющих продолжительность жизни человека. Например, температура тела, как и окружающей среды, несомненно, влияет на все биохимические реакции в организме. Контроль термогенеза – одна из важнейших частей энергетического гомеостаза, ответственного за потребление и расходование энергии. Эти процессы находятся не только под управлением гипоталамуса и ствола мозга, но и всей симпатической нервной системы. Расход энергии даже можно увеличить при стимуляции адренергических рецепторов и повышении уровня гормонов щитовидной железы.

Влиянию температуры на скорость метаболизма, определяющую продолжительность существования живых существ, посвящены тысячи исследований. Однако обычно забывают, что биохимические процессы в нашем организме могут изменяться даже при малых колебаниях температуры. Например, известны очень медленные биохимические реакции, скорость которых при изменении температуры на один градус увеличивается в десятки и сотни раз.

Также давно выяснили, что ферментативные реакции обычно весьма чувствительны к изменению температуры. Оптимальные зоны активности ферментов сравнительно узки. Эти обстоятельства, по-видимому, позволят объяснить влияние незначительных колебаний температуры тела живых существ на общую скорость метаболизма. Можно полагать, что ускорение медленных реакций при повышении температуры тела некоторых животных примерно на 1–2 градуса резко меняет скорость обменных процессов.

Конечно, температура среды – это только один показатель, от которого зависит наш метаболизм, на рабочие характеристики которого влияет влажность вдыхаемого воздуха и его состав и даже объем вирусной нагрузки.

Температура тела, а значит, и скорость обменных реакций влияют на метилирование ДНК^[49] и длину ее концевых участков (теломеров). И только смещение на 0,1 градуса от зоны комфорта незаметно, но должно влиять на жизнеспособность организма. Кроме того, в ДНК, которая «хранится» в клетках организмов разных видов при их температурах тела, постоянно происходят спонтанные мутации. Эту скорость можно приблизительно оценить так: в геноме каждой клетки каждую секунду происходит одно повреждение.

Хотя эти цифры довольно условны, они хорошо отражают неустойчивость генома даже при обеспечении гомеостатических показателей в нужном для организма диапазоне. При этом скорость спонтанных изменений, например, в организме человека, в том числе под влиянием нормальной температуры тела, в 10 млн раз выше, чем от фоновой радиации. А представляете, что происходит, если мы заболеваем и температура тела повышается на 2–3 градуса?

С позиции иерархической термодинамики процессы старения организма, прежде всего, связаны со стремлением к сравнительно максимальной стабильности супрамолекулярных структур тканей. Можно полагать, что температура тела является важным фактором, определяющим механизмы его жизнеобеспечения.

Все эти изменения нашего тела, которые приводят к колебанию температуры тела, как и сама температура среды, влияют и на бактерии и вирусы, которые нас окружают, причем как на патогенную флору, так и на условно патогенную. Они являются частью среды нашего обитания, но парадокс заключается в том, что и мы – это часть среды их обитания.

Все сказанное показывает важнейшую роль резистентности организма, которая неразрывно связана со средой обитания в противостоянии с вирусами.

Теперь от общих рассуждений обратимся к самому климату. Климат меняется: более жесткие зимы сменяются на более мягкие, а лето характеризуется аномальной жарой. Во всяком случае, так происходит в Северном полушарии.

Демоскоп от 2010 года сообщает: «Лето 2003 года было признано самым жарким летом в Европе за последние 500 лет (лето 2010 года побило этот рекорд. – Прим. авт.). Аномально высокие температуры регистрировались в июле – августе: в Великобритании – до 38,1 °С, в Баварии – до 40,4 °С, на севере Италии – до 40 °С, в горах Австрии – до 52 °С, во Франции – до 35 °С на протяжении 11 дней. За последние годы в некоторых городах резко возросла амплитуда колебаний летних температур. Так, в Париже колебания среднемесячных температур ранее находились в пределах 8 °С, а во время жары 2003 года выросли до 12 °С. Министерства здравоохранения ряда европейских стран весьма оперативно организовали контроль за показателями смертности в городах. Так, в Италии такое исследование началось 22 августа. А уже в начале сентября были получены первые данные о показателях смертности в столицах 21 региона. Таким образом, была установлена связь между смертностью населения, температурой и влажностью воздуха. За июнь – август дополнительная смертность составила 3134 случая. Причем в 92 % случаев это были люди старше 75 лет. Самый большой рост смертности был отмечен в северной части Италии» (164).

Температура тела – одна из важнейших характеристик, определяющих продолжительность жизни человека.

Интересный факт: опять мы видим смертность среди пожилого населения в Северной Италии, как потом при коронавирусной атаке 2020 года.

Нужно учесть, что рекордно теплая зима 2019–2020 года на севере Италии могла привести к снижению смертности среди людей в возрасте. И этот рост количества смертей в марте – следствие комплекса причин, в том числе отложенной смертности. В организме все связано, и причину, запускающую потерю жизнеспособности, трудно выявить.

Например, с возрастом происходит нарушение механизмов терморегуляции. Также установлено, что пожилые люди хуже различают колебания температуры. Я полагаю, что с возрастом для оценки разницы температур нужно больше времени.

Снижение температуры с возрастом, как и температурной реакции, является результатом нарушения терморегуляции гомеостаза. Существует значительная корреляция между возрастом и температурой тела. У части людей в возрасте температура ниже 35,5 градуса.

Уязвимость старого человека при высоких и низких температурах хорошо известна, именно поэтому можно предполагать, что аномальные климатические случаи в московском регионе должны приводить к увеличению общей смертности. Даже если об этом не будут говорить, повышение заболеваемости и смертности от имеющихся возрастзависимых заболеваний – следствие сложных патофизиологических механизмов.

Вспомним, как летом 2010 года Москву накрыла аномальная жара, которая была более длительной, чем когда-либо ранее. Продолжительность той жары со среднесуточной температурой выше среднемноголетней составила 53 дня, а выше 25 °С – 32 дня. Число температурных рекордов, то есть дней с максимальной температурой, за все время регулярных метеорологических наблюдений с 1885 года составило 10 дней в июле и 9 дней в августе. Длительная постоянная жара стала значительным фактором риска для здоровья населения, так как при прерывистых периодах ее негативное влияние высоких температур менее выражено (164).

У здорового человека при перемене климата или изменении погоды происходит быстрая адаптация организма к новым условиям. У молодых людей реакция именно такая, а у лиц пожилого возраста даже на фоне относительного здоровья организм не может сразу перестроиться.

На фоне глобального потепления в ряде стран Европы появилась проблема увеличения смертности населения в периоды жары. Россия также столкнулась с ней в июле и августе 2010 года, когда на фоне аномально высоких летних температур в 31 регионе страны было отмечено достоверное повышение смертности, обусловленное ишемической болезнью сердца и цереброваскулярными заболеваниями. Волны жары приводят к более значительному числу дополнительных случаев смерти от всех причин, особенно в городах с умеренно континентальным климатом по сравнению с городами в других зонах. В наибольшей степени прирост случаев смерти был заметен именно среди пожилого населения. Исследований, посвященных изучению переносимости высоких температур среды людьми в возрасте, а также воздействия аномальных волн жары на пожилых пациентов с разными заболеваниями, в России не проводилось. Однако говорить о тенденции роста смертности по этим причинам можно. Прирост смертности при увеличении температуры воздуха на каждый градус в европейских городах с умеренным климатом составляет 1,1–3,7 %, в городах с субтропическим муссонным климатом – 2,8–3,0 %. Это в целом совпадает с данными по Москве и Твери (165).

Подобная связь между повышением температуры воздуха и увеличением числа смертей от цереброваскулярных болезней выявлена и в другом исследовании, проведенном в Астане. Сделан вывод, что повышение среднесуточной эффективной температуры воздуха на 1 °С приводит к росту относительного риска смерти от цереброваскулярных болезней на 2,7 % среди женщин в возрастной группе 60 лет. Повышение максимальной температуры воздуха на 1 °С приводит к росту того же риска на 2,1 % в этой группе (166).

У людей в возрасте даже без сердечно-сосудистых проблем наблюдается снижение насосной функции сердца и его резервных возможностей. Это происходит наряду со снижением васкуляризации кожного покрова, что ухудшает перераспределение крови к коже. Возрастные изменения артериального русла на всех его участках в сочетании с атеросклерозом не позволяют достигать необходимого уровня вазодилатации для теплоотдачи путем испарения. В дополнение к этому происходят изменения и в работе самих потовых желез, которых после 70 лет становится меньше. Все эти факторы приводят к снижению объема потоотделения.

Данные европейских исследований по смертности населения в периоды летней жары показали, что в зону риска входят люди, проживающие на последних этажах, а также люди, живущие в городе (по сравнению с пригородом). Установлено, что жарким летом поверхность домов с темными крышами может нагреваться до 60 °С, асфальт – до 40 °С, а кирпичные стены – до 38 °С. При этом температура воздуха среди внутриквартальных насаждений поднимается на 7,5 °С, а в скверах показатель на 5,2 °С ниже, чем на открытых местах, столь типичных для городов.

Исследования также продемонстрировали, что сокращение продолжительности ночного сна из-за высоких температур воздуха также влечет повышение смертности населения.

На сегодня существует два подхода к определению причины смерти в старости (я их несколько утрирую и заострю углы для простоты понимания темы). Врачи говорят, что в старости всегда есть причина смерти, т. е. заболевание, которое привело к такому итогу. И даже если врач напишет в заключении, что смерть произошла от старости, то патологоанатом найдет непосредственную причину. Конечно, с учетом сложности клинической картины старости не всегда и патологоанатому удастся доказательным образом сформулировать эпикриз и заключение о причине смерти. Но, как итог клинического направления мысли патофизиологии и танатологии, всегда есть отдельная причина смерти старого человека.

Организм здорового человека довольно быстро адаптируется к изменениям погоды и климата.

 

Биогеронтологи говорят приблизительно следующее: все равно, от чего умер человек в старости, смертность просто раскладывается по причинам. Это значит, что если человек не умер от одного заболевания сегодня, то он умрет от другого уже завтра. Таким образом, биологи, физики и химики больше говорят не о конкретной причине смерти, а о неизбежности упадка жизнеспособности, – а какое заболевание приведет к смерти, организму неважно. Как говорил один из великих геронтологов нашего времени В. В. Фролькис: «Старение только подводит человека к пропасти, куда сбрасывают его болезни» (167).

Таков подход к проблеме старения с точки зрения теории надежности биологических систем. Проблема надежности биологических систем была впервые поставлена в СССР, в работах Д. М. Гродзинского, его учеников и последователей. В 1978 году при Научном совете по кибернетике АН СССР была создана специальная комиссия по этому вопросу. Старость определялась как итоговый результат многоуровневого износа организма.

Идейным создателем такого подхода стал сотрудник Института проблем химической физики РАН В. К. Кольтовер. Разработана уникальная концепция детерминированной надежности биосистем, согласно которой основной причиной старения служит генетически запрограммированный дефицит надежности функциональных элементов всех уровней организма. При этом высокая системная надежность обеспечивается профилактическими мерами, а именно своевременным обновлением функциональных элементов. Оно происходит под контролем управляющих элементов высшего иерархического уровня организма, предположительно – особых клеток гипоталамуса. Однако надежность управляющих элементов тоже ограничена и генетически недостаточна. А это значит, что старение организма – неизбежное следствие генетически запрограммированных ограничений (дефицита) системной надежности. Стохастическим механизмом реализации этой программы служит свободнорадикальный редокс-таймер, локализованный в специализированных клетках центральной нервной системы.

«Первая моя работа по надежности биосистем, – вспоминает В. К. Кольтовер, – была опубликована в сборнике материалов Каневской конференции (168). – Затем была статья в Докладах Академии наук СССР, которая называлась «Восстановление клеток от лучевых повреждений с помощью антиоксидантов и надежность биологических систем» (169), представленная академиком Н. М. Эмануэлем, и статья «Надежность ферментативной защиты клетки от супероксидных радикалов и старение» (170), представленная академиком Н. Н. Семеновым, лауреатом Нобелевской премии по химии, директором Института химической физики АН СССР».

Сегодня теория надежности биологических систем (171), (172), (173), (174), (175), (176), (177) определенно служит методологией для биогеронтологов, занятых изучением механизмов старения и поиском путей продления жизни. Фактически снижение надежности систем организма с точки зрения физика – это почти слепок с подхода физиологов и патофизиологов к нарушению с возрастом сложнейших механизмов адаптации и гомеостаза, включая иммунитет.

Также существует другой важный вопрос: высокая смертность врачей и медицинского персонала, работающих в «красных» зонах с коронавирусной болезнью. Да, сами врачи не отличаются завидным здоровьем и, по моему мнению, живут даже меньше, чем их пациенты. И причина тут не только в том, что врачи – такие же люди, болеют теми же болезнями, что и их пациенты, но и часто скрывают свои заболевания, обращаясь к коллегам за помощью и лечением. А возможно, что тут стоит вопрос нарушения гомеостатических механизмов организма, который погружен в условия, меняющие его теплорегуляцию, когда на него надевают противочумный костюм.

По неофициальным данным, на 20 июня в России умерло до 500 медицинских работников (включая волонтеров), оказывающих помощь пациентам с COVID-19.