Лечение диабетической ретинопатии

• Пациентов с макулярным отеком, тяжелой непролиферативной диабетической ретинопатией или пролиферативной диабетической ретинопатией любой степени тяжести следует незамедлительно направить к специалисту по диабетической ретинопатии.
• Лазерная фотокоагуляционная терапия с целью снижения риска утраты зрения показана больным с высоким риском пролиферативной диабетической ретинопатии, клинически значимым макулярным отеком и в некоторых случаях с тяжелой непролиферативной диабетической ретинопатией.
• Наличие ретинопатии не является противопоказанием к назначению аспирина с целью кардиопротекции, поскольку использование этого препарата не повышает риск кровоизлияний в сетчатку.

Лечение артериальной гипертензии
Немедикаментозные методы коррекции АД
• Ограничение употребления поваренной соли до 3 г/ сут (пищу не солить!)
• Снижение массы тела (ИМТ <25 кг/м2) • снижение потребления алкоголя < 30 г/сут для мужчин и 15 г/сут для женщин (в пересчете на спирт)
• Отказ от курения
• Аэробные физические нагрузки по 30 – 40 мин не менее 4 раз в неделю

Медикаментозная терапия артериальной гипертензии
Таблица 20 Основные группы антигипертензивных препаратов (возможно применение в качестве монотерапии)

Таблица 21 Дополнительные группы антигипертензивных препаратов (применение в составе комбинированной терапии)

Оптимальные комбинации антигипертензивных препаратов
• ИАПФ+ тиазид,
• ИАПФ + тиазидоподобный диуретик,
• ИАПФ+ БКК,
• БРА + тиазид,
• БРА + БКК,
• БКК + тиазид,
• БКК-ДГП + ББ

Таблица 22 Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов

Лечение АГ у детей и подростков:

• Фармакотерапия высокого АД (САД или ДАД постоянно выше 95 перцентиля для данного возраста, пола или роста или постоянно > 130/80 мм рт.ст. в случае подростков) в дополнение к мерам по изменению образа жизни должна назначаться как можно ранее с момента подтверждения диагноза.

• Следует рассмотреть целесообразность назначения ИАПФ в качестве стартового препарата для лечения АГ.
• Целевым является постоянное АД < 130/80 или ниже 90 перцентиля для данного возраста, пола или роста (из этих двух показателей выбирается более низкий).

Коррекция дислипидемии
Достижение компенсации углеводного обмена способствует уменьшению выраженности дислипидемии у больных СД 1 типа, развившейся вследствие декомпенсации (в основном, гипертриглицеридемии)

Методы коррекции дислипидемии
• Немедикаментозная коррекция: модификация образа жизни с повышением физической активности, снижением массы тела (по показаниям) и коррекцией питания со снижением потребления насыщенных жиров, транс-форм жиров и ХС.

• Медикаментозная коррекция.
Статины – препараты первой линии для снижения уровня ХС ЛПНП Показания к назначению статинов (всегда – в дополнение к мероприятиям по изменению образа жизни):

• При уровне ХС ЛПНП, превышающем целевые значения;

• Независимо от исходного уровня ХС ЛПНП у больных СД с диагностированной ИБС.

Если цели не достигаются, несмотря на использование максимально переносимых доз статинов, то удовлетворительным результатом терапии считается снижение концентрации ХС ЛПНП на 30–40 % от исходной. Если при лечении адекватными дозами статинов целевые показатели липидов не достигнуты, может назначаться комбинированая терапия с добавлением фибратов, эзетимиба, никотиновой кислоты или секвестрантов желчных кислот.

Дислипидемия у детей и подростков:
• У детей старше 2 лет, у которых семейный анамнез отягощен (гиперхолестеринемия [концентрация общего ХС > 240 мг/дл] или развитие кардиоваскулярных событий в возрасте до 55 лет) или неизвестен, следует провести исследование профиля липидов натощак сразу после постановки диагноза СД (после достижения гликемического контроля). Если семейный анамнез не отягощен, первое измерение концентрации липидов нужно провести в подростковом возрасте (10 лет и старше). У всех детей, у которых диабет был выявлен в пубертатном периоде или позже, исследование профиля липидов натощак следует провести сразу после постановки диагноза СД (после достижения гликемического контроля).
• При отклонениях в показателях рекомендуется определять профиль липидов ежегодно. Если показатели концентрации ХС ЛПНП соответствуют уровню допустимого риска (< 100 мг/дл [2,6 ммоль/л]), измерение концентрации липидов можно проводить каждые 5 лет.
Начальная терапия заключается в оптимизации контроля глюкозы и лечебном питании, предусматривающем ограничение употребления насыщенных жиров.
• Назначение статинов показано пациентам старше 10 лет, у которых, несмотря на диету и адекватный образ жизни, показатель ХС ЛПНП составляет > 160 мг/дл (4,1 ммоль/л) или > 130 мг/дл (3,4 ммоль/л) при наличии одного и более факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
• Целевым является уровень ХС ЛПНП < 100 мг/дл (2,6 ммоль/л).

Антиагрегантная терапия
• Следует использовать аспирин (75-162 мг/день) как средство первичной профилактики у пациентов с СД1 и повышенным кардиоваскулярным риском, включая больных старше 40 лет, а также лиц с наличием дополнительных факторов риска (сердечно- сосудистые заболевания в семейном анамнезе, АГ, курение, дислипидемия, альбуминурия).
• Необходимо использовать аспирин (75-162 мг/день) как средство вторичной профилактики у больных с СД и сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе.
• У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и непереносимостью аспирина следует использовать клопидогрель.
• Комбинированная терапия ацетилсалициловой кислотой (75-162 мг/день) и клопидогрелем (75 мг/день) целесообразна на протяжении периода до одного года у пациентов после перенесенного острого коронарного синдрома.
• Назначение аспирина не рекомендуется лицам до 30 лет по причине отсутствия убедительных доказательств пользы такого лечения. Аспирин противопоказан пациентам младше 21 года в связи с риском развития синдрома Рея.

Целиакия
• Пациентам с СД 1 типа необходимо провести обследование с целью выявления целиакии, включающее определение антител к тканевой трансглютаминазе или эндомизину (при этом необходимо подтверждение нормальных концентраций сывороточного IgA) как можно раньше после постановки диагноза СД.
• При задержке роста, отсутствии прибавки веса, потере веса или появлении симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта нужно провести повторные анализы.
• У детей без симптомов целиакии следует учитывать целесообразность периодических повторных обследований.
• Детей с позитивными результатами теста на выявление антител следует направлять к гастроэнтерологу для дальнейшего обследования.
• Детям с подтвержденной целиакией необходима консультация диетолога и назначение безглютеновой диеты.

Гипотиреоз
• Детям с СД 1 типа сразу же после постановки диагноза необходимо провести определение антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину.

• Определение концентрации тиреотропного гормона следует провести после оптимизации метаболического контроля. При нормальных значениях повторные анализы необходимо проводить каждые 1-2 года. Кроме того, пациенту следует назначить упомянутое исследование при появлении симптомов дисфункции щитовидной железы, тиреомегалии или отклонениях в показателях роста. Если показатели тиреотропного гормона выходят за пределы нормы, следует измерить содержание свободного тироксина (T4).

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных лекарственных средств (100% вероятность использования):

• Инсулины короткого действия

• Инсулины ультракороткого действия (аналоги инсулина человека)

• Инсулины средней продолжительности действия

• Длительный инсулин беспикового действия

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
Антигипертензивная терапия:
• ингибиторы АПФ (Эналаприл 10 мг; Лизиноприл 20 мг; Периндоприл 10 мг; Фозиноприл 20 мг; Каптоприл 25мг);
• комбинированные препараты (Рамиприл +Амлодипин 10 мг/5мг; Фозиноприл +Гидрохлортиазид 20мг/12,5мг);
• БРА (Лозартан 50 мг; Ирбесартан 150 мг);
• мочегонные (Гидрохлортиазид 25 мг; Фуросемид 40 мг, Спиронолактон 50 мг);
• Блокаторы Са-каналов (Нифедипин 20 мг; Амлодипин 5 мг, 10 мг; Верапамил 80мг);
• агонисты имидазониновых рецепторов (Моксонидин 0,4мг);
• бета-блокаторы (Бисопролол 5 мг; Небиволол 5 мг; Карведилол 25мг);

Антилипидемические средства:
• статины (Симвастатин 40мг; Розувастатин 20мг; Аторвастатин 10мг);

Лечение болевой формы диабетической нейропатии:
• противосудорожные (Прегабалин 75мг);
• антидепрессанты (Дулоксетин 60мг; Амитриптилин 25мг);
• нейротропные витамины группы В (Мильгамма);
• опиоидные анальгетики (Трамадол 50мг);

Лечение диабетической нейропатии:
• производные альфа-липоевой кислоты (тиоктовая кислота фл 300мг/12мл, табл 600 мг;);

Антиангинальные средства (Изосорбида мононитрат 40мг);
НПВС (Кетамин 500мг/10мл; Диклофенак 75мг/3мл или 75мг/2мл);
Лекарственные средства, влияющие на коагуляцию (Ацетилсалициловая кислота 75мг);