Лечение заболеваний почек и мочевыводящих путей. Лечение острой и хронической почечной недостаточности. Лечение заболеваний эндокринной системы.

ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ.

ИМП

Консервативное лечение

• Рекомендуется безотлагательное назначение антибактериальных препаратов (табл.2) [2,3,7].

(Сила рекомендации А; уровень доказательств 1а)

Таблица 2 - Спектр антибактериальных препаратов, применяемых для лечения ИМВП у амбулаторных больных.

Препарат (МНН)	Код АТХ	Суточная доза**	Кратность приема (per os)
Амоксициллин +клавулановая кислотаж,вк	J01CR02	50 мг/кг/сут (по амоксициллину)	3 раза в день
Цефиксим	J01DD08	8 мг/кг/сут	2 раза в день
Цефуроксимж,вк	J01DC02	50-75 мг/кг/сут	2 раза в день
Цефтибутен	J01DD14	9 мг/кг/сут	1 раз в день
Ко-тримоксазолж,вк	J01EE01	10мг/кг/сут (по сульфаметаксозолу)	2-4 раза в день
Фуразидин	J01XE	3-5 мг/кг /сут	3-4 раза в день

** Следует помнить, что при снижении клиренса эндогенного креатинина менее 50 мл/мин доза препарата уменьшается вдвое!

• При назначении антибактериального препарата рекомендуется ориентироваться на чувствительность микроорганизмов [2,3,7].

(Сила рекомендации A; уровень доказательств 1b)

• Рекомендуется своевременное выявление и коррекция нарушений уродинамики [1,3,4].

(Сила рекомендации В; уровень доказательств 2a)

• При ПМР и рецидивирующей ИМВП рекомендована длительная антимикробная профилактика в среднем от 3 до 12 мес. [3,6,8].

(Сила рекомендации C; уровень доказательств 2a)

• Рекомендуется контролировать регулярность опорожнения кишечника для предупреждения лимфогенного пути инфицирования [1,9].

(Сила рекомендации C; уровень доказательств 2b)

• Рекомендуется уменьшение дозы антибактериального препарата в зависимости от клиренса креатинина [1,7,8].

(Сила рекомендации A; уровень доказательств 2a)

 

• У госпитализированных пациентов, особенно грудного возраста, которым трудно дать препарат внутрь, обычно антибактериальную терапию рекомендуется начинать с парентерального пути введения препарата в первые трое суток (табл. 3) с последующим переходом на пероральный прием. При отсутствии выраженной интоксикации и сохранной способности ребенка получать препарат через рот рекомендовано рассмотреть пероральный прием препарата с первых суток [1,2,3,7].

(Сила рекомендации B; уровень доказательств 2a)

Таблица 3 - Антибактериальные препараты для парентерального применения

Препарат	Код АТХ	Суточная доза**	Кратность приема
Амоксициллин +Клавулановая кислотаж,вк	J01CR02	90 мг/кг/сут	3 раза в день
Цефтриаксонж	J01DD04	50-80мг/кг/сут	1 раз в день
Цефотаксимж	J01DD01	150мг/кг/сут	4 раза в день
Цефазолин	J01DB04	50 мг/кг/сут	3 раза в день

** Следует помнить, что при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин доза препарата уменьшается вдвое!

Комментарии: Как препараты резерва, а также для комбинированной терапии при уросепсисе могут быть использованы аминогликозиды (амикацин^ж 20 мг/кг/сут 1 раз в день, тобрамицин^ж 5 мг/кг/сут 3 раза в день, гентамицин^ж 5-7,5 мг/кг/сут 3 раза в день), карбапенемы. При псевдомонадной инфекции - тикарциллин/клавуланат (250 мг/кг/сут) или цефтазидим^ж (100 мг/кг/сут) + тобрамицин^ж (6 мг/кг/сут), в особо рефрактерных случаях – фторхинолоны (применение у детей - с разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при наличии информированного согласия родителей / законных представителей и ребенка в возрасте старше 14 лет). Эффективность лечения оценивают через 24-48 часов по клиническим признакам и результатам исследования мочи. При неэффективности лечения следует заподозрить анатомические дефекты или абсцесс почки [2,7].

 

• При остром пиелонефрите рекомендована длительность антибактериальной терапии 10-14 дней.

(Сила рекомендации B; уровень доказательств 1b)

• У детей с циститом рекомендован прием антибиотика в течение 5-7 дней. Такая длительность курса является, в большинстве случаев, достаточной [1,2,3,8].

(Сила рекомендации B; уровень доказательств 1b)

• Не рекомендуется проведение антибактериальной терапии длительностью менее 3-х дней [7,8].

(Сила рекомендации A; уровень доказательств 1a)

 

 

ПИЕЛОНЕФРИТ

Цели лечения:

- ликвидация инфекционного процесса

- устранение предрасполагающих факторов

- восстановление уродинамики и функции почек

- нефропротективная терапия при прогрессирующией нефропатии

- выздоровление и профилактика осложнении.

Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение

- Режим: постельный на весь период лихорадки, далее общий.

- Диета №7:

- по возрасту, сбалансированная по основным питательным элементам, без ограничений по белку;
- ограничение экстрактивных веществ, пряностей, маринадов, копченостей, продуктов, обладающих острым вкусом (чеснок, лук, кинза) и продуктов, содержащих избыток натрия;
- обильное питье (на 50% больше возрастной нормы) с чередованием слабощелочных минеральных вод.

- Соблюдение режима «регулярных» мочеиспусканий (через 2-3 часа — в зависимости от возраста);

- Ежедневные гигиенические мероприятия (душ, ванна, обтирания, тщательный туалет наружных половых органов);

Медикаментозное лечение

- Симптоматическая терапия: жаропонижающая, дезинтоксикационная, инфузионная — обычно проводится в первые 1-3 дня;

- Антибактериальная терапия в 3 этапа:

- 1 этап – антибиотикотерапия – 10-14 дней;

Эмпирический (стартовый) выбор антибиотиков:

- «Защищенные» пенициллины: амоксициллина/клавуланат, амоксициллина/ сульбактам;

- Цефалоспорины III поколения: цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефиксим, цефтибутен.

Тяжелое течение:

- Аминогликозиды: нетромицин, амикацин, гентамицин;

- Карбапенемы: имипенем, меропенем;

- Цефалоспорины IV поколения (цефепим).

Показания для парентеральной терапии.

- возраст <3 месяцев;

- тяжелое состояние ребенка: выраженная активность инфекционно-воспалительного процесса или клиническое подозрение на сепсис, выраженная - интоксикация или дегидратация;

- диспепсические явления (рвота) и нарушения всасывания в ЖКТ;

- невозможность приема препаратов внутрь;

- устойчивость к эмпирическим пероральным антибиотикам.

Клинические критерии для перехода на пероральный режим введения:

- Клиническое улучшение и отсутствие лихорадки в течение 24 ч;

- Отсутствие рвоты и обеспечение комплаенса.

Для детей с пиелонефритом рекомендуемый курс лечения антибиотиками зависит от тяжести состояния.

Длительность антибактериальной терапии:

- Тяжелое течение (лихорадка ≥39°, дегидратация, повторная рвота): антибиотики в/в до нормализации температуры (в среднем 2-3 дня) с последующим переходом на пероральный прием (ступенчатая терапия) до 10-14 дней;

- Легкое течение (умеренная лихорадка, отсутствие выраженной дегидратации, достаточное употребление жидкости): пероральный прием антибиотиков не менее 10 дней. Возможно однократное внутривенное введение в случае сомнительного комплаенса.

При эффективности лечения наблюдаются:

- клиническое улучшение в течение 24-48 ч с момента начала лечения;

- эрадикация микрофлоры через 24-48 ч;

- уменьшение или исчезновение лейкоцитурии на 2-3 сут от начала лечения.

Смена антибактериального препарата при его неэффективности через 48-72 ч должна основываться на результатах микробиологического исследования и чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам.

Режим дозирования антимикробных препаратов у детей с пиелонефритом (Л.С. Страчунский, Ю.Б. Белоусов, С.Н. Козлов, 2007)

Препарат	Режим дозирования
	Дозы	Способ и режим введения
«Защищенные» пенициллины
Амоксициллина/клавуланат*	40-60 мг/кг/24 ч (по амоксициллину)	в 2-3 приема внутрь и в/в
Амоксициллина/сульбактам	40-60 мг/кг/24 ч (по амоксициллину)	2-3 раза в сутки в/в, в/м, внутрь
Цефалоспорины III поколения
Цефотаксим	Дети до 3 мес – 50 мг/кг/8 чДети старше 3 мес — 50-100 мг/кг/24 ч	2-3 раза в сутки; в/в, в/м
Цефтриаксон	Дети до 3 мес – 50 мг/кг/24 чДети старше 3 мес — 20-75 мг/кг/24 ч	1-2 раза в стуки; в/в, в/м
Цефтазидим	Дети до 3 мес – 30-50 мг/кг/8 чДети старше 3 мес — 30-100 мг/кг/24 ч	2-3 раза в сутки; в/в, в/м
Цефоперазон/сульбактам	40-80 мг/кг/сут (по цефоперазону)	2-3 раза в сутки; в/в, в/м
Цефиксим	Дети >6 мес — 8 мг/кг/24 ч	1-2 раза в сутки; внутрь
Цефтибутен	Дети >12 мес:при массе <45 кг- 9 мг/кг/24 ч при массе >45 кг- 200-400 мг/24 ч	1-2 раза в сутки; внутрь
Цефалоспорины IV поколения
Цефипим	Дети >2 мес — 50 мг/кг/24 ч	3 раза в сутки; в/в
Аминогликозиды
Гентамицин	Дети до 3 мес – 2,5 мг/кг/8 чДети старше 3 мес — 3-5 мг/кг/24 ч	1-2 раза в сутки; в/в, в/м
Нетилмицин	Дети до 3 мес – 2,5 мг/кг/8 чДети старше 3 мес — 4-7,5 мг/кг/24 ч	1-2 раза в сутки; в/в, в/м
Амикацин	Дети до 3 мес – 10 мг/кг/8 чДети старше 3 мес — 15-20 мг/кг/24 ч	1-2 раза в сутки; в/в, в/м
Карбапенемы
Имипенем	Дети до 3 мес – 25 мг/кг/8 чДети старше 3 мес при массе тела: <40 кг — 15-25 мг/кг/6 ч >40 кг – 0,5-1,0 г/6-8 ч, не более 2,0г/24 ч	3-4 раза в сутки; в/в
Меропенем	Дети старше 3 мес – 10-20 мг/кг/8 ч (макс 40 мг/кг/8 ч), не более 6 г/24 ч	3 раза в сутки; в/в

Согласно Европейских рекомендаций 2012 г, (M.Grabe et.al. Guidelines on urological infections. Uroweb, 2012) дозы амоксициллина/клавуланата составляют для детей от 3 мес до 12 лет:

- парентерально – 60-100 мг/кг/сутки в 3 приема;

- перорально – 37,5-75 мг/кг/сутки в 2-3 приема.

2 этап – уросептическая терапия (14-28 дней).

1. Производные 5-нитрофурана:

- Фурагин – 7,5-8 мг/кг (не более 400 мг/24 ч) в 3-4 приема;

- Фурамаг – 5 мг/кг/24 ч (не более 200 мг/24 ч) в 2-3 приема.

2. Нефторированные хинолоны:

- Неграм, невиграмон (у детей старше 3 мес) – 55 мг/кг/24 ч в 3-4 приема;

- Палин (у детей старше 12 мес) – 15 мг/кг/24 ч в 2 приема.

3 этап – профилактическая противорецидивная терапия.

Показания для длительной антимикробной профилактики ИМС у детей:

- ≥3 рецидивов ИМС в течение года

- ПМР, аномалии ОМС, тяжелая нейрогенная дисфункция мочевого пузыря;

Дети младшего возраста, которые имели эпизод пиелонефрита:

- при наличии рубцов в почках по данным DMSA, МКБ, дизурических явлений и всем девочкам с эпизодом ИМС в анамнезе.

- Используются нитрофурановые препараты (фурагин, фурамаг) в 1/3-¼ суточной дозы (1-2 мг/кг) на ночь в течение 1-12мес. Длительность терапии определяется продолжительностью клинико-лабораторной ремиссии:

- 6 мес – если интервал между рецидивами от 3 нед до 3 мес;

- 12 мес - если интервал между рецидивами менее 3 нед;

- более длительно при ПМР.

 

 

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Цели лечения:

• уменьшение/исчезновение протеинурии, гематурии;

• нормализация артериального давления;

• исчезновение отеков;

• профилактика инфекционных и тромботических осложнений;

• уменьшение симптомов почечной недостаточности.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:

• режим:

постельный – при тяжелой артериальной гипертензии;
палатный – при умеренной артериальной гипертензии, отеках.

• диета сбалансированная, адекватное введение белка (1,5-2г/кг), калорий. Исключение соли у пациентов с артериальной гипертензией и отеками (1-2 г/сут).

 

Медикаментозное лечение

• иммуносупрессивная терапи я состоит из индукционной и поддерживающей терапии (таблица 4).

Таблица 4 - Схема назначения кортикостероидов и циклофосфамида в лечении полулунного гломерулонефрита [2]

Индукционная фаза	Поддерживающая фаза
Метилпреднизолон 600-800мг/м2, максимальная доза 1г в/в №3-5, затем преднизолон 1,5-2мг/кг сут через рот 4-6 недель с уменьшением дозы до 0,5мг/кг/сут в течение 3 месяцев	Преднизолон 0,5-1 мг/кг/48час, с медленным снижением дозы
Циклофосфамид 500-1000 мг/м2/доза каждые 4 недели в/в №3-6 или 2мг/кг/сут через рот 8 недель	Микофенолат мофетил 800-1200мг/м2/сут 12-24 месяца

 

Синдромная терапия

Лечение отеков
Диуретики назначают при значительных отеках. Диуретики не назначают при рвоте, диарее, гиповолемии. При длительно сохраняющихся отеках назначают фуросемид 2-6 мг/кг/сутки внутривенно 3-4 раза в день через равные промежутки времени. Для пациентов с рефрактерными отеками используется комбинация петлевых и тиазидных диуретиков и/или калий-сберегающих диуретиков (спиринолактон), в тяжелых случаях - комбинация диуретиков и альбумина (20% альбумин 1г/кг 2-4 часа + фуросемид 1-2мг/кг в/в) [18].

 

Лечение артериальной гипертензии:

• иАПФ: эналаприл 0,1-0,6 мг/кг/сут, фозиноприл 5-10 мг/сутки. Не назначать иАПФ при уменьшении СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2 [19,20].

• БРА: валсартан 0,4-3 мг/кг/сут, максимальная доза 160 мг/сутки, лозартан 0,7-1,4 мг/кг/сут, максимально 100 мг/сут (D) [20].

• β-блокаторы: атенолол 1-2 мг/кг, максимальная доза 100 мг/сутки.

• блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, амлодипин) [21]. Амлодипин 0,1-0,2 мг/кг/сут, максимальная доза 0,6 мг/кг или 20 мг/сут. Нифедипин 0,5-2 мг/кг/сут в 2-3 приема.

 

Другие медикаменты:

• блокаторы протонной помпы при появлении гастроинтестинальных симптомов и в период терапии кортикостероидами: омепразол 0,5-1,0 мг/кг/сутки;

• карбонат кальция на период терапии кортикостероидами с целью профилактики остеопороза: 250-500 мг/сутки [22];

• липидоснижающие препараты при гиперхолестеринемии более 5 ммоль/л у подростков: аторвастатин 10 мг/сут, симвастатин 10-20 мг/сут [23].

Профилактика и лечение тромботических осложнений: применяются низкомолекулярные гепарины подкожно в течение длительного времени [21].

Лечение инфекционных осложнений (таблица 5):

Таблица 5 - Лечение инфекционных осложнений

Инфекции	Клиническая картина	Возбудители болезни	Терапия
Бактериальные инфекции	Гипертермия, симптомы интоксикации + специфические симптомы поражения систем органов	Грамм «-», Грамм «+»	Парентерально: Амоксициллин+клавулановая кислота или цефотаксим/цефтриаксон 7-10 дней [43] (1А)
Герпетические инфекции	Везикулярные высыпания по ходу нервов	Неrpes zoster varicella zoster	внутривенно ацикловир (1500 мг/м2/сут) 3 дня или внутрь 80мг/кг/сут 7-10 дней [44] (1А)
Грибковые инфекции	Легочная инфильтрация, длительная лихорадка, отсутствие ответа на антибактериальную терапию	Candida, Aspergillus spp.	Кожа, слизистые: флюконазол 3мг/кг/сут 10 дней [43] (1А)

 

МКБ

Консервативное лечение

Почечная колика

• На первом этапе лечения при почечной колике рекомендуется купирование боли [19,21,23].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C)

• Рекомендуется купировать боль у пациентов с почечной коликой нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) в связи с их высокой эффективностью [7,12,18,21,25].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C)

Комментарий: Эти препараты значительно эффективнее опиатов обезболивают при почечной колике, и у пациентов, принимающих НПВС, реже требуется дальней-шая анальгезия в краткосрочной перспективе.

Профилактика повторного приступа почечной колики

НПВС могут снять воспаление и снизить риск повторного возникновения боли у пациентов с конкрементами в мочеточнике, которые могут выйти самостоятельно. Хотя НПВС могут оказать влияние на почечную функцию у пациентов с существующей почечной недостаточностью, однако они не влияют на почечную функцию при нормально функционирующих почках.

Повторные приступы почечной колики отмечаются значительно реже у пациентов, получавших НПВС в течение первых 7 дней лечения.

• Если обезболивание не может быть достигнуто лекарственными средствами, рекомендуется выполнить дренирование с использованием мочеточникового стента или чрескожной нефростомии (ЧН), либо удалить конкремент [7,12,18,21].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C)

 

Хирургическое лечение

Эффективными методами удаления конкрементов у детей в настоящее время являются дистанционная литотрипсия (ДЛТ), контактная литотрипсия с литоэкстрацией, чрескожная нефролитотрипсия.

 

• Рекомендуется решение об активном лечении по поводу конкрементов верхних отделов мочевыводящих путей принимать на основании состава конкремента, его размера и симптоматики [1,6,7,12,18,19,21,22,24].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности С).

Комментарий: Конкременты почек могут существовать бессимптомно, тогда как конкременты мочеточника в большинстве случаев приводят к острой боли по типу почечной колики.

• Рекомендовано активное удаление конкрементов мочеточника при:

- конкрементах с низкой вероятностью самостоятельного отхождения;

- постоянной боль, несмотря на адекватное обезболивание;

- стойкой обструкция;

- нарушению функции почек (почечная недостаточность, двусторонняя обструкция, единственная почка).

 

• Рекомендовано активное удаление конкрементов почек при:

- росте конкремента;

- конкрементах у пациентов с высоким риском камнеобразования;

- обструкции, вызванная конкрементами;

- инфекции;

- конкременты, сопровождающиеся клиническими проявлениями (например, болью, гематурией);

- конкрементах размером > 15 мм;

- конкрементах размером < 15 мм, если наблюдение не является предпочтительной тактикой;

- конкрементах, существующих > 2-3 лет.

Комментарии: При выборе метода лечения следует учитывать предполагаемый состав конкремента.

 

• Рекомендовано проведение дистанционной литотрипсии (ДЛТ) в случае камней почки до 2,0 см невысокой плотности до 1100 - 1200 Hu.

Комментарии: современные литотриптеры имеют меньший размер и зачастую встроены в урорентгенологический стол. Они позволяют выполнять не только ДЛТ, но и другие связанные с ней диагностические и вспомогательные процедуры.

Эффективность ДЛТ зависит от литотриптора и следующих факторов:

- размер, локализация (в мочеточнике, лоханке или чашечке) и структура (плотность) конкремента

- особенности телосложения пациента

- особенности проведения дистанционной литотрипсии (ДЛТ)

Каждый из этих факторов оказывает большое влияние на частоту повторных сеансов лечения и исход ДЛТ.

Частота ударной волны

При снижении частоты ударной волны со 120 до 60-90 ударных волн в 1 мин достигается более высокая частота полного избавления от конкрементов.

Количество импульсов ударной волны, мощность и повторные сеансы ДЛТ.

Количество импульсов ударной волны, которые можно использовать за 1 сеанс, зависит от типа литотриптера и мощности ударной волны. Повреждение тканей увеличивается по мере увеличения частоты ударной волны и с целью предотвращения повреждения почек следует в начале ДЛТ использовать импульс низкой мощности с дальнейшим постепенным повышением, благодаря чему достигается вазоконстрикция.

 

• Не рекомендовано проведение ДЛТ при:

- геморрагический диатез

- нелеченая инфекция мочевыводящих путей (ИМП)

- серьезные деформации опорно-двигательного аппарата и тяжелая степень ожирения, которые не позволяют точно навести ударную волну на конкремент

- аневризма артерии, расположенная вблизи от конкремента, на который направлена ударная волна

- анатомическая обструкция мочевыводящих путей дистальнее конкремента

• Рекомендуется для минимизации пузырьков воздуха контактный гель выдавливать на головку литотриптора непосредственно из флакона, а не наносить гель рукой [7,13].

(Сила рекомендации 1;уровень доказательности B).

Комментарий: большое значение имеет хороший акустический контакт между головкой литотриптора и кожей пациента. Дефекты (пузырьки воздуха) в контактном геле отражают 99% ударных волн, снижается эффективность дробления.

• Во время процедуры ДЛТ рекомендуется обязательно использовать методы визуализации для определения локализации конкремента [6,7,12].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C).

• Рекомендуется обязательно обеспечить адекватное обезболивание во время процедуры, с целью ограничения движения пациента и увеличения дыхательной экскурсии [6,7].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C).

• Рекомендуется проводить пациентам с внутренним стентом и с высокой вероятностью инфицирования (например, при наличии постоянного катетера, нефростомической трубки, инфекционных конкрементах) [7,19,21,27].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C).

• Не рекомендуется проводить внутреннее стентирование перед ДЛТ, так как оно не повышает количество успешных исходов с полным избавлением от конкрементов [6,7,21].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности B).

Комментарий: В ряде случаев стентирование не обеспечивает эффективный отток гнойных и слизистых выделений, что приводит к увеличению риска развития обструктивного пиелонефрита. Если, несмотря на правильно установленный стент, высокая температура держится в течение нескольких дней, необходимо выполнить чрескожную нефростомию (ЧН), даже если при УЗИ не выявляется расширение собирательной системы почки.

 

• При локализации конкрементов в нижней чашечке рекомендуется выполнение ЧНЛ, даже если размер конкремента превышает 1,5 см [7,12,19,21].

(Сила рекомендации 2; уровень доказательности C).

Комментарий: При местонахождении камня в нижних чашечках после ДЛТ частота полного избавления от конкрементов ниже, чем при других локализациях. Это обусловлено тем, что фрагменты часто остаются в чашечке и приводят к повторному камнеобразованию.

Лечение пациентов с МКБ с помощью ДЛТ может оказаться неэффективным при наличии следующих факторов:

- острый угол между шейкой чашечки и лоханкой

- длинная чашечка

- узкая шейка чашечки

«Каменная дорожка»

«Каменная дорожка» может не вызывать симптомов, а может сопровождаться болью в боку, лихорадкой, тошнотой и рвотой либо раздражением мочевого пузыря. Основная опасность заключается в обструкции мочеточника, высоком риске почечной недостаточности [7,21].

 

• Если «каменная дорожка» не вызывает симптомов, рекомендуется начинать лечение консервативными методами – литокинетическая терапия значительно облегчает отхождение конкрементов и уменьшает необходимость в эндоскопической операции [8,17]. Если самостоятельное отхождение «каменной дорожки» маловероятно, рекомендованы другие виды лечения [7,21].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C).

Комментарий:

- ДЛТ назначается как при наличии симптомов, так и без них, если отсутствует инфекция мочевых путей (ИМП) и присутствуют крупные фрагменты конкрементов.

- Уретероскопия в лечении «каменной дорожки» не уступает по эффективности ДЛТ.

- ЧНЛ показана в тех случаях, когда обструкция мочеточника сопровождается клиническими проявлениями при наличии ИМП или без нее.

 

• Рекомендуется проведение контактной литотрипсии

Методов контактного дробления конкрементов существует несколько.

• При проведении чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ), рекомендуется использовать ультразвуковые или пневматические литотриптеры [7,12,21].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C).

• При твердых конкрементах в почках рекомендуется рассмотреть вопрос о применении электрогидравлической контактной литотрипсии [7].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C).

Комментарий: эта методика очень эффективна; однако, из-за возможного повреждения окружающих тканей, возможно ее применение только в особых случаях, например, при твердых цистиновых конкрементах.

• При проведении контактной литотрипсии с помощью ригидного нефроскопа рекомендуется использовать ультразвуковые, баллистические и гольмиевые литотриптеры. Среди гибких инструментов наиболее эффективным аппаратом считается гольмиевый лазер [7,12,18,21].

(Сила рекомендации 2; уровень доказательности B).

 

• Чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛ) рекомендована при:

- крупных конкрементах почки (более 2 см, а при локализации камня в нижней чашечке более 1-1,5 см)

- множественных камнях в почке

- крупных камнях верхних отделов мочеточника (более 1 см)

- неэффективности дистанционной литотрипсии [7,12,18,21].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C)

• ЧНЛ не рекомендована при:

- инфекции мочевых путей

- атипичной интерпозиции кишечника (на пути доступа к конкременту)

- опухоли на предполагаемом пути доступа к конкременту

- потенциально злокачественной опухоли почки

- противопоказаниях к общей анестезии, включая нарушения свертываемости крови [7,12,18,21]

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C)

 

• Рекомендовано ЧНЛ использовать в качестве монотерапии, но его можно применять и в качестве дополнительной операции. [7,12,18].

(Сила рекомендации 2; уровень доказательности В).

Комментарий: предоперационная визуализация (УЗИ или КТ) позволяет получить информацию об органах, расположенных на предполагаемом пути доступа к ЧЛС (например, селезенке, печени, толстом кишечнике, плевре, легком).

• При отсутствии возможностей и наличии противопоказаний к ЧНЛ рекомендуется рассмотреть вопрос проведения эндоурологической операции

Комментарии: цель эндоурологической операции заключается в проведении уретерореноскопии (УРС) и полном удалении конкрементов. Конкременты можно извлекать с помощью эндоскопических щипцов или корзинок. Щипцы позволяют безопасно отпустить конкремент, если он застрянет в мочеточнике, однако при этом извлечение занимает больше времени, чем при использовании корзинок.

• Конкременты, которые нельзя извлечь целиком при УРС, рекомендуется обязательно предварительно раздробить [6,6,12,21,25].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C).

 

• Не рекомендуется рутинное применение стентирования перед УРС [7,12].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности A).

Комментарий: тем не менее, предварительное стентирование облегчает проведение уретероскопии, повышает частоту полного избавления от конкрементов и снижает уровень осложнений.

Стент следует устанавливать пациентам с повышенным риском развития осложнений (например, при резидуальных фрагментах, кровотечении, перфорации, ИМП), а также во всех сомнительных случаях, чтобы избежать стрессовых неотложных ситуаций.

На практике большинство урологов предпочитают устанавливать стент на 1-2 недели после УРС. В динамике пациентам следует проводить обзорный снимок органов мочевой системы, КТ или УЗИ.

 

• Рекомендуется применять открытые операции в качестве терапии 2-й или 3-й линии и использовать в сложных случаях [7,12,18,21].

(Сила рекомендации 2; уровень доказательности C).

Комментарий: Совершенствование ДЛТ и эндоурологических операций (УРС и ЧНЛ) обусловило значительное уменьшение показаний для проведения открытой операции по удалению конкрементов;

• Рекомендовано проведение открытой операции при:

- камене сложной формы;

- неэффективности проведенных ДЛТ и/или ЧНЛ, а также уретероскопической операции;

- анатомических аномалиях почки;

- конкременте в дивертикуле чашечки;

- обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента;

- стриктуре мочеточника;

- тяжелой степени ожирения;

- деформации опорно-двигательного аппарата;

- контрактуре и стойкой деформации таза и нижних конечностей;

- сопутствующих заболеваниях;

- сопутствующих открытых операциях;

- нефункционирующем нижнем полюсе (резекция почки);

- нефункционирующей почке (нефрэктомия);

- конкременте в аномально расположенной почке

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C).

 

• Рекомендуется проводить интраоперационное ультразвуковое сканирование в В-режиме и допплерографию [7,12].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C).

Комментарий: такой подход дает возможность определить бессосудистые участки в почечной паренхиме, расположенные близко к конкременту или расширенным чашечкам. Это позволяет удалять крупные коралловидные конкременты с помощью множественных небольших радиальных н

ефротомий, не нарушая функцию почек.

• Рекомендуется рассмотреть лапароскопическую операцию для удаления конкрементов почек при [7,12,18]:

- камене сложной формы;

- неэффективности проведенной ДУВЛ и/или эндоурологических операций;

- анатомически аномалиях;

- тяжелой степени ожирения;

- нефрэктомии по поводу нефункционирующей почки.

(Сила рекомендации 2; уровень доказательности C)

 

• Рекомендуется рассмотреть лапароскопическую операцию для удаления конкрементов мочеточников при [7,12,18]:

- крупных вколоченных конкрементах;

- множественных конкрементах мочеточника;

- необходимости хирургического вмешательства по поводу сопутствующих заболеваний;

- неэффективности других проведенных неинвазивных или малоинвазивных операций.

(Сила рекомендации 2; уровень доказательности C).

Комментарий: метод сопряжен с меньшими послеоперационными осложнениями, сокращает пребывание в стационаре и сроки выздоровления, улучшает косметический результат и не уступает традиционной хирургии по функциональным результатам.

 

Иное лечение

Пероральный или чрескожный хемолиз конкрементов или их фрагментов может быть эффективной терапией (1-я линия - пероральный). Возможно его применение в дополнение к дистанционной литотрипсии (ДЛТ), чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ), уретерореноскопии (УРС) или открытому оперативному вмешательству для облегчения выведения небольших резидуальных фрагментов.

• Рекомендуется перед назначением хемолиза обязательно определить состав конкремента[5,8,10,14].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C).
Комментарий: Результаты применения хемолиза в качестве терапии 1-й линии проявляются только через несколько недель, поэтому его, как правило, назначают в дополнение к эндоурологическим методам лечения.

 

• Рекомендуется применение комбинированной терапии с использованием ДЛТ и хемолиза как самый малоинвазивный способ лечения пациентов с коралловидными «инфекционными» конкрементами, полностью или частично заполняющими ЧЛС, которым не показана ЧНЛ [10,11,16,25,26].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности С).

Комментарий: дробление конкремента приводит к увеличению поверхности конкремента, что повышает эффективность хемолиза.

 

• Рекомендуется при конкрементах из мочевой кислоты применять пероральный хемолиз.

(Сила рекомендации 1; уровень доказательств С).

Комментарий: Этот метод лечения эффективен и проводится в сочетании с дренированием мочевыводящих путей. Эффект возможен при высоком уровне комплаенса родителей / родственников / пациента и лечащего врача, а также при полной приверженности выполнению рекомендаций [3,4,8,14,20]. В основе лечения лежит ощелачивание мочи с помощью приема нитратных смесей или двууглекислого натрия. Уровень рН мочи необходимо отрегулировать до 7,0 — 7.2. Дозу ощелачивающего препарата подбирают индивидуально. Измерять уровень рН мочи с помощью тест-полосок необходимо через равные промежутки времени в течение дня.

Гипероксалурия: ранняя диагностика и правильное ведение пациентов существенно влияют на течение заболевания.

 

• Рекомендуется рассмотреть назначение витамина В₆ (внутрь по 10мг/кг в сутки) при гипероксалурии так как у большинства пациентов отмечается положительный эффект на фоне его приема[3,17,25].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательств C).

• Рекомендуется длительное назначение цитратов при гипероксалурии что приводит к многократному снижению рецидивов уролитиаза.

(Сила рекомендации 1; уровень доказательств C)

Комментарии: наибольшая растворимость оксалата кальция достигается при рН 6,2 – 6,8. Терапевтические дозы цитратов составляют 0,1 -0,15 г/кг в сутки [8,17,20,29].

 

• Не рекомендуется ограничивать в диете кальций при гиперкальциурии, так как при его недостатке в кишечнике свободный оксалат абсорбируется, увеличивая тем самым риск рецидива уролитиаза [8,17].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательств C).

• Не рекомендуется рутинное использование тиазидовых диуретиков при гиперкальциурия, повышающих реабсорбцию кальция в канальцах, так как они могут способствовать развитию электролитных нарушений [4,8,17,25,28].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательств C).

Комментарий: в педиатрии применяются редко.

 

Терапия при кальций-фосфатных камнях эффективна только при полном удалении конкремента.

Струвитные и инфекционные конкременты

• Рекомендовано в терапии инфекционных камней руководствоваться основными направлениями: по возможности полное удаление камней, подкисление мочи и поддержание стерильности с помощью длительной химиопрофилактики [7,8,17].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательств C).

Комментарий: Даже небольшие резидуальные фрагменты могут стать очагом колонизации и роста бактерий.

Все пациенты с инфекционными конкрементами относятся к группе высокого риска развития рецидива. Инфекционные конкременты состоят из струвита и/или карбонатапатита, и/или урата аммония. Бактериологический анализ мочи, как правило, показывает присутствие уреазпродуцирующих бактерий.

Наиболее важные виды уреазпродуцирующих бактерий:

- облигатные уреазпродуцирующие бактерии (> 98%): Рrоteus sрр., Рrоvidencia rеttgeri, Моrganella morganii, Соrупеbасterium urealyticum, Ureaplasma urealyticum;

- факультативные уреазпродуцирующие бактерии: Епtеrоbасter gergoviae. Кlеbsiella sрр., Рrоvidencia stuartii, Serratia marcescens, Staphуlососсus sрр.

Примерно 0-5% штаммов Еscherichia сoli, Enterococcus и Рseudomonas aerug. могут вырабатывать уреазу.

• Рекомендовано при цистиновых конкрементах применение основного способа предотвращения кристаллизации цистина: поддержание уровня рН мочи