Глюкозо-инсулино-калиевая смесь (ГИК).

На сегодняшний день нет оснований воздерживаться от назначения ГИК у большинства больных ОИМ (при отсутствии сахарного диабета).

Схемы применения тромболитических препаратов:

Стрептокиназа *- в/в инфузия 1,5 млн. ЕД в 100 мл 5% глюкозы или физиологического раствора в течение 30-60 мин. Сопутствующая терапия гепарином необязательна; гепарин может быть назначен в виде в/в инфузии на 24-48 ч. Специфическое противопоказание – использование стрептокиназы или анистреплазы в прошлом.

Проурокиназа рекомбинантная (пуролаза) - 2 млн. ЕД в 20 мл физиологического раствора в/в болюс с последующей инфузией 6 млн. ЕД в 100 мл физиологического раствора в течение 60 мин. Показана сопутствующая терапия гепарином в виде в/в инфузии на 24-48 ч. Препарат не вызывает иммунных реакций и может быть применен у больных, ранее получавших лечение стрептокиназой.

Альтеплаза (тканевой активатор фибриногена, актилизе. t-PA) - 15 мг в/в болюс с последующей в/в инфузией со скоростью 0,75 мг/кг в течение первых 30 мин. и далее со скоростью 0,5 мг кг в течение последующих 60 мин. Общая доза не должна превышать 100 мг. Показана сопутствующая терапия гепарином в виде в/в инфузии на 24-48 ч. Препарат не вызывает иммунных реакций и может быть применен у больных, ранее получавших лечение стрептокиназой.

Ретеплаза (рекомбинантный тканевой активатор фибриногена, г-РА) - два в/в болюса по 10 ЕД каждый с интервалом в 30 мин. Показана сопутствующая терапия гепарином в виде в/в инфузии на 24-48 ч. Препарат не вызывает иммунных реакций и может быть применен у больных, ранее получавших лечение стрептокиназой.

Тенектеплаза (рекомбинантный тканевой активатор фибриногена. TNK-tPA) - однократный в/в болюс в зависимости от массы тела: 30 мг (< 60 кг), 35 мг (< 70 кг), 40 мг (< 80 кг), 45 мг (< 90 кг), 50 мг (> 90 кг). Показана сопутствующая терапия гепарином в виде в/в инфузии на 24-48 ч. Препарат не вызывает иммунных реакций и может быть применен у больных, ранее получавших лечение стрептокиназой.

Схема назначения гепарина в качестве сопутствующей терапии при применении тромболитических препаратов:

Нефракционированный гепарин - в/в болюс 60 ЕД/кг (не более 4000-5000 ЕД) с последующей в/в инфузией 12 ЕД/кг в час в течение 24-48 ч (не более 1000 ЕД в час) при целевом АЧТВ 50-70 с (увеличение в 1,5-2,5 раза по сравнению с нормативом) и мониторировании АЧТВ через 3, 6, 12, 24 ч после начала лечения. При применении селективных тромболитиков (альтеплаза, ретеплаза, тенектеплаза, пуролаза) введение гепарина начинается одновременно с инфузией тромболитика. При применении неселективных тромболитиков (стрептокиназа) введение гепарина откладывают как минимум на 6 ч от окончания тромболизиса, после чего определяют АЧТВ и начинают введение гепарина не раньше, чем АЧТВ снизится до уровня менее 2-х норм (= 70 с). Через 48 ч непрерывной инфузии гепарина необходимо решить вопрос о продолжении инфузии дольше 48 ч (что может быть показано больным с высоким риском системных или венозных тромбоэмболии) или о переводе больного на гепарин подкожно, варфарин или аспирин внутрь. В настоящее время нет однозначных рекомендаций по применению низкомолекулярных гепаринов в качестве сопутствующего лечения при тромболитической терапии.

Возможные побочные эффекты тромболитических препаратов:

o лихорадка (5% больных, лечившихся стрептокиназой);

o «малые» кровотечения (8-30%);

o «большие» кровотечения (4-13%;)

o геморрагический инсульт (0,5-1,0%, наименьший риск при лечении стрептокиназой);

o артериальная гипотония (10-15% больных, лечившихся стрептокиназой);

o кожная сыпь (2-3% больных, лечившихся стрептокиназой);

o анафилактический шок (0,1% больных, лечившихся стрептокиназой;

o озноб;

o реперфузионные аритмии (25-60%).

Противопоказания к тромболитической терапии.

Абсолютные:

o геморрагический инсульт или инсульт неизвестного характера в пролом;

o ишемический инсульт в течение предыдущих 6 мес;

o повреждения или опухоли мозга;

o недавняя травма, включая травму головы, или большое хирургическое вмешательство (в пределах 3-х нед.);

o желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца;

o геморрагический диатез;

o подозрение на расслоение аорты.

Относительные:

o транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 мес;

o прием антикоагулянтов в настоящее время;

o беременность или роды менее 1 недели назад;

o пункция сосуда, который нельзя пережать в случае кровотечения (v. subclavia);

o травматичная и продолжительная сердечно-легочная реанимация;

o тяжелая неконтролируемая артериальная гипертония при поступлении (АД > 180/110мм рт. ст.);

o тяжелое заболевание печени;

o инфекционный эндокардит;

o для стрептокиназы / анистреплазы - использование препарата в прошлом;

o активная язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

Оценка эффекта от тромболитической терапии:

Польза (снижение летальности) от тромболитической терапии, проводимой в пределах первых 12 ч ИМ у лиц моложе 75 лет, доказана независимо от пола, наличия сахарного диабета, АД (при АДс < 180 мм рт. ст.), частоты сердечных сокращений, предыдущего ИМ; она выше при переднем ИМ, сахарном диабете, гипотензии (АДс < 100 мм рт. ст.), тахикардии (>100 в мин). Чем раньше начато лечение, тем лучше результат, особенно в первые 3 ч. Польза от тромболитической терапии доказана как минимум для первых 12 ч ИМ.

У лиц старше 75 лет летальность от ИМ высока как с тромболитической терапией, так и без нее. Хотя пропорциональное снижение летальности при проведении терапии ниже, чем у более молодых пациентов, абсолютное снижение составляет 1 спасенную жизнь на 100 пролеченных пациентов.

Польза от тромболитической терапии, проводимой позднее первых 12 ч ИМ, незначительна, однако терапия может быть рекомендована отдельным пациентам с продолжающимися ишемическими болями и значительным подъемом сегмента ST. При исходной артериальной гипертензии (> 180/110 мм рт. ст.) возрастает риск геморрагического инсульта. Рекомендуется сначала снизить АД (нитратами, бета-блокаторамн и т.п.), однако снижение риска геморрагического инсульта при этом не доказано.

В отсутствии подъема сегмента ST тромболитическая терапия не приносит пользу и может быть даже вредна (у пациентов с депрессией сегмента ST). Следует иметь в виду, что в случае выраженной депрессии сегмента ST в отведениях V1-V4 может иметь место задний ИМ, заслуживающий тромболитической терапии.

Аспирин.

Если не дан ранее, аспирин назначается внутрь с нагрузочной дозы 150-325 мг (по другим данным - 250-500 мг) в виде таблетки без энтерорастворимого покрытия (которую необходимо разжевать с последующим переходом на более низкие дозы препарата (75-160 мг/сут.) в таблетках с энтерорастворимым покрытием или без него. Прием продолжается длительно.

Противопоказания к назначению аспирина:

Язвенная болезнь (особенно в активной фазе), НПВП - гастропатия, геморрагический диатез, индивидуальная непереносимость.

Оценка эффекта:

Снижение шансов летального исхода (с течение 35 дней) при применении аспирина составляет 23%, а в комбинацией со стрептокиназой - 42%. Практически во всех исследованиях, изучавших эффективность тромболитнческой терапии, одновременно назначался аспирин.