Современная терапия IgA-нефропатии .

Недельный архив статей

Архив статей 19.03-25.03

19.03

1. В Белом доме не видят причин искать Минздраву нового руководителя

Министр здравоохранения и социального развития Татьяна Голикова вчера провела в Доме правительства первую после президентских выборов коллегию министерства. Зачитанный с большой торжественностью наизусть в присутствии избранного президента и действующего премьер-министра Владимира Путина отчетный доклад и комментарии к нему полностью убедили всех: дела во вверенном госпоже Голиковой министерстве так убедительно хороши, что менять ее на другого министра здравоохранения никому и в голову не придет.

 

2. Впервые из плюрипотентных клеток вырастили фрагмент сетчатки глаза
Ученые из компании Cellular Dynamics International Университета Висконсина впервые вырастили небольшой фрагмент сетчатки глаза из так называемых индуцированных плюрипотентных стволовых клеток (iPS cells). Обычно их получают из взрослых клеток организма. Впервые это сделал известный исследователь Синья Яманака. Факторы, превращающие обычные клетки в плюрипотентные, даже были названы «коктейлем Яманаки». Из iPS cells в принципе можно вырастить около 200 различных видов клеток, на что и направлены усилия многих лабораторий мира.
Для получения iPS cells американские ученые использовали клетки крови — Т-лимфоциты. Это очень удобный вид сырья, поскольку такие клетки легко добывать из организма. Т-лимфоциты ученые превратили в iPS cells, а затем под влиянием специфических факторов понудили полученные индуцированные клетки дифференцироваться в нужном направлении.
В результате из них получилось несколько слоев сетчатки глаза. Ученым удалось вырастить слой фоторецепторов, состоящий из палочек и колбочек, а также нейронный слой и слой ганглиозных клеток. Клетки показали способность к размножению, а также к передаче импульсов.
Сетчатка — важнейшая часть глаза, ответственная за восприятие изображения, которое проецируется на нее при помощи роговицы и хрусталика. В сетчатке происходит первичная обработка этих сигналов, которые передаются в зрительные отделы мозга, где и формируются зрительные образы.
По словам ведущего специалиста группы ученых Университета Висконсина Дэвида Гамма, пока это достижение может быть использовано в исследовательской работе по созданию и тестированию новых лекарственных препаратов. Однако это и шаг в работе над созданием тканей и органов для непосредственной терапии. Вполне возможно, что со временем больные глаза можно будет заменить, всего лишь сдав каплю своей крови.

 

3. Найден способ выявления генного допинга

Спортсменов, применяющих генный допинг, можно выявить по результатам биопсии мышц, сообщает New Scientist. Анализы крови и мочи в этом случае не покажут применение допинга. Таковы результаты исследования, проведенного Мауро Джакка (Mauro Giacca) из итальянского Международного центра генной инженерии и биотехнологии, опубликованные в журнале Human Gene Therapy. С просьбой найти способ выявления генного допинга у спортсменов к ученому обратилось Всемирное антидопинговое агентство (WADA).
В ходе исследования в лапки мышей впрыскивали раствор, содержащий вирус-носитель. Этот вирус внедряет в мышечные клетки ген инсулиноподобного фактора роста-1 (IGF-1), в частности, стимулирующего рост мышечной массы.
Животные, получившие генный допинг, могли плавать в три раза дольше, чем представители контрольной группы, которые получили вирус без гена IGF-1. По мнению исследователей, достичь аналогичного улучшения результатов только при помощи физической тренировки невозможно.
Вскрытие показало, что дополнительные копии гена IGF-1 в десять раз увеличили выработку соответствующего белка по сравнению с нормальной мышечной тканью. Ученые обнаружили, что у мышей также значительно возросла активность генов, отвечающих за энергетический обмен, мышечную активность и дыхание.
Дополнительные копии IGF-1 передавались дочерним мышечным клеткам. Таким образом достигалось стабильное улучшение физической формы животных. При этом в крови и моче мышей ни ген, ни белок, ни вирус-носитель не обнаруживались.
"По результатам биопсии мышечной ткани можно было бы отличить хорошо тренированного спортсмена от того, кто получил генный допинг", - прокомментировал результаты исследования Мауро Джакка. Тем не менее, данный способ не подходит для массовых допинг-тестов, поскольку получение образцов ткани в ходе биопсии травматично для спортсмена и трудоемко.
Профессор Джакка сомневается, смогут ли спортсмены применить генный допинг при подготовке к Олимпийским играм 2012 года, поскольку технически это сложно. Сейчас он работает над методикой выявления генного допинга по анализам мочи и крови путем определения уровня микроРНК.

4. Клетки кожи превратили в клетки мозга за один этап

Ученые Стенфордского университета опубликовали в Proceedings of the National Academy of Sciences (PNAS) статью, в которой описано превращение клеток кожи мыши непосредственно в клетки-предшественники нервных, представляющих три основных типа, клеток в центральной нервной системе: нейроны, астроциты и олигодендроциты, сообщает Genetic Engineering & Biotechnology News.
Исследователям при этом удалось обойти промежуточную стадию стволовых клеток.
По словам руководителя работы Мариуса Вернига (Marius Wernig), "полученные результаты и их терапевтический потенциал привели его с коллегами в трепет".
"Мы показали, что выращенные из клеток кожи (фибробластов) нервные клетки в головном мозге мыши интегрируются и производят белок, необходимый для передачи электрического сигнала между нейронами. Это важно, потому что мы используем мышей в качестве моделей для изучения заболеваний головного мозга человека", - поясняет Верниг.
В своих экспериментах стенфордские ученые вносили в лабораторные линии зародышевых клеток мышей вирус с тремя факторами транскрипции (Brn2, Sox2 и FoxG1), уровень которых в клетках-предшественниках нервных клеток довольно высок. Спустя три недели каждая десятая клетка кожи приобрела внешние и функциональные признаки нервной клетки-предшественника.
Присутствие клеток-предшественников нервных клеток исследователи подтвердили как in vitro ("в пробирке"), так и in vivo (в организме животных). In vitro было показано, что в трансформированных клетках активны те же гены, что и в обычных нервных клетках-предшественниках, а сами они имеют ту же форму, что клетки-предшественники. Трансформировавшиеся из клетки кожи клетки-предшственники дали начало разным типам нервных клеток, в частности, астроцитам и олигодендроцитам. В опытах с животными ученые вносили трансформированные клетки в головной мозг новорожденных мышей специальной линии. Это были грызуны, у которых не мог вырабатываться защищающий нервные волокна миелиновый слой. Спустя десять недель после пересадки новые клетки дифференцировались в олигодендроциты, благодаря которым образуется необходимая для нормальной функции нервной системы миелиновая оболочка нервных волокон.
Клетки-предшественники нейронов, по мнению экспертов, могут найти широкое применение в биомедицинских исследованиях, поскольку их можно культивировать в большом количестве как для трансплантации, так и для скрининга лекарств. В прежних подобных опытах образованию клеток нервной системы из клеток кожи предшествовала стадия стволовых, а точнее, плюрипотентных клеток, которые могут превращаться во все типы клеток организма. Нервные клетки получали перепрограммированием клеток кожи с помощью нескольких факторов транскрипции, среди которых были и те, что активируют онкогены.
Для того, чтобы продемонстрировать не только возможность и эффективность, но также безопасность нового способа конверсии клеток кожи человека, по словам Мариуса Вернига, "придется много потрудиться".

5. Обзор зарубежной прессы.
Вашему вниманию предлагается перевод статьи из немецкого журнала по Иммунологии и Нефрологии.

Современная терапия IgA-нефропатии

Current Therapy for IgA Nephropathy
Jurgen Floege and Frank Eitner
Division of Nephrology and Immunology, RWTH University of Aachen, Aachen, Germany. J Am Soc Nephrol 22: 1785–1794, 2011. doi: 10.1681/ASN.2011030221

20.03

1. Ученые открыли механизм устойчивости бактерий к природным антибиотикам

Группа ученых под руководством Сатиша Нэара (Satish Nair) исследовала механизм противостояния бактерий природному антибиотику - микроцину C7, сообщает сайт Университета Иллинойса. Исследование было опубликовано в журнале Proceedings of the National Academy of Sciences (PNAS). В работе принимали участие российские ученые: Константин Северинов, Анастасия Метлицкая и Антон Тихонов.
Биохимики изучили механизм устойчивости бактерий к микроцинам — природным антибиотикам, закодированным в геноме микроорганизмов. Большинство микроцинов действуют, встраиваясь в мембраны чувствительных клеток и увеличивая их проницаемость. Но микроцин C7 проникает в цитоплазму и действует на внутриклеточную мишень — фермент аспартил-тРНК-синтетазу, который участвует в синтезе белка в клетке. Антибиотики этого класса действуют на многие грам-отрицательные и грам-положительные бактерии и используются при лечении кожных инфекционных заболеваний.
Для проникновения в клетку микроцин C7 использует тактику "троянского коня" — он прикрепляется к белку, который бактерия использует в качестве источника аминокислот, и таким образом остается незамеченным. При расщеплении белка на аминокислоты токсин высвобождается.
Поскольку токсичность микроцинов высока, бактерии, которые их продуцируют, защищают сами себя от действия этих токсинов. Защиту обеспечивает ген, продуцирующий белок-пептидазу MccF, способную нейтрализовать микроцин C7.
Чтобы раскрыть механизм действия, ученые кристаллизовали MccF и изучили его структуру. Белок выглядит как большинство ферментов своего семейства, но, в отличие от них, в его структуре присутствует петля, которая расположена близко к активному центру и отвечает за распознавание антибиотика и взаимодействие с ним. В результате такого взаимодействия антибиотик нейтрализуется.
"Теперь мы знаем, что специфические аминокислотные остатки ответственны за деградацию этого класса антибиотиков, и знаем весь механизм воздействия клетки на них — от типа генов до процесса нейтрализации микроцина C7", - отмечает профессор Нэар. "Обладая этой информацией, ученые — и, в конечном счете, клинические врачи, - смогут изучать геном болезнетворных бактерий и искать в нем гены, отвечающие за "антибиотикорезистентную петлю".

2.  Эффективность охлаждения мозга после инсульта начали испытывать на добровольцах

Охлаждение головного мозга в первые часы после инсульта защищает его от необратимых повреждений, связанных с нарушением мозгового кровообращения, и может существенно снизить смертность, а также сократить период недееспособности, связанной с этим поражением, сообщает The Daily Telegraph со ссылкой на исследование ученых Эдинбургского университета.
В пилотных исследованиях было показано, что понижение температуры тела пациента до 35 градусов Цельсия сразу после инсульта не менее эффективно, чем тромболитическая терапия, оно улучшает состояние от семи до восьми процентов пациентов.Охлаждение организма после инсульта достигалось введением в вены пациентов охлажденного физиологического раствора, а также ледяными обертываниями. По подсчетам Малкольма Маклеода (Malcolm Macleod) из Центра клинических исследований мозга при Эдинбургском университете, контролируемая гипотермия может помочь в восстановлении после инсульта ежегодно 40 тысячам европейцев. По данным The Daily Telegraph, на испытания предлагаемого метода по всей Европе выделено около 9 миллионов фунтов стерлингов. Большую часть средств предоставил Европейский союз, в испытаниях примут участие полторы тысячи добровольцев. Как отмечает Маклеод, охлаждение действенно в течение первых шести часов после инсульта, тогда как применение тромобитических препаратов эффективно лишь четыре с половиной часа. Кроме того, по словам исследователя, контролируемую гипотермию можно применять в большинстве случаев инсульта, а использование тромболитиков имеет ограничения и по статистике подходит лишь каждому пятому пациенту. По словам Клэр Уолтон (Clare Walton) из британской Ассоциации инсульта (The Stroke Association), "охлаждение — многообещающая область исследований в области лечения инсульта, поскольку известно, что в остром периоде нередко повышается температура тела больного и это осложняет лечение". "Кроме того, известно, что контролируемая гипотермия показана для уменьшения повреждений головного мозга, вызванных травмами. Мы надеемся, что она окажет такой же положительный эффект и в случае инсульта", - добавила Уолтон.
Ранее были получены убедительные данные о том, что контролируемое охлаждение до 32-34 градусов Цельсия пациентов с инфарктом или остановкой сердца повышает их шансы на выживание и уменьшает риск повреждения мозга при нарушенном кровоснабжении.

3. Ингибиторы деацетилазы гистонов «выкуривают» ВИЧ из резервуаров

Ученые из Университета Северной Каролины на 19ой Конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI 2012), проходившей 5-8 марта в Сиэтле (США), представили результаты пилотного исследования вориностата у пятерых ВИЧ-инфицированных пациентов. Данные о потенциале вориностата при ВИЧ-инфекции in vitro были опубликованы в 2009 году1,2, и обнадеживающие результаты позволили перейти к первым исследованиям у людей.Основным препятствием на пути решения проблемы излечения ВИЧ-инфекции является наличие скрытых резервуаров со «спящим» вирусом в долгоживущих CD4 T-клетках. Некоторые препараты показали способность воздействовать на ВИЧ в клетках «резервуарах», такие как ингибиторы деацетилазы гистонов (HDACi), используемые ныне для терапии онкологических заболеваний.Вориностат (suberoylanilide hydroxamic acid, SAHA; МНН — vorinostat; торговое наименование — ZolinzaTM, производитель — MSD) относится к ингибиторам деацетилазы гистонов (HDACi) и является первым препаратом из данного класса, одобренным в 2006 году для терапии некоторых типов течения кожной Т-клеточной лимфомы в США. В ЕС осенью 2009 года вориностат как онкопрепарат был отозван по причине недостаточности данных в настоящее время для заключения о положительном соотношении риск/польза.
Ингибиторы деацетилазы гистонов (HDACi) вызывают гиперацетилирование, активацию транскрипции, и активное деметилирование ДНК. Класс HDACi исследуется в качестве средств для терапии болезни Альцгеймера и Хантингтона, активно изучается потенциал данного класса в онкологии. К HDACi относится, например, известный противоэпилептический препарат — вальпроевая кислота.
Потенциал вальпроевой кислоты изучается и в отношении ВИЧ инфекции. HDAC (histone deacetylases, деацетилазы гистонов) — ферменты, катализирующие удаление ацетильной группы ε-N-ацетил-лизина гистонов и некоторых других белков, внесенные ферментами гистонацетилазами (histone acetylases, HATs). Гистоны — основной класс нуклеопротеинов, ядерных белков, необходимых для сборки и упаковки нитей ДНК в хромосомы.
Модифицируя гистоны и изменяя конформацию хроматина, гистондеацетилазы играют важную роль в регуляции экспрессии генов.
Вирусная нагрузка участников иследования составляла менее 50 копий/мл; медиана возраста участников — 45 лет, уровня CD4 клеток — 562 на мкл, длительности АРВ-терапии —4 года. Методом лейкафереза до и после воздействия вориностатом были получены «спящие» (латентные) CD4 лимфоциты, которые сегодня считают основным резервуаром ВИЧ.
Однократное применение 400 мг вориностата быстро повышало уровень биологических маркеров ацетилирования, одновременно с этим отмечался рост уровня РНК ВИЧ (от 3 до 10 раз, в среднем в пять раз), что расценено как активация и выход ВИЧ из «убежища».
Проводился и контроль концентрации воринистата в крови, который был сопоставим с данными, полученными в онкологических исследованиях (Cmax 263 нг/мл). Исследование показало, что концепция использования ингибиторов HDAC в качестве средства для атаки на «резервуары» ВИЧ оказалась верной. Данный подход, возможно, может стать ступенькой на пути к окончательному искоренению ВИЧ-инфекции в организме человека.

N Archin, A Liberty, A Kashuba и др. «Administration of Vorinostat Disrupts HIV-1 Latency in Patients on ART» #157LB, CROI 2012, Seattle.
«Drug helps purge hidden HIV virus, study shows» 8.03.2012, пресс-релиз University of North Carolina.

4. Новые антикоагулянты- перспективы и проблемы.

Поскольку до сих пор любое предотвращение развития тромбов связано с риском серьезных кровотечений, огромные усилия принимаются во всем мире, чтобы найти эффективные и безопасные антикоагулянты. Основные антикоагулянты- варфарин и гепарин- в ближайшее время могут быть частично замещены на новые пероральные ингибиторы фактора Ха (oral factor Xa inhibitors) и прямые ингибиторы тромбина (direct thrombin inhibitor).

Surgery News UPDATE

21.03

1. Ссылки на иностранные материалы по
«Протоколу Милуоки»
1) www.rabiesinfection.com/rabies-treatment/milwaukee-pr..
Сайт посвященный Бешенству, где дается анализ данного заболевания, его симптомов, методов лечения и профилактики, его распространения.
2) www.chw.org/display/PPF/DocID/33223/router.asp
Сайт Детской Больницы шт. Висконсин, США. На сайте представлены документы в формате PDF, содержащие материалы Протокола Милуоки, исследования, посвященные данному методу лечения бешенства, а так же краткие анкеты «ранняя симптоматика бешенства».

Симптомы болезни

Инкубационный период продолжается в среднем от 1 до 3 мес (возможны колебания от 12 дней до 1 года и более). На продолжительность инкубационного периода оказывает влияние локализация укуса. Наиболее короткая инкубация наблюдается при укусе лица, головы, затем верхних конечностей и наиболее длинная - при укусе в нижние конечности.

Выделяют 3 стадии болезни: I - начальную (депрессии), II - возбуждения, III - параличей.

I стадия бешенства. Заболевание начинается с появления неприятных ощущений в области укуса (жжение, тянущие боли с иррадиацией к центру, зуд, гиперестезия кожи), хотя рана уже может полностью зарубцеваться. Иногда вновь появляются местные воспалительные явления, рубец становится красным и припухает. При укусах в лицо наблюдаются обонятельные и зрительные галлюцинации. Температура тела становится субфебрильной - чаще 37,2-37,3°С. Одновременно возникают первые симптомы нарушения психики: необъяснимый страх, тоска, тревога, депрессия, реже - повышенная раздражительность. Больной замкнут, апатичен, отказывается от еды, плохо спит, сон у него сопровождается устрашающими сновидениями. Начальная стадия длится 1-3 дня. Затем присоединяются апатия и депрессия сменяются беспокойством, учащаются пульс и дыхание, возникает чувство стеснения в груди.

II стадия бешенства - характеризуется повышенной рефлекторной возбудимостью и резкой симпатикотонией. Наиболее ярким клиническим симптомом бешенства является водобоязнь (гидрофобия): при попытках пить возникают болезненные спастические сокращения глотательных мышц и вспомогательной дыхательной мускулатуры. Эти явления нарастают в своей интенсивности так, что одно напоминание о воде или звук льющейся жидкости вызывает спазмы мышц глотки и гортани. Дыхание становится шумным в виде коротких судорожных вдохов.

В это время резко обостряются реакции на любые раздражители. Приступ судорог может быть спровоцирован дуновением в лицо струи воздуха (аэрофобия), ярким светом (фотофобия) или громким звуком (акустикофобия). Зрачки больного сильно расширены, возникает экзофтальм, взгляд устремляется в одну точку. Пульс резко ускорен, появляется обильное мучительное слюнотечение (сиалорея), потоотделение. На высоте приступа возникает бурное психомоторное возбуждение (приступы буйства, бешенства) с яростными и агрессивными действиями. Больные могут ударить, укусить окружающих, плюются, рвут на себе одежду. Сознание помрачается, развиваются слуховые и зрительные галлюцинации устрашающего характера. Возможна остановка сердца и дыхания. В межприступный промежуток сознание обычно проясняется, больные могут правильно оценивать обстановку и разумно отвечать на вопросы. Через 2-3 дня возбуждение, если не наступила смерть на высоте одного из приступов, сменяется параличами мышц конечностей, языка, лица.

Период параличей бешенства связан с выпадением деятельности коры большого мозга и подкорковых образований, отличается выраженным снижением двигательной и чувствительной функций. Судороги и приступы гидрофобии прекращаются. Окружающие часто ошибочно принимают это состояние за улучшение состояния больного, но в действительности это признак близкой смерти. Температура тела повышается до 40-42°С, нарастает тахикардия, гипотония. Смерть наступает через 12-20 ч от паралича сердца или дыхательного центра. Общая продолжительность болезни 5-8 дней, редко несколько больше.

Иногда заболевание без предвестников сразу начинается со стадии возбуждения или появления параличей. У детей бешенство характеризуется более коротким инкубационным периодом. Приступы гидрофобии и резкого возбуждения могут отсутствовать. Заболевание проявляется депрессией, сонливостью, развитием параличей и коллапса. Смерть может наступить через сутки после начала болезни. В качестве вариантов течения выделяют бульбарные, паралитические (типа Ландри), менингоэнцефалитические и мозжечковые формы болезни.

25.03

1. Диагностика истинной псевдолимфомы кожи

Чл.-корр. РАМН Н.С.Потекаев, д.м.н. О.Ю.Олисова, проф. Г.А.Галил-Оглы
Показаны трудности диагностики истинной псевдолимфомы кожи, которая должна основываться на анамнестических, морфологических, фено- и генотипических данных. Сделан вывод, что наиболее убедительное подтверждение диагноза может быть получено с помощью определения Т-клеточной клональности методом полимеразной цепной реакции, однако абсолютным аргументом в пользу реактивного процесса является регресс клинических проявлений при устранении провоцирующего фактора.

Диагностика истинной псевдолимфомы кожи

Чл.-корр. РАМН Н.С.Потекаев, д.м.н. О.Ю.Олисова, проф. Г.А.Галил-Оглы Показаны трудности диагностики истинной псевдолимфомы кожи, которая должна основываться на анамнестических, морфологических, фено- и генотипических данных. Сделан вывод, что наиболее убедительное подтверждение диагноза может быть получено с помощью определения Т-клеточной клональности методом полимеразной цепной реакции, однако абсолютным аргументом в пользу реактивного процесса является регресс клинических проявлений при устранении провоцирующего фактора.

Псевдолимфома кожи — реактивный дерматоз, возникающий в ответ на экзогенные и эндогенные воздействия и характеризующийся гистологическим, а подчас и клиническим сходством со злокачественной лимфомой; от последней отличается доброкачественным течением с тенденцией к спонтанному регрессу.

Чаще всего псевдолимфому кожи вызывают экзогенные факторы. По своей природе они крайне разнообразны: лекарства (антиконвульсанты, антибиотики, бетаблокаторы, гипотензивные, антигистаминные сульфоновые препараты и многие другие), химические вещества (ароматические масла, бензин, керосин, резина, фотореактивы), металлы (никель, золото), пищевые продукты, алкоголь (особенно красные вина), травмы, татуировки, укусы насекомых, вакцины, инъекции антигенов, акупунктура, инсоляция, инфекционные агенты (бореллии Бургдорфера, патогенные грибы, вирусы простого и опоясывающего герпеса).

Реже причинами псевдолимфом служат эндогенные факторы: злокачественные новообразования внутренних органов и заболевания желудочно-кишечного тракта. При невыявленной этиологии псевдолимфомы ее рассматривают как идиопатическую.

В зависимости от типа лимфоцитов, образующих инфильтрат, различают Т-клеточные и В-клеточные псевдолимфомы. Т-клеточные псевдолимфомы кожи представляют собой обширную и разнородную группу заболеваний, в которую входят лимфоцитарная инфильтрация Йесснера—Канофа, лимфоматоидный папулез, актинический ретикулоид и истинная псевдолимфома.

Группа В-клеточных псевдолимфом кожи более однородна и по сути представлена доброкачественной лимфоплазией кожи. Из всей группы псевдолимфом кожи особые трудности возникают при распознавании истинной псевдолимфомы.

Под термином «истинная псевдолимфома кожи» (ИПК), предложенным Н.С. Потекаевым и Ю.В. Сергеевым [1], мы понимаем вариант псевдолимфомы кожи, имеющий наибольшее клиническое и гистологическое сходство со злокачественными лимфомами.

Подобные поражения описываются под различными наименованиями: медикаментозная псевдолимфома [2], лимфоматоидные высыпания, вызванные лекарственными средствами [3], лекарственные реакции [4; 5], лекарственно-индуцированная псевдолимфома [6-8] — при приеме лекарственных препаратов внутрь; лимфоматоидный контактный дерматит [9; 10], спонгиозный дерматит, симулирующий грибовидный микоз [11], псевдолимфоматозный контактный дерматит [12] — при контактном пути воздействия агента.

Отечественные дерматологи в процессе изучения этой патологии использовали такие термины, как «реактивный ретикулез», «ретикулярная гиперплазия». В случаях сочетания поражения кожи и системных симптомов принято говорить о синдроме псевдолимфомы.

Впрочем, для подобных сочетаний H. Bocquet et al. [13] предложили аббревиатуру DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) — лекарственная сыпь с эозинофилией и системными проявлениями.

В основе патогенеза ИПК, по мнению СМ. Magro, P.N. Crowson [14], лежит усиленная пролиферация лимфоцитов через взаимодействие с рецепторами гистамина, который в норме оказывает антипролиферативный эффект и теряет его при ИПК, что приводит к неконтролируемому повышению пролиферации лимфоцитов.

Для окончательного диагноза ИПК необходимо пройти непростой путь — от тщательного анализа анамнестических данных до молекулярно-биологических исследований.

Под нашим наблюдением находилось 28 больных ИПК в возрасте от 15 до 80 лет (25 мужчин и 3 женщины) с явным преобладанием лиц старше 50 лет. Давность заболевания составила от 3 нед до 36 лет.

Исследовали гематологические показатели, патоморфологические изменения в коже, проводили иммуно-гистохимический анализ, определение Т-клеточной клональности.*
Учитывая реактивный характер псевдолимфоматозного процесса, мы придавали большое значение выявлению провоцирующего фактора.

У 22 больных была установлена причина, вызвавшая ИПК. У одного человека это оказался рак легкого; у остальных — экзогенные факторы, а именно: лекарственные препараты, пищевые продукты, алкогольные напитки, в том числе пиво, керосин, принятый внутрь, фотореактивы, бензин, смазочные масла; у двух человек — инфекционные агенты: чесоточный клещ и патогенные грибы.

У 6 больных причину ИПК установить не удалось. Следует отметить, что синдром псевдолимфомы, обусловленный двойной микотической инфекцией (Trichophyton rubrum и Epidermophyton floccosum), был выявлен нами впервые.

Клиническая картина ИПК была представлена у наших больных пятнами, бляшками, опухолевидными инфильтратами, но чаще всего (у 19 пациентов) поражение носило универсальный характер по типу эритродермии.

Время формирования эритродермии не превышало одного года, и лишь у 2 человек оно достигало 35 и 36 лет. Кожные покровы больных были утолщены, главным образом за счет инфильтрации, с подчеркнутым кожным рисунком, застойно гиперемированы, с сероватым, буроватым или синюшным оттенком.

Поверхность очагов поражения — шероховатая, покрытая мелко-, средне- и крупнопластинчатыми чешуйками, многочисленными экскориациями и серозно-геморрагическими корочками. У 6 больных отмечался гиперкератоз ладоней и подошв.

У всех обследованных рост пушковых волос местами отсутствовал. Всех больных беспокоили чувство стянутости кожи и постоянный зуд — от умеренного до выраженного. Синдром псевдолимфомы (увеличение лимфатических узлов) развился у 15 из 19 больных с эритродермией, гепатомегалия — у 11, ухудшение общего состояния — у 9, слабость — у 7, потеря аппетита — у 5, нарушение сна — у 9, снижение массы тела — у 4 больных, у 9 человек имела место субфеб рильная температура.

Чаще всего увеличивались подмышечные, шейные, кубитальные и паховые лимфатические узлы; они были от 1,5 до 2,5 см в диаметре, плотноэластической консистенции, подвижные, не спаянные между собой и с окружающими тканями.

Таким образом, системные симптомы у наблюдавшихся нами больных были весьма вариабельными. У 2 пациентов ИПК была представлена единичными бляшками: у одного — на локтях, а у другого — на лице, шее и боковой поверхности туловища.

Цвет бляшек варьировал от красновато-бурого до синюшно-багрового; размеры — от 2 до 15 см в диаметре (в частности, на локтях). Бляшки за счет мощного инфильтрата выступали над поверхностью кожи, имели неправильные очертания, гладкую поверхность без шелушения, рост волос отсутствовал.

Субъективно больные отмечали умеренный зуд. Лимфаденопатия и другие системные симптомы у этих больных не были выявлены. У 7 человек сыпь имела полиморфный характер: асимметричные эритематозно-сквамозные очаги и инфильтрированные бляшки локализовались на туловище и нижних конечностях.

Разными были и размеры пятен и бляшек: от 2-4 до 10-15 см в диаметре. Бляшки имели четкие или размытые границы, синюшно-розовый или буровато-розовый цвет, плотноватую консистенцию. У 2 из этих больных пятна были отечными, ярко-розового цвета, округлых очертаний с поверхностью, шероховатой из-за мелкопластинчатого шелушения, субъективно отмечался умеренный зуд.

Таким образом, клиническая картина у больных ИПК симулировала ТКПЛК от начальных до поздних проявлений в виде эритродермии и резко инфильтрированных бляшек. В гемограммах больных отклонения были незначительными: у 8 больных наблюдалась эозинофилия, у 4 — увеличение СОЭ, у 2 — лейкоцитоз с нейтрофилией.

Биохимические и иммунологические показатели крови были в пределах допустимых отклонений в зависимости от сопутствующей патологии. 22 пациентам нами было проведено более детальное обследование, включающее У ЗИ органов брюшной полости и рентгенологическое исследование органов грудной клетки, по показаниям — компьютерную томографию органов грудной клетки и брюшной полости.

Кроме того, 3 больным проводили трепанобиопсию гребня подвздошной кости и стернальную пункцию, 2 больным — биопсию увеличенных лимфатических узлов. При ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии органов брюшной полости у 11 человек были отмечены признаки увеличения печени, чаще за счет левой доли, с диффузным изменением паренхимы по типу жировой дистрофии, вместе с тем ни у одного пациента не выявили изменений селезенки.

Забрюшинные лимфатические узлы также не были увеличены ни в одном случае. У 3 пациентов обнаружили камни в желчном пузыре, у 2 — кисту правой и левой почки и у одного — камни в почках. В основном же селезенка, надпочечники, поджелудочная железа, почки были нормальных размеров с однородной структурой.

При У ЗИ органов брюшной полости спустя некоторое время после разрешения всех клинических проявлений заболевания у 8 больных печень в сагиттальной плоскости была нормальных размеров, у 4 — диффузное уплотнение сохранялось.

Таким образом, гепатомегалия у больных ИПК имела реактивный характер и была обратимой.
При рентгенологическом исследовании и компьютерной томографии органов грудной клетки каких-либо существенных, а тем более закономерных их патологических изменений отмечено не было.

Обычно структура средостения была дифференцирована, просвет трахеи и крупных бронхов не сужен. Лимфатические внутригрудные узлы не были увеличены. В легких свежих очаговых и инфильтративных изменений не встречалось.

Корни легких не расширены, и жидкости в плевральной полости не отмечалось. У одного из па циентов имелись следы перенесенного очагового туберкулеза, у одного — диффузный интерстициальный фиброз.

У одного больного при рентгенологическом исследовании было выявлено очаговое образование в левом легком на уровне III межреберья, подтвержденное результатами компьютерной томографии. При гистологическом исследовании у больного был диагностирован рак легкого, по поводу которого в последующем произведена лобэктомия верхней левой доли.

При гистологическом изучении трепаноблоков в двух случаях не было выявлено никаких изменений, у одной больной в исследованной крошке жировой костный мозг немного преобладал над деятельным.

Эритропоэз был раздражен и имелись мегалоидные формы. Гранулоцитопоэз был заметно сужен и представлен преимущественно зрелыми формами, среди которых было много эозинофильных. Число мегакариоцитов было умеренно снижено.

Часто встречались плазмоциты и сидерофаги. Выявленные изменения имели, таким образом, признаки реактивного генеза, не позволяющие заподозрить опухолевую природу заболевания. Миелограммы 2 больных, полученные путем стернальной пункции, каких-либо отклонений не имели.

Гистологическое исследование лимфатических узлов у 2 пациентов выявило картину реактивного лимфаденита: нормальный рисунок лимфатического узла был сохранен, капсула была интактна, явления периаденита отсутствовали.

В паракортикальной зоне имелась пролиферация крупных клеток округлой формы с хорошо выраженной цитоплазмой. Кроме того, обнаруживались плазматические клетки и эозинофилы. Клетки с признаками атипии не встречались.

Морфологическое исследование биоптатов выявило два характерных типа инфильтрата — полосовидный и очаговый. Изменения в эпидермисе носили непостоянный характер и были представлены акантозом — от незначительного до выраженного.

В 17 биоптатах встречался спонгиоз, часто наблюдался гиперкератоз. В 19 биоптатах наблюдался слабый эпидермотропизм визуально доброкачественных малых лимфоцитов, причем в 4 наблюдениях — с образованием скоплений небольших по размеру лимфоцитов по типу микроабсцессов Потрие.

Первый вариант инфильтрата наблюдался в 22 биоптатах, в которых определялись субэпидермаль ные плотные полосовидные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов малых размеров. В 5 наблюдениях лимфоциты имели церебриформные ядра.

Кроме того, в инфильтрате встречались умеренное количество гистиоцитов, единичные плазматические клетки и эозинофилы. В двух биоптатах эозинофилы были представлены в большом количестве.

Второй тип — очаговый инфильтрат — наблюдался в 5 биоптатах, он располагался периваскулярно или был приурочен к придаткам кожи. В его состав входили в основном небольшие округлые лимфоциты и лимфоциты средних размеров с церебриформными ядрами, а также в двух наблюдениях — единичные крупные бла