Синдром вольффа-паркинсона-уайта

Синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта (WPW) назван по имени авторов, описавших его в 1930 г. Синдром обусловлен наличием аномального дополнительного пути проведения (ДПП) между предсердиями и желудочками, в большинстве случаев это пучок Кента.

Предсердный импульс, проходящий по ДПП, достигает желудочков раньше, чем возбуждение, проводящее через АВУ, поэтому комплекс QRS регистрируется раньше и интервал PQ укорачивается.

Типичный для синдрома WPW комплекс QRS имеет сливной характер. Как только импульс достигает желудочков, он распространяется по миокарду по неспециализированным проводящим путям медленнее, чем в норме, и на ЭКГрегистрируется Δ-волна.Проведение через АВУ происходит медленнее, чем по ДПП, однако, как только импульс достигает желудочков, он быстро проходит по обычным специализированным путям, при этом регистрируется вторая часть комплекса QRS нормальной формы (рис. 58).

 

Рис. 58. WPW-синдром.

А – ход импульса, Б – формирование комплекса QRS

 

ЭКГ-критерии синдрома WPW (рис. 59):

– нормальная форма з.Р,

– укорочение интервала PQ до 0,08-0.11 с.,

– уширение комплекса QRS> 0,10 с.,

– регистрация Δ-волны,

– дискордантное смещение сегмента ST и з.Т,

– наличие пароксизмальных тахикардий (в случае их отсутствия принято говорить о феномене WPW).

Рис. 59. ЭКГ при WPW-синдроме

 

В связи с тем, что ДПП могут проводить возбуждение в двух направлениях, их наличие способствует развитию различных суправентрикулярных аритмий, возникающих по механизму кругового движения волны возбуждения (re-entry) (рис. 60).

Рис. 60. Формирование суправентрикулярных тахикардийс участием ДПП

Чаще всего при синдроме WPW встречается ортодромная пароксизмальная реципрокная АВ-тахикардия (ПРАВТ), при которой возбуждение антеградно (от предсердий к желудочкам) распространяется по АВУ, а ретроградно (от желудочков к предсердиям) – по ДПП (пучку Кента). При этом возбуждение распространяется по ножкам пучка Гиса и, следовательно, комплексы QRSузкие (рис. 61).

 

Рис. 61. ЭКГ при ортодромной пароксизмальной

реципрокной АВ-тахикардии

 

Реже регистрируется антидромная ПРАВТ, при которой возбуждение распространяется антеградно по ДПП (пучку Кента), а ретроградно – по АВУ. От места окончания пучка Кента в желудочках возбуждение распространяется асинхронно по сократительному миокарду, поэтому комплексы QRS широкие (рис. 62).

 

 

Рис. 62. ЭКГ при антидромной пароксизмальной

реципрокной АВ-тахикардии

ИШЕМИЯ, ПОВРЕЖДЕНИЕ, НЕКРОЗ

ЭКГ играет ведущую роль в инструментальной диагностике нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда (ИМ). Клинические признаки или симптомы, позволяющие подозревать ИМ или нестабильную стенокардию с высоким риском развития ИМ, обозначаются термином острый коронарный синдром (ОКС). Термин ОКС не является диагнозом и может быть использован лишь в первые часы и сутки заболевания, когда диагностическая информация еще недостаточна для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде. При повышенном уровне биомаркеров некроза миокарда (в основном речь идет о высокочувствительном тропонине – Tn) устанавливается диагноз ИМ, при отсутствии маркеров некроза – НС.

В зависимости от изменений на ЭКГ выделяют ОКС или ИМ с подъемом сегмента ST и ОКС или ИМ без подъема сегмента ST. Такая классификация была предложена в связи с разной тактикой лечения и разными клиническими исходами.

Диагностические критерии коронарной недостаточности:

– горизонтальная депрессия сегмента ST на 1мм и более (рис. 63);

Рис. 63. ЭКГ при горизонтальной депрессии

сегмента ST

– элевация сегментаST на 1 мм и более с переходом в положительный з.Т (признак вазоспастической стенокардии) (рис. 64);

 

Рис. 64. ЭКГ при элевации сегмента ST

 

– отрицательный симметричный заостренный «коронарный» з.Т, изолированный или сочетающийся со смещением сегментаST(рис. 65).

Рис. 65. ЭКГ с «коронарным» з.T

Прямые признаки ИМ на ЭКГ:

1) отсутствие зубца R в отведениях, расположенных над областью инфаркта;

2) появление патологического з. Q в отведениях, расположенных над областью инфаркта;

3) подъем сегмента ST выше изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта;

4) отрицательный з.T в отведениях, расположенных над областью инфаркта.

 

Реципрокные («зеркальные») признаки ИМ на ЭКГ – отражение патологических изменений на ЭКГ в отведениях, противоположных области инфаркта, без собственного клинического значения:

1) отрицательный з.Т вместо высокого остроконечного з.Т,

2) депрессия сегмента ST вместо его элевации,

3) высокоамплитудный з.R вместо патологического з.Q.

 

Для ИМ с подъемом сегмента ST характерна элевация ST как минимум в двух последовательных отведениях, который оценивается на уровне точки j (junction - соединение), расположенной в месте перехода комплекса QRS в сегмент ST. Диагностически значимой является элевация сегмента ST на 0,2мВ и более у мужчин и на 0,15мВ и более у женщин в отведениях V₂-V₃ и/или на 0,1мВ и более у пациентов обоих полов в других отведениях (при отсутствии БЛНПГ и гипертрофии ЛЖ).

 

По глубине поражения ОИМ делится на:

– трансмуральный – имеется патологический з.Q над зоной некроза;

– нетрансмуральный – стойкие изменения конечной части желудочкового комплекса без патологического з.Q;

– субэндокардиальный – депрессия сегмента ST в отведениях над зоной некроза в острой стадии.

В настоящее время не рекомендовано использовать термины трансмуральный или субэндокардиальный ИМ, так как ЭКГ изменения часто не совпадают с данными морфологических исследований (так, может не регистрироваться зубец Q при трансмуральном поражении и, напротив, при субэндокардиальном – может быть зубец Q на ЭКГ).При формировании патологического з.Q на ЭКГ говорят об ИМ с з.Q, если формирование з.Q не произошло, то такой ИМ считаетсяИМ без з.Q (рис. 66).

Рис. 66. ЭКГ при ИМ без з.Q

Стадии ИМ

Патоморфологические изменения в миокарде, развивающиеся при ИМ, отражаются на форме ЭКГ, по характеру которой выделяют острейшую, острую, подострую и рубцовую стадии (рис. 67).

 

Рис. 67. Динамика ЭКГ при остром инфаркте миокарда

 

Монофазная кривая обычно регистрируется в течение 24-72 часов после окклюзии крупной коронарной артерии. Этот период называют острейшей стадией ОИМ (рис. 68).

 

Рис. 68. ЭКГ в острейшей стадии ИМ

 

В острую стадию ОИМ формируется патологический з.Q, соответствующий зоне некроза в очаге поражения:

– ширина Q>0,03 с в стандартных отведениях ЭКГ,

– ширина Q>0,025 с в грудных отведениях ЭКГ,

– амплитуда Q> 1/4 з.R (признак Парди).

Появление, углубление и расширение з. Q сочетается с постепенным снижением сегмента ST и образованием отрицательного з.Т. Продолжительность острой стадии составляет 3-5 дней (рис. 69).

В подострой стадии происходит окончательное формирование комплекса QR, QS; сегмент ST приближается к изолинии; образуется глубокий равносторонний з.Т. Эти изменения регистрируются в срок от 2-х до 5-и недель от начала ОИМ (рис. 70).

Основными признаками рубцовой стадии являются комплекс QS и отрицательный з.Т, сегмент ST расположен на изоэлектрической линии. С течением времени происходит трансформация QS в Qr, уменьшение амплитуды отрицательного з.T и даже его реверсия (рис. 71).

 

Рис. 69. ЭКГ в острой стадии ИМ

 

 

Рис. 70. ЭКГ в подострой стадии ИМ

 

Рис. 71. ЭКГ в рубцовой стадии ИМ

 

Иногда на ИМ передне-перегородочной области в рубцовой стадии может указывать отсутствие нарастания з.R с V₁по V₃ (рис. 72).

Рис. 72. ЭКГ в рубцовой стадии ИМ (слабое нарастание

з.R с V₁по V₃)

 

Топическая диагностика ИМ

– Передний (изменения в отведениях I, aVL, V₁-V₄).

– Передне-перегородочный (I, aVL, V₁-V₂, реже V₃).

– Боковой (I, II, aVL, V₅-V₆).

– Передне-боковой, передний распространенный (I, aVL, V₁-V₆) (рис. 73).

– Нижний (II, III, aVF).

– Нижне-боковой (II, III, aVF, V₅-V₆).

– Задний, задне-базальный (реципрокные изменения в V₁-V₂).

– Циркулярный (I, II, III, aVL, aVF, V₃-V₉).

– Инфаркт правого желудочка (V₃R-V₆R, V₁).

– Инфаркт предсердий (флюктуация вокруг изолинии сегментаST во II отведении).

Передний распространённый ИМразвивается при окклюзии левой коронарной артерии. Прямые признаки на ЭКГ появляются в отведениях I, aVL, V₁–V₆, реципрокные («зеркальные») признаки - в отведениях III, aVF.

 

Рис. 73. ЭКГ при переднемраспространенном ИМ

 

Нижний ИМ развивается при окклюзии правой коронарной артерии. Прямые признаки на ЭКГ появляются в отведениях II, III, aVF, а реципрокные («зеркальные») признаки на ЭКГ в отведениях I, aVL (рис. 74).

Рис. 74. ЭКГ при нижнем ИМ

 

Заднебазальный ИМ может быть диагностирован только по реципрокным изменениям ЭКГ (повышение амплитуды з.RиT, смещение сегмента ST книзу от изоэлектрической линии) в отведениях V₁-V₂. Дополнительная информация, в частности выявление патологического з.Q, может быть получена путем регистрации отведений V₇-V₈-V₉, т.е. расположение электродов по заднеподмышечной, лопаточной и околопозвоночной линиям (рис. 75).

 

Рис. 75. ЭКГ при заднебазальном ИМ

 

АЛГОРИТМ РАСШИФРОВКИ ЭКГ

Итак, в первую очередь Вы должны определить водителя ритма, а затем проследить путь импульса, выявить встречающиеся на его пути преграды (блокады), а также прерывающие основной ритм «чужие» импульсы (экстрасистолы) и приходящие ему на помощь замещающие импульсы.

1. Водителем ритма может быть:

- СУ – положительный з.PвоII отведении

Причем, для того, чтобы убедиться в том, что это действительно синусовый ритм, Вы должны найти 2 близлежащих з.Р и с помощью измерителя или линейки проследить расстояние Р-Р по всей пленке. Это поможет не только убедиться в наличии синусового ритма, но и сразу выявит преждевременные сокращения и паузы.

– Нижнепредсердный ритм – отрицательный з.РвоII отведении перед комплексом QRS.

– Миграция водителя ритма по предсердиям.

– Ритм АВУ – отсутствие з.Р или расположение его за узким QRS.

– Желудочковый ритм – отсутствие з.Р, комплексы QRS широкие.

– Ритм ЭКС – в большинстве случаев наличие спайка (импульса ЭКС), при желудочковой стимуляции – широкие QRS.

Источником импульсов могут быть и аритмии:

– Фибрилляция предсердий.

– Трепетание предсердий.

– Фибрилляция желудочков.

– Трепетание желудочков.

– Предсердная или АВ-узловая (суправентрикулярная) пароксизмальная тахикардия.

– Желудочковая пароксизмальная тахикардия.

2. Подсчет ЧСС

3. Определение ЭОС

При подсчете амплитуды зубцов в I и особенно в IIIстандартных отведениях не пропустите патологический з.Q.

4. Подсчет продолжительности зубцов и интервалов

Это действие позволит Вам определить время прохождения импульса по предсердиям (з.Р), через АВУ (интервал PQ) и по желудочкам (комплекс QRS).

Если продолжительность з.Р более 0,10 с, имеется замедление внутрипредсердной проводимости или гипертрофию ЛП.

Если интервал PQ меньше 0,12 с, импульс прошел по- другому, более быстрому, чем АВУ, пути, например, пучку Кента.

Удлинение интервала PQсвидетельствует о замедлении проведения по АВУ, следует определить степень АВ-блокады.

Уширение комплекса QRS при суправентрикулярном ритме свидетельствует о том, что импульс задержался в желудочках из-за блокады одной из ножек пучка Гиса.

5. Соотношение зубцов R и S в грудных отведениях поможет определить превалирование потенциалов того или иного желудочка вследствие гипертрофии.

В норме з.R имеет небольшую амплитуду в V₁, увеличивается к V₄, затем уменьшается к V₆. Зубец S, имеющий наибольшую амплитуду в V₂, постепенно уменьшается и исчезает к V₆.

6. Элевация или депрессия сегмента ST свидетельствует о наличии ишемии при нормальном, узком комплексе QRS. При широких комплексах QRS имеет место дискордантное смещение сегмента ST, затрудняющее диагностику ишемии.

 

 

ОСОБЕННОСТИ ДЕТСКОЙ ЭКГ

Детская ЭКГ имеет свои особенности, обусловленные следующими факторами:

– гемодинамические особенности;

– анатомическое положение сердца в грудной клетке;

– соотношение мышечной массы левого и правого желудочков;

– вегетативно-эндокринные влияния.

 

Легкие плода не функционируют и, следовательно, снабжаются меньшим количеством крови. Кровь из ПП через овальное окно поступает в ЛП и из легочной артерии (ЛА) через Боталлов проток – в аорту и большой круг кровообращения.

ПЖ преодолевает сопротивление нераскрывшихся легких и давление в аорте и испытывает большую нагрузку, чем ЛЖ и поэтому у плода и новорожденного находится в состоянии физиологической гипертрофии.

После первого вдоха начинают функционировать легкие, увеличивается легочный кровоток, и давление в ЛА уменьшается. В течение нескольких дней закрываются овальное окно и Боталлов проток. В ЛП поступает больше крови из легких и давление в аорте увеличивается. Изменившаяся гемодинамика приводит к увеличению нагрузки на левые отделы сердца. Если к моменту родов масса ПЖ больше массы ЛЖ, то к 4-й неделе жизни новорожденного происходит их выравнивание.

Сердце новорожденного имеет сферическую форму с преобладанием правых отделов. ПЖ прижат к передней стенке грудной клетки, ЛЖ находится позади ПЖ и ниже его. С ростом ребенка меняется соотношение сердца и грудной клетки и условия формирования ЭКГ. В 1-й год жизни сердце увеличивается менее интенсивно, чем грудная клетка. Сердце растет в длину, диафрагма опускается и сердце ротируется против часовой стрелки. ЭОС изменяется: уменьшается выраженность S_I и q_III.

Особенности детской ЭКГ:

1. Сердечный ритм более частый, отмечаются его лабильность и большие индивидуальные колебания показателей. С возрастом ребёнка происходит уменьшение ЧСС и стабилизация сердечного ритма.

2. Часто регистрируется синусовая аритмия.

3. Снижение вольтажа зубцов комплекса QRS в первые дни жизни с последующим увеличением их амплитуды.

4. Отклонение ЭОС вправо у новорожденных детей с постепенным переходом к вертикальному положению в раннем возрасте, а в последующем – к нормограмме, но часто сохраняется вертикальное положение, даже у подростков и молодых людей.

5. Меньшая длительность интервалов, зубцов, комплексов ЭКГ как следствие более быстрого проведения возбуждения, с постепенным их увеличением с возрастом.

6. Наличие высоких заострённых з.Р у новорожденных и детей раннего возраста с последующим снижением их амплитуды.

7. Частота регистрации з. Q в различных отведениях увеличивается с возрастом. З.Q наиболее выражен в aVF и, особенно, в III отведении, где он может быть глубоким, особенно в раннем и дошкольном возрасте.

8. Нередко регистрируется деформация начального желудочкового комплекса QRS в виде букв W или М в III стандартном и V₁ отведениях во всех возрастных периодах – синдром замедленного возбуждения правого наджелудочкового гребешка.

9. С возрастом меняется амплитуда зубцов R и S и их соотношение в разных отведениях, что отражает изменение положения сердца в грудной клетке.

10. Низкая амплитуда з.Т у новорожденных детей с последующим её повышением. Наличие отрицательных з.Т в правых грудных (V₁-V₃) и в V₄ отведениях до школьного возраста.

11. С возрастом происходит нарастание времени активации левого желудочка (длительность интервала внутреннего отклонения в V₆) и смещение переходной зоны от V₅ у новорожденных детей к V₃ (V₂-V₄) после 1 года жизни.

12. С возрастом увеличивается продолжительность электрической систолы, но уменьшается систолический показатель (отношение электрической систолы к продолжительности всего сердечного цикла).

 

ЭКГ имеет свои особенности и в разные периоды жизни ребенка.

 

ЭКГ новорожденного:

– Ритм синусовый.

– ЧСС 120-140 уд/мин.

– Отклонение ЭОС вправо (100 – 180°).

– Низкий вольтаж QRS в первые дни жизни.

– Зубец Р – заострен, продолжительность 0,05 с.

– Интервал PQ – 0,09-0,14 с.

– Форма QRS: V₁-V₂ – RS или Rs, V₅-V₆ – rS.

– Зубец Q – глубокий в III, aVR, aVF.

– Зубец Т – отрицательный или двухфазный во II, III, V₁-V₂, в остальных отведениях положительный (рис. 76).

 

Рис. 76. ЭКГ здорового ребенка в возрасте 5 дней

ЭКГ детей грудного возраста:

– ЧСС в 6 месяцев – 130-135, в 1 год – 120-125, в 2 года 110-115 в минуту.

– ЭОС редко отклонена вправо, чаще всего нормальное или вертикальное положение.

– Зубец Р – продолжительность 0,07 с.

– Интервал PQ – 0,10-0,15 с.

– Форма QRS как у новорожденного, может быть зазубрен в III и правых грудных отведениях.

– Зубец Q – глубокий в III, aVR, aVF.

– Зубец Т – отрицательный или двухфазный в III, V₁-V₄.

ЭКГ детей раннего возраста:

– Зубец Р – продолжительность 0,08 с.

– Интервал PQ – 0,10-0,15 с.

– Форма QRS – в правых грудных отведениях и в aVR наблюдается высокий зубец R, а в левых – глубокий зубец S.

– Зубец Q сохраняется глубокий в III и aVF.

– Зубец Т – отрицательный или двухфазный в III, V₁-V₄.

– Вертикальное или нормальное положение ЭОС (рис. 77).

 

Рис. 77. ЭКГ здорового ребенка в возрасте 2 года

ЭКГ детей дошкольного возраста:

– ЧСС 95-100 в минуту, возможна синусовая дыхательная аритмия.

– Нормальное или вертикальное положение ЭОС.

– Интервал PQ – 0,11-0,16 с.

– Форма QRS – 0,05-0,08 с, часто зазубрен в III и V₁-V₂.

– Зубец Т – отрицательный в V₁-V₂(рис. 78).

Рис. 77. ЭКГ здорового ребенка в возрасте 5 лет

ЭКГ детей школьного возраста:

– ЧСС 70-90 в минуту.

– Нормальное или вертикальное положение ЭОС.

– Интервал PQ – 0,14-0,18 с.

– Форма QRS – 0,06-0,08 с, уменьшается R (V₁-V₂) и S (V₅-V₆), переходная зона V₃-V₄.

– Зубец q непостоянный, чаще в III и V₅.

– Зубец Т – отрицательный в III, V₁, реже в V₂(рис. 78).

Рис. 78. ЭКГ здорового ребенка в возрасте 14 лет

 

ЧСС ребенка зависит от возраста (табл. 2).

Таблица 2