Методы регистрации электрокардиограммы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВУ – атриовентрикулярный узел

БЗВЛНПГ – блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса

БЛНПГ– блокада левой ножки пучка Гиса

БПВЛНПГ– блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

БПНПГ– блокада правой ножки пучка Гиса

ДПП – дополнительный путь проведения

ИМ – инфаркт миокарда

ЛА – легочная артерия

ЛЖ – левый желудочек

ЛП – левое предсердие

ОКС – острый коронарный синдром

ПЖ – правый желудочек

ПП – правое предсердие

ПРАВТ – пароксизмальная реципрокная АВ-тахикардия 

ПТ –пароксизмальная тахикардия

СА-синоатриальная

СУ – синусовый узел

СССУ – синдром слабости синусового узла

ТП – трепетание предсердий

ТЖ – трепетание желудочков

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЧСЖ – частота сокращения желудочков

ФЖ – фибрилляция желудочков

ФП – фибрилляция предсердий

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭОС – электрическая ось сердца

 

 

ВВЕДЕНИЕ

Электрокардиография (ЭКГ) является самым доступным и распространенным методом исследования в кардиологии. Однако изменения ЭКГ могут быть связаны с нарушением функции многих органов и систем: легких, почек, эндокринных желез, органов кроветворения. ЭКГ имеет свои особенности у детей, пожилых людей, спортсменов. Поэтому врачи практически всех специальностей должны владеть методикой интерпретации ЭКГ.

Понимание и правильная интерпретация данных ЭКГ порой вызывает затруднение у студентов. В данном пособии мы попытались просто (упрощенно), насколько это возможно, объяснить принцип построения ЭКГ в норме и ее изменения при различной патологии, а также выработать алгоритм анализа ЭКГ. 

К сожалению, зачастую студенты пытаются описать ЭКГ как картинку, сравнивая полученную кривую с рисунками в учебнике. Нужно понимать, что ЭКГ – это «след, оставленный импульсом», своего рода карта, с помощью которой Вы должны расшифровать весь путь импульса. И конечно, прежде всего, надо понять, откуда этот импульс вышел, то есть определить водителя ритма. Только последовательный анализ хода импульса по предсердиям, через атриовентрикулярный узел (АВУ) и по желудочкам поможет Вам избежать ошибок в интерпретации ЭКГ.

ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

Проводящая система сердца

Метод ЭКГ регистрирует потенциалы сердца с поверхности тела. Электрическое поле сердца носит суммарный характер, и эта сумма потенциалов имеет временную и пространственную характеристику.

Возбуждениемиокарда вызывается импульсами, которые проводятся по проводящей системе сердца (рис.1). В норме импульсы возникают в синусовом узле (СУ), распространяются по обоим предсердиям и достигают АВУ. Затем по пучку Гиса, его ножкам и волокнам Пуркинье они проводятся к сократительному миокарду желудочков, и происходит собственно сокращение миокарда.

Импульс приходит в эндокардиальные отделы желудочков и затем направляется к эпикарду. Начинается процесс деполяризации в межжелудочковой перегородке, проходит по парасептальным отделам желудочков, их свободным стенкам, боковым и верхушечным отделам, нижним стенкам и заканчивается в заднебазальных структурах желудочков (рис. 1).

 

АНАЛИЗ ЭКГ

Для проведения анализа ЭКГ мы предлагаем следующий алгоритм:

1. Определение водителя ритма.

2. Подсчет ЧСС.

3. Определение ЭОС.

4. Подсчет длительностизубцов и интервалов.

5. Анализ соотношения зубцов R и Sпо грудным отведениям.

6. Анализ сегмента ST.

7. Формирование заключения.

 

1. Определение водителя ритма.

Водителем ритма называют группу сердечных клеток, дающих импульсы, которые вызывают сокращения миокарда. Водителем ритма первого порядка является СУ. Показателем синусового ритма является положительный з.Р во II стандартном отведении.

Под эктопическим водителем ритма понимают любой источник импульсов, расположенный вне СУ. Водителем ритма могут быть предсердия, АВУ, ножки пучка Гиса.Если на ЭКГ регистрируется постоянная аритмия, она указывается как водитель ритма.

2. Подсчет ЧСС

Лента ЭКГ обычно движется со скоростью 50 мм/сек. Составим пропорцию:      

 

50 мм – 1 сек

1 мм – х        х= =0,02

Таким образом, расстояние в 1 мм (1 маленькая клеточка) при скорости 50 мм/секравно 0,02 сек, а при скорости 25 мм/сек– 0,04 сек.

На ЭКГ большой квадрат (5 мм), состоящий из 5 маленьких клеточек, составляет 0,1 секпри скорости 50 мм/сек, при скорости 25 мм/сек – 0,2 сек.

Для определения интервала R-Rколичество маленьких клеточек умножается на 0,02 сек или 0,04 сек, в зависимости от скорости движения ленты ЭКГ.

– При скорости 50 мм/с R-R=количество маленьких клеточек х 0,02

– При скорости 25 мм/с R-R=количество маленьких клеточек х 0,04

– ЧСС при правильном ритме рассчитывается по формуле:

ЧСС = 60 / R-R

При правильном ритмеинтервалыR-R одинаковые или отличаются не более чем на 10% от среднего R-R. В противном случае говорят об аритмии.

При аритмии ЧСС подсчитывается минимум за 3 интервала R-R, соответственно делить уже надо не 60, а 180 (в три раза больше), т.е. ЧСС = 180/(R-R+R-R+R-R)

В тех случаях, когда частота сокращения предсердий и желудочков различная, как, например, при полной поперечной блокаде, рассчитывают отдельно частоту ритма предсердий и желудочков.

 

3. Определение ЭОС

ЭОС определяет направление результирующего вектора сердца в момент наибольшей разности потенциалов во фронтальной плоскости. Положение ЭОС характеризуется углом между электрической осью и горизонталью (угол α).

ЭОС при нормальном положении сердца располагается в пределах от +30º до +70º. У астеников ЭОС направлена вертикально и угол α увеличивается до +90º. У гиперстеников ЭОС отклоняется влево, угол уменьшается до 0º.

Различают следующие положения ЭОС (рис. 5):

– Отклонение влево: угол α <0º;

– Горизонтальное: угол α от 0º до +29º;

– Нормальное: угол α от +30º до +69º;

– Вертикальное: угол α от +70º до +90º;

– Отклонение вправо: угол α >91º.

Рис. 5. Положения ЭОС

 

Визуально положение ЭОС можно определить по соотношению амплитуды зубца R (з. R) в стандартных отведениях. Если ЭОС проецируется на положительную часть оси данного отведения, в этом отведении регистрируется з.R. В норме ЭОС соответствует физиологической его оси и параллельна II отведению.

Соответственно, при нормальном положении ЭОС, з.R будет наибольшим во II отведении:R_II>R_I>R_III(рис.6).

 

Рис. 6. Проекция ЭОС на оси отведений

 

При горизонтальном положении и отклонении ЭОС влево ее вектор параллелен I отведению и, соответственно, его проекция на это отведение (з.R) будет максимальна: R_I>R_II>R_III (рис. 7).

При вертикальном положении и отклонении ЭОС вправо ее вектор параллелен III отведению и, соответственно, его проекция на это отведение (з.R) будет максимальна: R_III>R_II>R_I или R_III>R_I>R_II(рис. 8).

Для точного определения положения ЭОС необходимо вычислить алгебраическую сумму зубцов в комплексе QRSв I иIII стандартных отведениях. Значение полученных положительных или отрицательных величин находят в соответствующей таблице и определяют значение угла α.

Рис. 7. Отклонение ЭОС влевоа? б?в?

 

Рис. 8. Отклонение ЭОС вправоа? б?в?

4. Подсчет ширины зубцов и интервалов

Проходя по различным отделам сердца, импульс «оставляет свой след» на ЭКГ в виде зубцов, интервалов и сегментов, правильное измерение которых имеет принципиальное значение в оценке ЭКГ. Визуальный анализ и измерения для большей точности лучше проводить при съемке ЭКГ на скорости 50 мм/сек. Обязательным является измерение пяти параметров (рис. 9).

Рис. 9. Зубцы и интервалы ЭКГ

 

1) Продолжительность з. P (время внутрипредсердной проводимости или деполяризации предсердий). Электрические потенциалы в сердце проходят в строгой последовательности. Вначале образуется импульс в СУ, который находится в верхней части правого предсердия (ПП), и первые 0,02-0,03с идет деполяризация ПП. Затем возбуждением охватываются структуры левого предсердия (ЛП), и следующие 0,03-0,04 с идет процесс деполяризации обоих предсердий. Заканчивается процесс возбуждения в ЛП, изолированная деполяризация которого продолжается еще 0,03 с. Общая продолжительность деполяризации предсердий составляет около 0,10 с.

Формирование з.P в грудных отведениях связано с особенностями деполяризации правого и левого предсердий. В отведении V₁ регистрируется двухфазный з.P: его первая положительная фаза отражает потенциалы ПП, а вторая отрицательная – ЛП. В других грудных отведениях з.P положительный.

2) Интервал PQ. После возбуждения предсердий электрический импульс через специализированные проводящие структуры сердца (АВУ, пучок Гиса и волокна Пуркинье) идет в желудочки. Время от начала деполяризации предсердий до начала деполяризации желудочков(т.е. от начала з.Р до начала з. Q или R, если Q отсутствует) – интервал PQ(0,12 – 0,20с).

3) Продолжительность комплекса QRS. В желудочках импульс распространяется одновременно по правой и левой ножкам пучка Гиса. Время внутрижелудочковой проводимости или деполяризации желудочков, измеряется от начала з.Q до конца з.S и составляет не более 0,10с.

4) Интервал QRST (электрическая систола желудочков) сравнивается с должной его продолжительностью, корригированной относительно пола исследуемого и частоты сердечного ритма.

Так как длительность интервала QT зависит от частоты сердечного ритма (удлиняясь при его замедлении), для оценки она должна быть корригирована относительно ЧСС. Чаще всего используется формула Базетта:

QTс= QT/ ,

где QTc — корригированная (относительно частоты сердечных сокращений) величина интервала QT.

RR — расстояние между данным комплексом QRS и предшествующим ему, выражается в секундах.

Должный QT находят по таблице Базетта или рассчитывают по формуле: константа (К), умноженная на корень квадратный из продолжительности интервала RR. К для мужчин 0,37, для женщин – 0,40, для детей – 0,38. Измеренная величина QT не должна отличаться от должной более чем на 0,04с;

QT должный = К

5) Время внутреннего отклонения определяется отдельно для правых и левых грудных отведений от начала комплекса QRS до вершины з.R. Для этого из вершины з.R опускают перпендикуляр на изолинию. Если на ЭКГ регистрируются две вершины з.R, то перпендикуляр опускают из второй вершины. В правых грудных отведениях время внутреннего отклонения не превышает 0,03с, в левых – 0,05с. Этот показатель предположительно характеризует время распространения импульса от эндокарда до эпикарда. 

 

5. Анализ соотношения зубцов по грудным отведениям.

Особенности анатомического строения сердца и проведения импульса определяют соотношение зубцов комплекса QRS. Для понимания того, как формируются зубцы R и S, нужно иметь ввиду следующее:

а) в желудочковом комплексе имеются положительный з.R, отрицательный з.Q, регистрирующийся перед ним, и отрицательный з.S, находящийся после з.R;

б) амплитуда зубцов R и Sкоррелирует с массой (толщиной) миокарда;

в) стенка левого желудочка (ЛЖ) примерно в 2 раза толще стенки правого желудочка (ПЖ);

г) импульс распространяется от эндокарда к эпикарду;

д) если вектор распространения импульса направлен к электроду, на ЭКГ регистрируется положительный зубец, от электрода – отрицательный.

Таким образом, под электродами, расположенными справа от сердца, над ПЖ, з.R отражает потенциалы ПЖ, а з.S – левого. По мере приближения к верхушке сердца толщина миокарда нарастает, вместе с ней увеличивается и амплитуда з.R, а амплитуда з.S постепенно снижается, и к V₃ эти величины практически выравниваются (переходная зона). На верхушке сердца, сформированной миокардом ЛЖ, самый мощный мышечный пласт, чему соответствует самый высокий з.R в отведении V₄; з.S в этом отведении отражает потенциалы ПЖ. Далее электроды удаляются от сердца, и амплитуда зубцов соответственно снижается: з.R уменьшается, а з.S исчезает к отведению V₆.

Таким образом, з.R постепенно увеличивается до отведения V₄, где его амплитуда максимальна, затем уменьшается к V₆. Максимальный з.S регистрируется в отведении V₂, по направлению к левым отведениям его амплитуда постепенно убывает. В практической электрокардиографии наличие з.Sv₆ требует дополнительного анализа (рис. 10).

З.q появляется в отведении V₄, а в отведениях V₅ и V₆ регистрируется обязательно.

Рис. 10. Формирование зубцов R и S в грудных отведениях

 

6. Анализ сегмента ST.

Сегмент ST – это отрезок ЭКГ между концом комплекса QRS и началом з.Т, в норме он расположен на изолинии. Подъем или снижение сегмента ST определяется по отношению к изолинии. За изолинию принимают сегмент ТР или сегмент РQ. В норме возможна депрессия или элевация сегмента ST до 1 мм. В грудных отведениях V₁-V₃ может наблюдаться небольшое смещение сегмента ST выше изолинии не более 2 мм, при этом сегмент ST, в отличие от ишемического, имеет вогнутую форму и сочетается с высоким положительным з.Т.

Анализ сегмента ST следует проводить после подсчета ширины комплекса QRS, поскольку при широких комплексах (блокаде ножек пучка Гиса, синдроме Вольффа-Паркинсона-Уайта, желудочковом кардиостимуляторе, желудочковой пароксизмальной тахикардии) имеет место дискордантное (противоположно направленное) основному зубцу смещение сегмента ST.

7. Формирование заключения.

В заключении отражаются водитель ритма, ЧСС, положение ЭОС и выявленная патология.

Примеры заключений:

• Ритм синусовый с ЧСС 68 уд/мин. Нормальное положение ЭОС.

• Синусовая аритмия со средней ЧСС 75 уд/мин. Вертикальное положение ЭОС.

• Нормосистолическая форма фибрилляции предсердий с частотой сокращения желудочков (ЧСЖ) 74 уд/мин. Отклонение ЭОС влево. Блокада левой ножки пучка Гиса.

 

В данном пособии рассмотрим следующие ЭКГ- синдромы:

• Гипертрофия;

• Нарушения ритма;

• Нарушения проводимости;

• Ишемия, повреждение, некроз;

• Синдром ранней реполяризации ЛЖ.

 

Гипертрофия желудочков

Диагноз гипертрофии ставят в основном по изменениям ЭКГ в грудных отведениях. При утолщении стенки желудочка увеличивается амплитуда вектора, идущего от эндокарда к эпикарду, а, следовательно, и амплитуда зубцов комплекса QRS. На электроде, к которому направлен вектор, регистрируется максимальный з.R, на противоположном электроде – з.S (рис. 13).

Таким образом, при гипертрофии ПЖ в правых грудных отведениях (V₁-V₂) будет превалировать з. R, а в отведении V₆ появится з.S, который в норме в этом отведении не регистрируется.

При гипертрофии ЛЖ, напротив, в правых грудных отведениях соответственно обратному направлению вектора, регистрируется глубокий з. S. Наибольший з. R будет регистрироваться уже не в V₄, ав левых грудных отведениях V₅ и V₆, к которым приближается гипертрофированная стенка ЛЖ.

Рис. 13. ЭКГ-признаки гипертрофий желудочков

 

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

Аритмия – нарушение сердечной деятельности, проявляющееся отсутствием регулярного синусового ритма нормальной частоты в результате нарушения функции автоматизма, возбудимости, проводимости.

Классификация нарушений ритма и проводимости:

1. Нарушение функции автоматизма СУ:синусовая тахикардия, брадикардия, аритмия; синдром слабости синусового узла.

2. Эктопические комплексы и ритмы:эктопические пассивные комплексы и ритмы предсердные, из АВУ, желудочковые; миграция суправентрикулярного водителя ритма; выскальзывающие сокращения; экстрасистолия, парасистолия;тахикардии пароксизмального и хронического типа.

3. Мерцание и трепетание предсердий и желудочков.

4. Блокады:синоатриальные, внутрипредсердные, атриовентрикулярные,внутрижелудочковые.

 

 

Синусовая тахикардия

При синусовой тахикардии водителем ритма является СУ, ритм правильный, частота его превышает 90 в минуту. Распространение импульса из СУ по предсердиям, АВУ и желудочкам не изменено, поэтому з.Р, интервал PQ, комплекс QRS и з.Т не отличаются от нормы.

1. Синусовый ритм с ЧСС > 90 уд/мин.

2. Укорочение интервалов R-R (также PQ, QT, TP).

3. Предсердные з.Р могут быть увеличены по амплитуде, заострены в отведениях II, III, aVF.

4. Нисходящее смещение сегмента PQ и восходящее смещение сегмента ST, при этом ЭКГ принимает форму «якоря»(рис. 16).

 

Рис. 16. ЭКГ при синусовой тахикардии

Синусовая брадикардия

Это замедление синусового ритма менее 60 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный, путь импульса из СУ по предсердиям и желудочкам обычный, поэтому з.Р, интервал PQ, комплекс QRS и з.Т не изменены.

1. Синусовый ритм с ЧСС < 60 уд/мин.

2. Удлинение интервалов R-R.

3. Удлинение интервала PQ до 0,21 с.

4. Признаки ваготонии наиболее выражены в грудных отведениях:

- сглаженный з.Р, небольшой подъем сегмента ST вогнутой формы,

- увеличение амплитуды и асимметрия з.Т (рис. 17).

 

Рис. 17. ЭКГ при синусовой брадикардии

 

Синусовая аритмия

Это следствие нерегулярной деятельности СУ, что приводит к неравномерному образованию в нем импульсов. На ЭКГ периоды учащения чередуются с периодами урежения ритма. При этом расстояние R-R не одинаково и разница в продолжительности самого короткого и самого длинного интервала превышает 10% от среднего RR (рис. 18).

 

Рис. 18. ЭКГ при синусовой аритмии

 

Миграция водителя ритма

При миграции водителя ритма по предсердиям сокращения сердца обусловлены последовательными импульсами, исходящими из различных участков предсердий, что приводит к изменению распространения возбуждения по предсердиям.Чаще регистрируется миграция водителя ритма между СУ и АВУ.

На ЭКГ регистрируется изменение формы, амплитуды и направления з.Р в различных сердечных комплексах. Например, вначале может наблюдаться нормальный з.Р, образованный импульсом из СУ, затем регистрируется деформированный з.Р из верхних отделов предсердий, сглаженный или двухфазный – из средних отделов предсердий, затем – отрицательный з.Р из нижних отделов предсердий. Если водитель ритма смещается в АВУ, то в следующих комплексах з.Р сливается с комплексом QRS и не виден на ЭКГ. Переход от одной формы з.Р к другой может происходить постепенно или наблюдается чередование синусовых и эктопических предсердных волн (рис. 19).

 

Рис. 19. ЭКГ при миграции водителя ритма

 

Экстрасистолия

Экстрасистола – это сокращение миокарда, обусловленное преждевременным по отношению к основному ритму возбуждением, возникающим в различных участках проводящей системы сердца.

Общие ЭКГ-критерии экстрасистолии:

- преждевременность возникновения (наличие интервала сцепления);

- возникновение из эктопического очага;

- компенсаторная пауза (полная, неполная).

Расстояние от экстрасистолы до предшествующего комплекса называется интервалом сцепления. Экстрасистолы – это преждевременные сокращения, т.е. эктопический очаг генерирует импульс раньше основного водителя ритма (как правило, это СУ), поэтому интервал сцепления укорочен по сравнению с обычным интервалом R-R.

Возбуждение, вызывающее суправентрикулярную экстрасистолу, «разряжает» СУ и поэтому не происходит своевременного нормального возбуждения предсердий и желудочков. После «разрядки» СУ вновь накапливает заряд и генерирует новый импульс, возбуждающий предсердия и желудочки. С этим связано появление компенсаторной паузы, которая обычно является неполной (менее двух R-R).

Полная компенсаторная пауза характерна для желудочковых экстрасистол и регистрируется, когда эктопический импульс не проводится ретроградно через АВУ к предсердиям, поэтому синусовый ритм сохраняется. Во время экстрасистолы происходит возбуждение предсердий из СУ, которое не проводится на желудочки, находящиеся в рефрактерном периоде после экстрасистолы. Второй очередной импульс из СУ вызывает нормальное возбуждение предсердий и желудочков (рис. 21).

Рис.21. Интервал сцепления и компенсаторная пауза при суправентрикулярной (а) и желудочковой (б) экстрасистолах

 

В том случае, если происходит ретроградное проведение импульса к предсердиям и «разрядка» СУ эктопическим импульсом, регистрируется неполная компенсаторная пауза.

Интерполированные, или вставочные, желудочковые экстрасистолы возникают во время паузы между двумя нормальными комплексами. Они возникают при редком ритме, поэтому миокард желудочков успевает выйти из рефрактерного периода после экстрасистолы и отвечает на очередной импульс из СУ (рис. 22).

 

Рис. 22. ЭКГ при интерполированной желудочковой

экстрасистолии

 

 

Признаки предсердной экстрасистолы:

  - наличие з.Р различной формы перед комплексом QRS???(Студенты это вечно считают самым главным);

- интервал PQ различной продолжительности;

- желудочковый комплекс QRS-T не изменен (рис. 23).

 

Рис. 23. ЭКГ при предсердной экстрасистолии

 

 Признаки экстрасистолыиз АВУ:

- отсутствие з.Р перед QRS комплексом или регистрация отрицательного з. Р после комплекса QRS;

- желудочковый комплекс QRS-T не изменен (рис. 24).

 

Рис. 24. ЭКГ при атриовентрикулярной экстрасистолии

Признаки желудочковой экстрасистолы:

- отсутствие з.Р перед комплексом QRS;

- комплекс QRS уширен, деформирован;

- сегмент ST и з.Т дискордантно расположены по отношению к направлению основного зубца комплекса QRS экстрасистолы.

Желудочковые экстрасистолы – это преждевременные сокращения под влиянием импульсов, которые исходят из различных участков внутрижелудочковой проводящей системы. Эктопический импульс вызывает сначала преждевременное возбуждение того желудочка, в котором он возник. Затем импульс с опозданием распространяется на другой желудочек, поэтому комплекс QRS уширен и деформирован. Сегмент ST и з.Т направлены дискордантно основному зубцу, что характерно для всех широких комплексов QRS.

Поскольку при направлении импульса к электроду регистрируется положительный зубец (R), а от электрода – отрицательный (S), при возникновении возбуждения в ПЖ регистрируется глубокий S в V₁-V₂ и высокий R в V₅-V₆(рис. 25).

 

Рис. 25. Схема формирования правожелудочковой

экстрасистолы

 

При левожелудочковой экстрасистоле регистрируется глубокий S в V₅-V₆ и высокий R в V₁-V₂ (рис. 26).

При аллоритмии может наблюдаться сочетание нормальных сокращений с желудочковыми (наиболее часто), предсердными и АВ-экстрасистолами.

При бигеминии после каждого нормального сокращения следует экстрасистола (рис. 27).

 

Рис. 26. Схема формирования левожелудочковой

экстрасистолы

 

 

Рис. 27. ЭКГ при желудочковой бигеминии

 

При тригеминии экстрасистола следует после каждых двух нормальных сокращений. Другой вариант тригеминии – регистрация двух подряд экстрасистол после каждого нормального сокращения (рис. 28).

 

Рис. 28. ЭКГ при желудочковой тригеминии

 

При квадригимении экстрасистола следует после каждых трех нормальных сокращений (рис. 29).

 

Рис. 29. ЭКГ при желудочковой квадригимении

 

При пентагимении экстрасистола следует после каждых четырех нормальных сокращений (рис. 30).

 

Рис. 30. ЭКГ при желудочковой пентагимении

 

Если экстрасистолы исходят из одного и того же участка сердца (монотопные), они имеют одинаковую форму и называются мономорфными. Экстрасистолы из разных участков сердца (политопные) имеют разную форму и называются полиморфными.

При анализе ЭКГ описание экстрасистол должно включать следующие пункты:

1. Частота регистрации:

- одиночные (единичные), парные (2 подряд)или групповые (3 подряд),

- редкие или частые (> 5 в мин.).

2. Морфология: мономорфные, полиморфные.

3. Время возникновения:

- ранние (сверхранние) «R на Т», блокированные;

- интерполированные (вставочные);

- по типуаллоритмии (бигеминия, тригеминия, квадригеминия) – правильное чередование экстрасистол и нормальных сокращений.

4. Источник возникновения: предсердные, из АВУ, желудочковые (ПЖ, ЛЖ) (рис. 31).

 

Рис. 31. Частые одиночные и парные мономорфные правожелудочковыеэкстрасистолы

 

Пароксизмальные тахикардии

Это приступ сердцебиения, возникающий под влиянием импульса из эктопического очага, расположенного в предсердиях, АВУ или желудочках. Приступ обычно начинается и заканчивается внезапно, длится от нескольких секунд до нескольких суток, частота ритма превышает 140 в мин. и, как правило, составляет 140-220 в мин.

Условно приступ пароксизмальной тахикардии(ПТ) – это групповая экстрасистолия с 5 и более комплексами, следующими друг за другом с большой частотой через равные промежутки времени. Так же, как и экстрасистолия, в зависимости от очага возникновения, ПТ делится на предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую.

Зачастую невозможно отличить предсердную форму ПТ от атриовентрикулярной. Это связано с тем, что з.Р плохо виден на ЭКГ, наслаивается на з.Т предшествующего комплекса, либо сливается с сегментом ST, регистрируясь после комплекса QRS. Поэтому чаще используется термин суправентрикулярная ПТ. Поскольку импульс распространяется одновременно на оба желудочка по ножкам пучка Гиса, для этой ПТ характерны узкие комплексы QRS (рис. 32).

 

Рис. 32. ЭКГ при суправентрикулярной пароксизмальной

тахикардии

 

Желудочковая ПТ – это внезапно начинающийся приступ тахикардии, импульсы для которой исходят из пучка Гиса, ножек пучка Гиса или из периферических разветвлений проводящей системы желудочков. В этом случае ход возбуждения по желудочкам нарушается. Импульсы исходят из одного желудочка, сначала вызывают его возбуждение, а затем распространяются на противоположный желудочек, приводя к его поздней активации, поэтому на ЭКГ комплексы QRS широкие и деформированные. Импульсы из желудочков не проводятся на предсердия, которые возбуждаются под влиянием СУ. Синусовые импульсы застают желудочки в рефрактерном периоде и не вызывают их сокращения. Для желудочковой формы ПТ характерны следующие ЭКГ-признаки:

· учащение ритма до 140-220 в минуту,

· уширение и деформация комплекса QRS,

· диссоциация в работе предсердий и желудочков (рис. 33).

Рис. 33. ЭКГ при желудочковой пароксизмальной

тахикардии

 

Эктопические ритмы

В норме наибольшим автоматизмом обладает СУ, который является водителем ритма первого порядка. При нарушении его работы или нарушении проведения импульса от СУ к предсердиям и желудочкам активируются водители ритма второго или третьего порядка, находящиеся в предсердиях, АВУ и желудочках. Если эктопический центр вызывает более 3 сокращений, говорят об эктопическом ритме.

Предсердные эктопические импульсы (ритмы) характеризуются наличием деформированных, двухфазных или отрицательных з.Р. Так как возбуждение распространяется по АВУ и желудочкам так же, как и в норме, интервал PQ и комплекс QRS не изменены. Частота ритма в большинстве случаев составляет 60-100 в мин (рис. 34).

Рис. 34. ЭКГ при нижнепредсердном ритме

 

АВУ генерирует импульсы с частотой 30-60 в мин. Импульс распространяется ретроградно на предсердия и антеградно на желудочки. Возможны 2 варианта:

– ритм из АВУ с одновременным возбуждением предсердий и желудочков, при этом з.Р сливается с комплексом QRS и не виден на ЭКГ(рис. 35 б);

– ритм из АВУ с возбуждением желудочков, предшествующим возбуждению предсердий, при этом комплекс QRS регистрируется раньше з.Р. Поскольку возбуждение на предсердия распространяется ретроградно, з.Р в отведениях II, III. aVF отрицательный (рис. 35 в).

 

Рис. 35. ЭКГ при ритме из АВУ

При понижении автоматизма и СУ и АВУ, водителем ритма становится центр третьего порядка, расположенный в желудочках сердца – желудочковый (идиовентрикулярный) ритм с частотой 30-40 в мин. Поскольку импульс распространяется из одного желудочка в другой, на ЭКГ регистрируются широкие деформированные комплексы QRS (рис. 36).

 

Рис. 36. ЭКГ при желудочковом ритме

 

Одиночные сокращения сердца, вызванные активностью эктопических очагов, появляющиеся при нарушениях функции СУ (СА-блокада, отказе СУ и т.д.), называются выскальзывающими (из-под влияния СУ), замещающими (работу СУ). В отличие от экстрасистол они не перебивают синусовый ритм, а «тактично ждут» появления своевременного синусового комплекса и проявляют активность только в том случае, если СУ не срабатывает (рис. 37).

Рис. 37. ЭКГ при СА-блокаде с медленными (замещающими) выскальзывающими эктопическими комплексами:

а, б - из AВУ, в – из желудочка

Фибрилляция предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) – самая распространенная сердечная устойчивая аритмия, выявляемая в общей популяции в 1-2% случаев.

Для возникновения и сохранения ФП необходимы 2 условия: триггер, который ее запускает, и субстрат, который ее поддерживает. Источником триггерной активности чаще всего являются легочные вены в области их соединения с ЛП. Сохранение ФП происходит из-за хаотичного проведения по сократительному миокарду предсердий множества мелких волн, независимых друг от друга.

Классификация ФП.

С учетом течения и длительности принято выделять 5 типов ФП:

– впервые выявленная – впервые диагностированный эпизод ФП вне зависимости от длительности и тяжести симптомов;

– пароксизмальная – ФП продолжительностью до 7 суток, синусовый ритм обычно восстанавливается самостоятельно;

– персистирующая продолжается более 7 суток, самостоятельно не купируется;

– длительно персистирующая продолжается в течение 1 года и более, и называется так в том случае, если выбрана стратегия восстановления синусового ритма и его сохранения;

– постоянная, или хроническая, это ФП, при которой между пациентом и врачом достигнута договоренность о том, что синусовый ритм восстанавливать не надо, или предшествующие попытки восстановления были безуспешны.

Различают следующие формы ФП:

– брадисистолическая с ЧСЖ менее 60 в минуту;

– нормосистолическая с ЧСЖ от 60 до 90 в минуту;

– тахисистолическая с ЧСЖ более 90 в минуту.

 

При ФП отсутствует возбуждение и сокращение предсердий как целого, что проявляется на ЭКГ отсутствием з.Р. Имеется возбуждение и сокращение отдельных волокон предсердий с разной силой и амплитудой, регистрируемых на ЭКГ волнами f. В АВУ в единицу времени поступает различное количество импульсов из предсердий, при этом часть импульсов имеет недостаточную силу и не доходит до АВУ и желудочков. Другие импульсы застают АВУ в рефрактерной фазе от предыдущего возбуждения. Поэтому только часть импульсов поступает к желудочкам, вызывая их возбуждение и сокращения, что является причиной разных R-R. Возбуждение проходит по внутрижелудочковой проводящей системе обычным путем, поэтому комплексы QRS не изменены (узкие). Небольшая деформация комплекса QRS обусловлена наложением волн мерцания и частичной рефрактерностью одной из ножек пучка Гиса. Сегмент STи з.Т деформированы наслаивающимися волнами f.

Таким образом, ФП – это сердечная аритмия, которую диагностируют на основании следующих ЭКГ-критериев:

– отсутствие з.Р на ЭКГ;

– наличие нерегулярных, имеющих различную форму и амплитуду волн f с частотой более 300 в мин. (лучше видны в отведении V1);

– разные интервалы R-R;

– альтернация комплекса QRS (рис. 38).

 

Рис. 38. ЭКГ при фибрилляции предсердий

 

Трепетание предсердий

При трепетании предсердий (ТП) имеется возбуждение и сокращение отдельных волокон предсердий, поэтому на ЭКГ не регистрируется з.Р, а имеются предсердные волны F. Предсердные волны F правильной формы, частота их составляет 220-350 в мин. В связи с тем, что АВУ из-за его рефрактерности не может провести так много импульсов, возникает частичная функциональная АВ-блокада. Если степень АВ-блокады стабильна, то на желудочки импульсы проводятся с определенной регулярностью: каждый второй, третий, реже – четвертый. Это характерно для правильной формы ТП.

ЭКГ-критерии ТП:

1. Отсутствие з.Р.

2. Наличие регулярных, мономорфных, пилообразных волн трепетания – F с частотой 200-350 уд/мин.

3. Соотношение волн F и комплексов QRS 2:1, 3:1, 4:1:

– правильная форма ТП - каждому QRS соответствует постоянное число волн F;

– неправильная форма ТП - каждому QRS соответствует меняющееся число волн F;

–    частота ритма желудочков реже, чем частота ритма предсердий.

4. Комплексы QRS имеют суправентрикулярныйвид (узкие).

5. Сегмент ST и з.Т деформированы наслаивающимися волнамиF (рис. 39).

 

Рис. 39. ЭКГ при трепетании предсердий

 

БЛОКАДЫ СЕРДЦА

Классификация блокад

1. По локализации нарушения проводимости (рис. 43):

а) синатриальные,

б) внутрипредсердные,

в) атриовентрикулярные,

Внутрижелудочковые:

г) блокада ПНПГ,

д) блокада ЛНПГ,

е) блокада передней ветви ЛНПГ,

ж) блокада задней ветви ЛНПГ,

з) блокада волокон Пуркинье.

 

Рис. 43. Блокады сердца

2. По выраженности нарушения проводимости:

– I степени – блокированный участок пропускает все импульсы, но проведение их замедленно;

– II степени – часть импульсов не проводится через блокированный участок;

– III степени (полная блокада) – ни один электрический импульс не проводится через блокированный участок.

3. По постоянству:

– постоянные;

– интермиттирующие (преходящие).

 

Синоатриальная блокада

<