Роль фельдшера в диагностике ОНМК и оказании неотложной помощи

Инсульты развиваются в одинаковой степени и у мужчин, и у женщин. В возрастной группе до 60 лет в два раза чаще инсульты случаются у мужчин, после 60 - чаще у женщин. Инсульт может проявляться общемозговыми и очаговыми неврологическими симптомами.

Общемозговые симптомы могут возникать в виде нарушения сознания, оглушённости, сонливости или, наоборот, возбуждения, также может произойти кратковременная потеря сознания на несколько минут. Сильная головная боль может сопровождаться тошнотой или рвотой. Иногда возникает головокружение. Человек может чувствовать потерю ориентировки во времени и пространстве.

По степени тяжести инсульты разделяют на лёгкие, средние и тяжёлые. Лёгкий инсульт излечивается в течение трёх недель интенсивной терапии и заканчивается для больного благополучно: нарушенные функции восстанавливаются, не остаётся ни параличей, ни речевых расстройств. Статистика более тяжёлых инсультов пессимистична: каждый пятый больной умирает, 80 процентов остаются глубокими инвалидами, и только 20 процентов могут возвратиться к прежнему труду. Общий риск повторного инсульта в первые два года после первого инсульта составляет от 4 до 14 процентов.

Возможны вегетативные симптомы: чувство жара, потливости, сердцебиение, сухость во рту. На фоне общемозговых симптомов инсульта появляются очаговые симптомы поражения головного мозга.

Клиническая картина определяется тем, какой участок мозга пострадал из-за отсутствия кровоснабжения. Если участок мозга обеспечивает функцию движения, то развивается слабость в руке или ноге вплоть до паралича. Утрата силы в конечностях может сопровождаться снижением в них чувствительности, нарушением речи, зрения. Подобные очаговые симптомы инсульта в основном связаны с повреждением участка мозга, кровоснабжаемым сонной артерией. Возникают слабости в мышцах, нарушения речи и произношения слов, характерно снижение зрения на один глаз и пульсации сонной артерии на шее на стороне поражения. Иногда появляется шаткость походки, потеря равновесия, неукротимая рвота, головокружение, особенно в случаях, когда страдают сосуды, кровоснабжающие зоны мозга, ответственные за координацию движений и чувство положения тела в пространстве.

Роль фельдшера  заключается в том, что, он должен обучать своих пациентов ранней диагностике инсультов, куда входит знание предвестников. Часто до того, как у больного разовьётся инсульт, могут возникнуть признаки преходящего нарушения мозгового кровообращения и на них следует обратить внимание.

Предвестники инсульта:

• Внезапная, необъяснимая сильная головная боль.
• Головокружение, потеря равновесия или координации.
• Внезапная слабость или онемение какой-то части тела — лица, языка, туловища, руки, или ноги, особенно если это на одной стороне тела.
• Внезапное ухудшение зрения на один или оба глаза.
• Нарушения сознания, ориентации в окружающей обстановке.
• Расстройства речи.
• Эти ощущения внезапно возникают и исчезают через несколько минут или часов.

Распознать инсульт возможно на месте, не медля; здесь используются три основных приёма распознавания симптомов инсульта, так называемые УЗП. Для этого необходимо попросить пострадавшего:

• У - улыбнуться. При инсульте улыбка может быть кривая, уголок губ с одной стороны может быть направлен вниз, а не вверх.
• З - заговорить. Выговорить простое предложение, например: «За окном светит солнце». При инсульте часто (но не всегда!) произношение нарушено.
• П - поднять обе руки. Если руки поднимаются не одинаково, это может быть признаком инсульта.

Дополнительные методы диагностики:

• Попросить пострадавшего высунуть язык. Если язык неправильной формы и отклоняется на одну или другую сторону, то это тоже признак инсульта.
• Попросить пострадавшего вытянуть руки вперёд ладонями вверх и закрыть глаза. Если одна из них начинает непроизвольно «уезжать» вбок и вниз, это признак инсульта.

Если пострадавший затрудняется выполнить какое-то из этих заданий, необходимо немедленно вызвать скорую помощь и описать симптомы прибывшим на место специалистам. Даже если симптомы прекратились (преходящее нарушение мозгового кровообращения), тактика должна быть одна - срочная госпитализация.

 Фельдшер при осмотре оценивает сознание пациента ясное или нарушено до уровня 12 баллов по шкале Глазго, нарушения функции внешнего дыхания и непосредственная опасность аспирационных осложнений отсутствуют:

1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;

2. Горизонтальное положение;

3. Глицин -1000 мг (10 таблеток в измельченном виде) сублингвально;

4. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов — центральной вены (по показаниям);

5. Натрия хлорид 0,9% — в/в, капельно, со скоростью от 5 мл/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;

6. В зависимости от выраженности цефалгии, показателей гемодинамики:

• Анальгин 50% — 2 мл или, и
• НПВС — в/м (в/в болюсом медленно) или
• Трамал (Трамадол) — в/м (в/в болюсом медленно) или
• Фентанил — 0,05-0,1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно + при необходимости и отсутствии противопоказаний: НПВС — в/в (внутрикостно) капельно;

7. При уровне САД > 180 мм рт.ст.:

• Магния сульфат- 2500 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно,

При уровне САД < 180мм рт.ст.

• Магния сульфат — 2500 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 30 мг/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;

8. При исходном САД < 180мм рт.ст. – АД не снижать!

При исходном САД > 180 мм рт.ст. – снижение уровня САД не более чем на 25% от исходного и не ниже 180 мм рт.ст.:

• Эбрантил -10-25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или

При ЧСС > 60 в мин.:

• Клонидин (Клофелин) — 0,1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или
• Энаприлат (Энап Р) — 0,625-1,25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или

При ЧСС > 80 в мин.:

• Метопролол (Беталок) — 5 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно, со скоростью 1 мг/мин. или
• Пентамин — по 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно под контролем АД (общая доза при в/в (внутрикостном) болюсном введении не > 50 мг) или

При брадикардии (ЧСС < 60 в мин.):

• Эуфиллин — 240 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мг/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;

9. При наличии рвоты и упорной икоты:

• Метоклопрамид -10 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (в/м) или

При наличии психомоторного возбуждения и рвоты:

• Дроперидол -1,25-2,5 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;

10. В первые шесть часов от развития инсульта, САК:

• Цитиколин (Цераксон) -1000 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;

11. Этамзилат натрия — 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;

12. Аскорбиновая кислота — 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;

13. При ишемическом характере инсульта:

• Аспирин — 100-325 мг (в измельченном виде) сублингвально;

При ишемическом характере инсульта, возрасте пациента < 70 лет и наличии препарата:

• Кавинтон -20 мг в/в (внутрикостно) капельно со скоростью 0,3 мг/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;

14. При гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.) или, и при подозрении на наличие субарахноидального кровоизлияния:

• Катетеризация 2ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – центральной вены (по показаниям);
• Коллоиды — 500 мл в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью 8-10 мл/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

15. При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90мм рт.ст.):

• Дофамин — 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
• Адреналин -1-3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
• Норадреналин — 4 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации.

Таким образом, фельдшер как специалист первично-медико-санитарной службы, учитывая современные эпидемиологические данные по распространенности инсультов, может и должен в своей работе применять методы ранней диагностики и профилактики. При обнаружении малейшего подозрения на развитие ОНМК фельдшер немедленно госпитализирует пациента и оказывает неотложную помощь, до развития осложнений заболевания. Грамотная санитарно-эпидемиологическая работа фельдшера с населением способствует повышению медицинской грамотности и оказанию доврачебной помощи, для спасения жизни.