Виды телескопических систем фиксации в стоматологии.

 

Для фиксации частичных съёмных протезов применяются несколько видов систем крепления протезов. Одним из видов крепления является телескопическая фиксация. Система представляет собой систему двойных коронок — наружной и внутренней. Внутренняя коронка имеет цилиндрическую или коническую форму и, как правило, повторяет контуры препарированного зуба, наружная же воспроизводит анатомическую форму и всегда соединена со съёмным протезом.

Различают два вида телескопических коронок цилиндрические или конические. Телескопические коронки с коническими стенками применяются только в закрытых конструкциях. К недостаткам этих конструкций относят уменьшенную площадь соединения наружной и внутренней коронок, а также возможность накопления зубных отложений в зазоре между коронками при несоблюдении правил гигиены полости рта, сопровождающегося ростом числа бактерий. Поэтому гигиена должна быть очень хорошей.

Открытые, закрытые и частичные телескопические коронки применяются при протезировании включённых, концевых или комбинированных дефектов и выполняют опорную и удерживающую функции, а также функции противодействия сдвигу и опрокидыванию протеза.

Показания к применению телескопической системы фиксации определяются, с одной стороны, их фиксирующими свойствами, а с другой — возможностью сошлифовывания достаточно большого слоя твёрдых тканей опорного зуба (имеется в виду прежде всего общая толщина двойных коронок). С учётом этого опорные зубы должны отличаться высокими и крупными клиническими коронками, при которых можно снять необходимый слой твёрдых тканей без опасности вскрытия полости и развития необратимой реакции пульпы зуба.

Телескопическая система фиксации даёт очень прочную и рациональную опору, кольцеобразно охватывающую зуб, поэтому её рекомендуют при подвижных зубах. Эта система, с учётом показаний к её применению, лучше прикрепляет протез к оставшимся зубам, чем кламмеры. По принципу передачи жевательного давления на опорные зубы телескопические коронки следует отнести к бескламмерным системам фиксации.

Наблюдается тенденция к вытеснению телескопических коронок более эффективными внекоронковыми креплениями — аттачменами. Однако сравнение их биомеханических свойств показывает, что телескопические коронки имеют неоспоримое преимущество — они передают большую часть жевательного давления наиболее физиологичным способом, т. е. вдоль длинной оси зуба. Внекоронковые же крепления передают жевательное давление под углом к длинной оси зуба, подобно консольным конструкциям мостовидных протезов, что менее физиологично. В то же время всегда следует иметь в виду, что телескопическое крепление является наиболее жёстким, поэтому при определении показаний к его применению необходимо учитывать жёсткость соединения базиса с опорными элементами крепления. При некоторых клинических условиях это оказывается фактором, неблагоприятно воздействующим на опорные зубы, прежде всего, при заболеваниях пародонта, когда опорные зубы под воздействием съёмного протеза с телескопическим креплением могут испытывать дополнительную функциональную нагрузку. При изготовлении протезов с телескопической фиксацией на зубах склонных к подвижности, необходимо включать все оставшиеся зубы.

В случае телескопического соединения с цилиндрическими стенками в первый момент, когда протез надевается, на всех поверхностях возникает трение скольжения, существующее в течение всего цикла перемещения, так что внутренняя коронка работает почти как поршень внутри наружной телескопической коронки вплоть до своего конечного положения. Сцепление между частями такой системы зависит исключительно от силы трения, возникающего между поверхностями коронок, то есть от плотности контакта первичного и вторичного телескопа (рис.1.2.).

Рис.1.2. Фиксация телескопической системы с цилиндрическими стенками за счёт силы трения.

 

Создавая телескопическую систему с параллельными стенками, скользящими друг по другу, в большинстве случаев достаточно трудно обеспечить определённое значение удерживающей силы или силы сцепления.

Конусное телескопическое соединение значительно менее чувствительно к неточностям изготовления и износу, нежели конструкции с параллельными стенками. В коническом соединении возникает исключительно трение покоя, которое на современном уровне развития техники может рассчитываться и регистрироваться.

Механизм крепления конусной коронки, как элемента фиксации и стабилизации съёмного зубного протеза, в основном подобен конической прессовой посадке.

Сцепление между контактирующими поверхностями таких коронок происходит лишь в самый последний момент, когда они занимают окончательное положение относительно друг друга (Рис.1.3). При разъёме соединения, напротив, общие контактирующие поверхности с первого же момента расцепления начинают расходиться все больше и больше. Поэтому конусные коронки после первого же разобщающего их рывка снимаются даже без касания. Чем больше конусность подобных коронок, тем меньшее усилие приходится прикладывать для их разъединения.

 

Рис.1.3. Коническая прессовая посадка телескопических коронок с конусными стенками.

 

При конусных коронках также невозможны такие явления, как перекашивание, заклинивание или нежелательные аналогичные эффекты. Даже если несколько опорных зубов распределены по всей челюсти, каждая конусная коронка встаёт в своё конечное положение почти автоматически.

Конусные телескопические коронки представляют собой неактивируемый конструктивный элемент, в котором значение силы сцепления зависит только от угла при вершине конуса, который составляет от 4° до 6°.

Основным условием получения определённой силы сцепления между первичной и вторичной телескопической коронкой является контакт боковых поверхностей внутреннего конуса с наружным. Плоские контактирующие поверхности позволяют создать максимальную силу трения покоя.

Однако такой эффект контактирующих поверхностей достигается только в том случае, если торцевая поверхность внутреннего конуса не касается торца наружного конуса. В противном случае возникающее при смыкании жевательное усилие будет передаваться непосредственно на опорный зуб, вместо того чтобы частично превращаться в упругую деформацию и аккумулироваться в соединении. Лишь в том случае сила сцепления будет надёжно удерживать телескопическую коронку, когда окклюзионные внутренние поверхности конусов имеют определённый зазор (рис.1.4).

 

 

Рис. 1.4. Окклюзионный зазор телескопических коронок с конусными стенками.

 

Хороший клинический результат при применении конусных коронок достигается соблюдением минимального допуска на всех этапах зубопротезирования. Однако известно, что именно техника зубопротезирования даёт очень широкий разброс значений точности литья и изготовления зубных протезов. Поэтому при применении конусных коронок возможны следующие недочёты: при слишком слабом сцеплении матрица и патрица легко могут разъединяться липкой пищей или языком, а при высоком усилии разъединения происходит травма тканей пародонта.

Для устранения недостатков, сопряжённых со слишком слабым сцеплением или, напротив, травматически высоким усилием разъединения, в разное время предлагались к использованию различные дополнительные элементы фиксации. Согласно классификации, эти элементы относятся к вспомогательным аттачменам и подразделяются на силовые и геометрические.

В 60‑х годах прошлого века геометрические дополнительные фиксаторы телескопических коронок были предложены Беттгером и Кербером — штекер и ригель, соответственно. I. R. Steiger (1951) для улучшения фиксации предложил в полукоронке делать шпоночные пазы, а в наружной полукоронке припаивать золотоплатиновые штифты, то есть дополнительные силовые элементы. К дополнительным силовым элементам относится и плунжер, предложенный несколько позднее, в 70‑х годах (рис.1.5).

 

Рис.1.5. Телескопическая коронка с конусными стенками и плунжером.

 

Использовать активируемый силовой элемент — фрикционный штифт, устанавливаемый с помощью искровой эрозии, предложил в конце 80‑х годов прошлого века Г. Рнобелинг (рис.1.6). Если телескопическую коронку с конусными стенками оснастить фрикционным штифтом, то получается система с возможностью изменения фрикционного усилия — конструкция с уникальными клиническими свойствами.

 

Рис.1.6. Телескопическая коронка с конусными стенками и фрикционным штифтом.

 

В отличие от классических конусных коронок, конусные коронки, модифицированные фрикционными штифтами, сохраняют точно регулируемое усилие трения по всей их длине. Практически это означает, что такие двойные коронки даже после длительного использования сохраняют свой фрикционный контакт и не распадаются, как классические конусные коронки.

После изготовления 2-градусной конусной двойной коронки в ней с помощью электроискровой эрозии выполняются прецизионные, проходящие параллельно друг другу отверстия, служащие «направляющими втулками» для фрикционных штифтов. Следует тщательно следить за тем, чтобы там, где выполняются отверстия, сохранялось достаточно материала для замкнутых со всех сторон «направляющих втулок». Фрикционные штифты соединяются с наружными частями плазменной сваркой.

Технология электроискровой эрозии позволяет также избежать появления мест пайки, которые являются проблематичными с точки зрения возможных аллергических осложнений, и изготавливать каркас протеза одновременно со всеми вторичными опорами методом литья по выплавляемой модели по дубликату рабочей модели.

Таким образом, фрикционный штифт может рассматриваться как элемент дополнительной фиксации и стабилизации съёмной части протеза.

Фрикционный штифт представляет собой отрезок стержня длиной L из упругого материала круглого сечения диаметром d, смещённый в точке крепления к съёмной части относительно опорной поверхности на расстояние А и имеющий угол наклона к опорной поверхности (рис.1.7).

Смещение на расстояние А обусловлено функциональными задачами фрикционного штифта и является необходимым условием его работы.

 

Рис.1.7. Принцип действия фрикционного штифта. Съёмная (а) и опорная части (б) телескопической системы.

 

При стыковке внутренней и наружной коронок (рис.1.8) происходит упругое деформирование штифта, и вследствие этого создаётся сила давления штифта на опорную поверхность [10,13,14].

 

Рис. 1.8. Указана сила, с которой поверхность действует на штифт.

 

Рисунок 1.8. также демонстрирует, что фрикционный штифт не всей своей длиной участвует в оказании давления на опорную поверхность и, соответственно, в удерживании съёмной части. Эту функцию выполняет лишь концевой отрезок фрикционного штифта, совпадающий с его осевой линией при наличии нагрузки. Этот отрезок называется «эффективной длиной» штифта. Он определяет параметры ретенции телескопической коронки.

Оптимальные ретенционные свойства фрикционного штифта реализуются при наличии смещения точки его крепления во вторичной телескопической коронке на 1 мм от опорной поверхности первичной коронки. Подобный зазор достигается сошлифовыванием специально смоделированного утолщения наружной стенки первичной коронки у вершины эрозионного паза на 1 мм по горизонтали под углом 75°

Максимальная длина штифта ограничивается высотой коронки и обычно составляет 5–7 мм. Поэтому оптимизация конструкции должна осуществляться, в основном, выбором диаметра штифта.