Стойкие рефлексы существуют на протяжении всей жизни

l глотательный

l сухожильные рефлексы конечностей

l роговичный (корнеальный рефлекс)

l конъюнктивальный

l надбровный (орбикулопальпебральный рефлекс)

 

l ТРАНЗИТОРНЫЕ РЕФЛЕКСЫ — существуют после рождения, однако постепенно исчезают в определенном возрасте

l оральные (стволовые) рефлексы - дуга замыкается в продолговатом мозге

l   спинальные рефлексы -дуга замыкается на уровне спинного мозга

l   миелоэнцефальные позотонические рефлексы - регулируются центрами продолговатого и среднего мозга

миелоэнцефальные позотонические рефлексы

l Установочные рефлексы - отсутствуют после рождения и формируются в определенном возрасте

l Семиотика поражения нервной системы

l Парезы и параличи

l Паралич – полная утрата способности произвольной моторной деятельности

l Парез – частичная утрата данной способности

Классификация:

1. Периферические(поражение периферического нейрона)– выраженная мышечная гипотония, снижение и отсутствие глубоких и поверхностных рефлексов, мышечная атрофия

2. Центральные (поражение центрального двигательного нейрона)– мышечный тонус повышен, глубокие рефлексы резко повышены, появляются патологические рефлексы (Бабинского и др.), атрофия мыщц отсутствует

l Этиология параличей и парезов

l Гиперкинетические синдромы
Гиперкинезы – насильственные, автоматические движения, мешающие выполнению произвольных двигательных актов. Характерны для поражения экстрапирамидной системы

l Атетоз – медленные движения в дистальных отделах конечностей и мускулатуре лица

l Торсионная дистония – насильственные повороты туловища, мышц шеи и конечностей вокруг своей оси, приводящие к появлению патологических установок туловища и конечностей

l Дрожание – ритмичные, небольшие по амплитуде, быстрые движения головы, туловища, конечностей

l Миоклонии – быстрые, небольшие по амплитуде, беспорядочные сокращения отдельных групп мыщц без локомоторного эффекта

l Хореические гиперкинезы – беспорядочные, непроизвольные движения в различных частях тела с выраженным локомоторным эффектом

l Тики – стереотипные, насильственные движения в ограниченных группах мышц лица Атактические растройства

l Мозжечковая атаксия –неустойчивость при стоянии и ходьбе, связанная с поражением червя мозжечка

l Сенситивная атаксия – неустойчивая походка, связанная с поражением задних столбов спинного мозга, нарушением проприоцептивной чувствительности и потере представления о положении тела в пространстве

l Вестибулярная атаксия - при поражении вестибулярного анализатора. Дополнительно к неустойчивой походке в клинике –вегетативные расстройства: тошнота, рвота, приступы головокружения

l Лобная атаксия – при поражении лобно-мосто-мозжечкового пути, проявляется шаткостью при ходьбе и симптомами, характерными для поражения лобных долей головного мозга

l СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ

l Классификация:

1. Тонические

2. Клонические

3. Тонико-клонические

l Клиническая картина

l Этиология судорожного синдрома

l заболевания головного мозга — гидроцефалии, микроцефалии, энцефалите, менингите, черепно-мозговой травме и эпилепсии

l поражение других систем. Чаще всего судороги у детей раннего возраста вызывают:

1. интоксикация (в том числе судороги — при инфекционных заболеваниях, гриппе, пневмонии); обезвоживание (дегидратация)

2. спазмофилия (нарушение фосфорно- кальциевого обмена при рахите — уменьшение количества кальция) и другие метаболические нарушения (гипогликемия, гипомагнезиемия)

3. Капитан Т.В. «Пропедевтика детских болезней с общим уходом», 2006 г.

 

l Синдромы чувствительных расстройств:
  болевой синдром

l Поражение любого отдела чувствительной системы может сопровождаться болевыми ощущениями.

l Наиболее выраженный болевой синдром наблюдается при поражении:

1.  периферических нервов

2.  задних корешков спинного мозга

3. чувствительных корешков периферических нервов

4. оболочек головного и спинного мозга

5. таламуса

l Классификация

l Местные боли – обнаруживаются по ходу пораженного нерва

l Проекционные боли – по поражения с одной ветви пораженного нерва на другую

l Отраженные – при заболевании некоторых внутренних органов боли проецируются на кожу в некоторых областях (Зоны Захарьина-Геда)

l Реактивные – возникают при давлении на болезненные нервные стволы, натяжении этих нервов или корешков

 

l Другие виды чувствительных расстройств

l Анастезия – полная утрата одного из видов чувствительности

l Гипестезия – снижение какого-либо вида чувствительности

l Гиперэстезия – повышение какого-либо вида чувствительности

l Парестезия – чувство онемения, ползанья мурашек, жара, холода, покалывания или жжения

l Нарушения сна

l Ночное бодрствование

l Энурез

l Сноговорение

l Снохождение

l Качания и биения

Менингеальный синдром – совокупность клинических симптомов, возникающие при поражении мозговых оболочек (воспалительного и невоспалительного генеза)

  синдром менингизма –термин используется при описании мозговых оболочек невоспалительного генеза. Кардинальный признак менингизма – отсутствие изменений в ликворе, кроме повышения давления

l Характеристика менингеального синдрома

l головная боль (у детей раннего возраста она проявляется монотонным, т.е. однообразным по звуку плачем)

l  тошнота, рвота

l   выпячивание напряжение большого родничка и его пульсация

l общая гиперестезия (повышенная чувствительность) — безболезненное прикосновение к коже ребенка сопровождается его беспокойством, плачем, криком;

l ригидность (напряжение) затылочных мышц — врач не может нагнуть голову больного вперед. При этом другой рукой необходимо несколько прижать грудную клетку спереди 

l  «менингеальная поза» или «поза легавой собаки» — голова заброшена назад, ноги прижаты к животу, ребенок лежит на боку;

l  симптом Кернига

l  симптомы Брудзинского:

l а) верхний — врач сгибает голову больного вперед, при этом рефлекторно сгибаются ноги в коленных и тазобедренных суставах;

l б) средний — в ответ на нажатие над лоном возникает описанное выше сгибание нижних конечностей;

l в) нижний — при сгибании врачом одной ноги больного в коленном и тазобедренном суставах происходит рефлекторное сгибание второй;

l  симптом Лессажа  — подтягивание ног к животу при подъеме ребенка за подмышечные впадины.

l Семиотика менингита

l Гнойный менингит - это группа заболеваний, характеризующаяся преимущественным поражением мягких оболочек головного и спинного мозга.

l Этиология. Бактериальная инфекция: менинго-, пневмо-, стафило-, стрептококки, кишечная, гемофильная и палочка Пфейффера и др.

l Пути распространения: гематогенный, лимфогенный и по периневральным пространствам.

l Клиническая картина складывается из менингеального синдрома, судорожного синдрома и характерных изменений ликвора (повышение давления, цвет – мутный, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение количества белка)

l Семиотика менингита

l Серозный менингит — это группа воспалительных заболеваний мягких мозговых оболочек в основном вирусной этиологии.

l Этиология. Вирус эпидемического паротита, энтеровирусы Коксаки и ECHO, возбудитель кори, полиомиелита и др.

l Основной путь распространения вируса в организме ребенка — гематогенный

l Клиническая картина –аналогична таковой при серозном менингите, отличия касаются изменений показателей ликвора (более выраженое повышениедпвления, цвет – прозрачный, лифоцитоз,мене выранное повышение количества белка)

Обследования пациента старше1 года

l Методика обследования

l Исследование функции черепных нервов

l Двигательная сфера

l Сенсорная (чувствительная сфера)

l Рефлекторная деятельность

l Вегетативная нервная система

l Высшая нервная деятельность

      Юрьев В.В. «Непосредственное обследование ребенка», 2008 г.

l Исследование функции черепных нервов

l 1пара – обонятельный нерв. Для исследования ребенку дают понюхать пахучие вещества. Необходимо изучить способность и восприятию и различению запахов (у детей грудного возраста оценивается общая реакция на запах – мимика, крик, неудовольствие и т.д.) Патология: аносмия, гиперосмия, гипоосмия,дизосмия

l 2 пара –зрительный нерв. Оцениваются острота зрения(таблицы Сивцева), поля зрения, цветоощущение. У детей 1 года исследуется реакция на предметы, свет, знакомые лица - при поднесении яркого источника света – ребенок зажмуривается и поворачивается к свету.

l 3 пара – глазодвигательный, 4 пара блоковый и 6 пара – отводящий – проверяются одновременно, обращают внимание на размеры и симметричность глазных щелей, расположение глазных яблок в орбите и их подвижность, величина зрачков, реакция зрачков на свет, конвергенция и аккомодация

l 5 пара – тройничный нерв. Проверка корнеального и конъюнктивального рефлексво, Болевой чувствительности в точках: над- и подглазничными, подбородочные, исследавние жевательной мускулатуры

l Исследование функции черепных нервов

l 7 пара – лицевой нерв о состоянии судят по осмотру лица и движению лицевой мускулатуры (поднять брови, нахмурить брови, зажмурить глаза, надуть щеки, оскалить зубы)

l Производится оценка вкуса на передних 2\3 языка

l У новорожденных и детей раннего возраста о функции лицевого нерва свидетельствуют также корнеальный, конъюнктивальный, поисковый, хоботковый и сосательный рефлексы!

8 пара – предверно-улитковый нерв. Проводится изучение остроты слуха (у маленьких детей – общая реакция на внезапные звуковые раздражители). Для изучения вестибулярного аппарата исследуют координационные пробы (не специфичны, характерны для других состояний, например, поражения мозжечка) наличие нистагма

l Исследование функции черепных нервов

l   9 пара – языкоглоточный и 10 пара – блуждающий исследуются одновременно. Характерны – дисфония, афония (за счет поражения голосовых связок), поперхивание, дисфагия, выливание жидкой пищи через нос. Характерно ассиметрия мягкого неба, снижение глоточного рефлекса. Исследуется вкусовая чувствительность за задней трети языка. Для поражения блуждающего нерва характерны нарушения сердечной деятельности, дыхания

l 11 пара – добавочный нерв исследуется возможность активного поворота головы, приведения лопаток к средней линии, пожимание плечами, состояние грудино-ключично-сосцевидной мышцы 12 пара – подъязычный нерв – возможны дизартрия, замедление речи, потеря речи. Исследуют движение языка (асссимерия при положении во вру и высовывании), фибриллярные подергивания

l Оценка двигательной сферы

l Оценка двигательной сферы складывается из оценки мышечного тонуса и двигательной активности (например, при парезах и параличах помимо неврологических симптомов выявляются выраженные нарушения двигательной сферы)

l Обсуждается при изучении костно-мышечной системы!

l Чувствительная сфера(изучение глубокой и поверхностной чувствительности)

l Тактильная чувствительность

l Температурная чувствительность

l Болевая чувствительность

l Мышечно-суставное чувство

l Рефлекторная деятельность

l Исследование рефлексов позволяет предположить уровень поражения головного или спинного мозга

l Исследуют:

1. Рефлексы со слизистых оболочек (корнеальный, глоточный, небный, анальный)

2. Кожные рефлексы (подошвенный, верхний средний и нижний брюшные, кремастерный)

3. Сухожильные (локтевой, коленный, ахиллов)                                                             Оценка вегетативной нервной системы                                                                                                       Оценка тонуса сосудов и сердчнолй деятельности (динамика АД, клиноортостатическая проба, определение дермографизма)

l Регуляции секреторной деятельности желез (слюно- и слезоотделения)

l Регуляция обменных процессов (термометрия, исследование потоотделения

l Иннервация гладкой мускулатуры(иннервация мочеиспускания и дефекации)

l Вегетативная иннервация глаз (аккомодация, реакция зрачков на свет, поднимание верхнего века)

l Некоторые приемы приведены в разделах, касающихся исследований других органов и систем!

l Высшая нервная деятельность

l Оценка интеллекта

l Оценка памяти

l Оценка внимания

l Оценка речи

l Оценка Гнозиса

l Оценка праксиса

o Занятие №5 костно-мышечная система

o Особенности костной системы у детей

o Закладка и образование костной системы происходит позднее других систем организма — на 5 неделе внутриутробного развития

o  Скелет образуется из мезенхимальных клеток 2 видами остеогенеза: 1. дермальный – непосредственно из мезенхимы (свод черепа, лицо, нижняя челюсть, диафизы ключиц 2. хондральный – из мезенхимы образуется хрящ, из хряща – костная ткань (остальные кости скелета)

o С момента рождения рождении ребенка диафизы трубчатых костей состоят из костной ткани, а большинство их эпифизов, кости кистей, стоп — из хрящевидной ткани. В дальнейшем в эпифизах появляются точки окостенения, которые окружены развивающейся хрящевидной тканью. Главным показателем развития костной ткани является его своевременное окостенение.

o Костная ткань ребенка первых лет жизни сравнительно мягкая и гибкая. Этим обусловлено образование разнообразных деформаций скелета при нарушении питания, положения, подвижности. Некоторые анатомические особенности костной системы у детей

o Характерным признаком возрастного созревания скелета у детей является постепенное изменение пропорций тела

o  У новорожденного мозговая часть черепа преобладает над лицевой частью, что особенно выражено у недоношенных детей.

o После рождения ребенка швы между костями черепа еше не сформированы. В промежутках между костями находится соединительная ткань

o В некоторых местах между костями черепа имеются значительные расширения – роднички: большой, малый, боковые                                                                           Ребенок рождается без зубов. С 6-7 месяцев до 2-х лет прорезываются молочные зубы. С 5-6 лет до 25-27 лет начинается прорезывание постоянных зубов

o Позвоночник ребенка при рождении ровный. Постепенно на первом году жизни формируются изгибы: лордозы и кифозы

o Ребра у новорожденного расположены почти горизонтально. Грудная клетка широкая, короткая, ее переднезадний и поперечный размеры одинаковые. Грудная клетка имеет вид положения максимального вдоха.

Понятие о родничках

o Большой (лобный, передний родничок (лат. fonticulus) участок пересечения ромбовидного и саггитального швов - имеет ромбовидную форму. Для точного выяснения размеров родничка необходимо пальпаторно определить расстояние между средними точками противоположных сторон ромба. У здорового ребенка они составляют 2,5-3 см. Закрывается большой родничок до 12-18 месяцев.

o Малый (задний, затылочный, родничок) находится между затылочной и теменными костями открытый у 20-25% новорожденных детей Закрывается он на 2-3 месяцах жизни ребенка.

o   Боковые роднички располагаются между затылочной, теменными и височными костями с правой и левой сторон черепа и в редких случаях к моменту рождения могут быть открытыми. Закрываются они на 1-2 месяцах жизни.

Порядок прорезывания молочных зубов на первом году жизни

o Порядок прорезывания молочных зубов на втором году жизни

o Порядок прорезывания постоянных зубов

o Формирование изгибов позвоночника

o При рождении позвоночник ребенка не имеет изгибов

o Шейный лордоз формируется в 2-3-месячном возрасте, когда ребенок начинает держать голову.

Грудной кифоз формируется на 6-7 месяцах жизни, когда малыш самостоятельно сидит.

Начало поясничного лордоза соответствует концу первого года жизни, т.е. периоду стояния и ходьбы ребенка.

 Окончательное формирование грудного кифоза происходит только в 6-7 лет, а поясничного лордоза — в школьные годы.

Методика исследование костной системы

o Методика исследования включает:

1. Исследование головы (череп)

2. Исследование туловища (грудная клетка, позвоночник)

3. Исследование верхних и нижних конечностей Осмотр головы

o При осмотре обращают внимание на размеры, форму, соотношение мозгового и лицевого черепа

o Размеры головы (измерение сантиметровой лентой, оценка по центильным таблицам) более 97 центиля – макроцефалия, менее 3 центиля – микроцефалия

o Форма черепа (по соотношению поперечного и продольного размеров)

  1, долихоцефалическая (преобладает продольный размер) 2. брахикраническая (преобладает поперечный размер)

   3. мезокраническая (средняя)

o Патологические формы черепа:1.ладьевидный 2.треугольный 3.косой. 4. брахицефалический 5. квадратный череп

o Пальпация и перкуссия головы имеет наибольшее значения у детей младшего возраста!

o Оценивается состояние швов (податливость, расхождение)

o Оценивается наличие выбухания (тестовая консистенция, припухлость) над костями (признаки кефалогематомы, характерно для новорожденных)

o Оценивается состояние родничков:

1. Размеры

2. Уровень (выбухание – характерно для менингеального синдрома, гидроцефалии, западение – характерно для обезвоживания)

3. Напряжение (твердость, мягкость, эластичность)

4. Состояние краев (зазубренность, плотность податливость)

o При пальпации (надавливании 2 и 3 пальцами) в области теменной и затылочной костей можно обнаружить размягчение – краниотабес

o У детей старшего возраста при пальпации можно выявить болезненность!

o При непосредственной перкуссии у детей младшего возраста до закрытия родничков образуется звук напоминающий звук треснувшей посуды (с-м Макъюина)

Грудная клетка

o Форма грудной клетки:

1.   Нормостеническая (коническая)

2.   Гиперстеническая (цилиндрическая)

3.   Астеническая (плоская)

o Патологические формы грудной клетки:

1. Воронкообразная

2. Килевидная

3. Бочкообразная

o Другие изменения грудной клетки:

1. Гаррисонова борозда – западение грудной клетки в местах прикрепления диафрагмы

2. Развернутая апертура грудной клетки – реберные дуги как бы вывернуты наружу

3. «Сердечный горб»

4. «Реберные четки»

Позвоночник

При осмотре выявляются различные виды нарушения осанки:

1. Грудной гиперкифоз

2. Поясничный гиперлордоз

3. Тотальный кифоз

4. Комбинация грудного гиперкифоза и поясничного гиперлордоза

5. Плоская спина

6. Искривления позвоночника во фронтальной плоскости

o Признаки искривления позвоночника во фронтальной плоскости

o Асимметричность стояния плеч

o Углов лопаток

o Ключиц

o Гребней подвздошных костей

o неравенство треугольников талии

o Пальпация позвоночника

o При пальпации позвоночника можно установить западение или выпячивание отдельных остистых отростков, аномальное расположение одного позвонка по отношению к другому.

o Пальпаторно и непосредственной перкуссией по остистым отросткам определяют наличие болезненности.

o Конечности ребенка в норме должны быть прямыми. У новорожденного отмечается физиологическое кажущееся искривление за счет особенностей мышечного развития голеней!

o При осмотре верхних конечностей:

1. Обращают внимание на относительную длину предплечья, плеча и кисти. Возможно явление длиннорукости или короткорукости предплечий,кистей рук,

2. Искривление верхних конечностей.

3.  На пальцах можно видеть утолщения либо в области диафизов фаланговых костей, либо непосредственно вокруг мелких межфаланговых суставов

Нижние конечности

o При осмотре нижних конечностей:

1. Обращают внимание на длину(возможно укорочение конечностей, особенно ассиметричное)

2. Может отмечаться Х-образное(вальгусное) или О- образное (варусное) искривление конечностей

3. Может отмечаться плоскостопие, нарушение установки стоп

o Для определения плоскостопия:

o Для визуальной оценки ребенка ставят на стул коленями, стопы свободно свисают. Мысленно проводят линию от середины пятки до середины основания большого пальца (перваялиния) и линию от середины пятки до второго межпальцевого промежутка (вторая линия). Затем оценивают положение внутреннего изгиба свода стопы по отношению к этим линиям. Если он заходит кнаружи за вторую линию — стопа нормальная, еслине доходит до первой линии — явное продольное плоскостопие,при промежуточном положении (между линиями) — уплощение стоп

o провести визуальную оценку стоп при их сведении в положении лежа. При отсутствии плоскостопия отчетливо видно свободное пространство между стопами

o Определение плоскостопия более надежно с помощью плантографии. Стопу ставят на красящую поверхность, а затем на лист белой бумаги.

o Установка стопы

o Для определения установки стопы при осмотре сзади проводят мысленно линию от середины коленного сустава вертикально вниз. Если ось пяточной кости отклоняется кнаружи, говорят о вальгусной деформации стоп, если внутрь — о варусной. Значимая ротация стоп внутрь обозначается как косолапость.

У детей первого года жизни практически всегда имеет место небольшая ротация стоп внутрь, которая, с началом ходьбы, сменяется небольшой вальгусной деформацией. Окончательная установка стопы связана с завершением формирования мышечного свода и может быть объективно оценена с 5-6-летнего возраста ребенка!

o Семиотики врожденного вывиха бедра

o Визуально устанавливается асимметрия кожных складок на бедрах, укорочение одной из конечностей

o Если ребенка положить на спину, ноги согнуть и привести к животу, то коленные суставы будут на разном уровне

o При разведении конечностей в положении лежа на спине – угол между конечностями менее 180º

o Положительный «симптом Щелчка» (1-2 мес)

o Положительный симптом Тренделенбурга (для поздних стадий)

o «Утиная походка» (для поздних стадий)

o Семиотика рахита

o Изменения, выявляемые при осмотре головы:

1. Позднее закрытие большого родничка

2. Изменение формы черепа

3. Краниотабес

o Изменения, выявляемые при осмотре грудной клетки:

1. Изменение формы грудной клетки (килевидная, воронкообразная)

2. Гаррисонова борозда - деформация грудной клетки в виде ее втяжения по линии прикрепления диафрагмы к грудине (поперечное углубление); при этом реберные дуги развернуты вперед

3. Рахитические четки

o Изменения выявляемые со стороны конечностей

1. Х- О- образная деформация голеней

2. «браслетки» -утолщения в участке эпифизов лучевых костей, нити жемчуга» - утолщения в местах диафизов фаланг пальцев

o Нарушение сроков и порядка прорезывания зубов

           Особенности мышечной системы у детей

o Мышечная система у детей отличается следующими особенностями:

n   соотношение массы мышц относительно массы тела у детей значительно меньше, чем у взрослых: у новорожденного она составляет 23%, у взрослых — 44%; именно мышечная ткань имеет самый большой прирост после рождения;

n  у новорожденного основная часть массы приходится на мышцы туловища, у взрослого — на мышцы конечностей;

n у новорожденных отмечается преимущество тонуса мышц-сгибателей над мышцами-разгибателями, чем обусловлена специфическая поза плода еще во внутриутробном периоде;

o  развитие мышц разных частей туловища у детей неравномерное:

n  в первую очередь развиваются крупные мышцы плеча и предплечья

n  затем происходит интенсивный рост мышц кистей рук (до школьного возраста дети не способны выполнять пальцами тонкую работу — писать, лепить и т.д.)

n   с 8-9 лет значительно увеличивается объем мышц

n  в период полового созревания идет прирост мышц спины, ног, плечевого пояса:

o  к концу школьного возраста интенсивно развиваются мелкие мышцы, которые способствуют точности и координации изящных движений.

o Методика исследования мышечной системы

o  При исследовании мышечной системы необходимо получить представление:

1.  о степени развития мышечной массы

2.  мышечном тонусе

3.  мышечной силе

4.   двигательной активности

5.   координации движений

6. провести общую пальпацию различных мышечных групп (при которой можно обнаружить локальное уплотнение или болезненность)

          Степень развития мышечной массы

o Слабое развитие — масса мышц туловища и конечностей в покое мала, во время напряжения изменение объема мышц едва заметно, нижняя часть живота отвисает, нижние углы лопаток расходятся и отстают от грудной клетки.

Среднее развитие — мышцы туловища в покое развиты умеренно, а мышцы конечностей хорошо, при напряжении отчетливо изменяются их форма и объем.

Хорошее развитие — мышцы туловища и конечностей в покое хорошо видны, при напряжении отмечается отчетливый рельеф сокращенных: мышц.

o Мышечный тонус — это некоторое постоянное напряжение
скелетной мускулатуры, поддерживаемое нервными импульсами!

o пассивный мышечный тонус определяется на основании субъективных ощущений, получаемых врачом при пассивном сгибании и разгибании верхних (в локтевом суставе) и нижних (в коленном суставе) конечностей. По степени сопротивления, которое возникает при этом, а также по консистенции мышечной ткани сгибателей и разгибателей плеча (бедра), определяемой пальпаторно, судят о тонусе мышц.

o Тонус симметричных мышц должен быть одинаковым!

o Изменения мышечного тонуса

o Исследование мышечного тонуса у ребенка на первом году жизни

o Необходимо помнить, что для новорожденного характерно состояние физиологического гипертонуса!

o Проба на тракцию: лежащего на спине ребенка грудного возраста берут за запястья и стараются привести в сидячее положение. Ребенок сначала разгибает руки (1-я фаза), а затем сгибает их, всем телом подтягиваясь к врачу (2-я фаза).

o При гипертонусе отсутствует 1-я фаза, а при гипотонусе -2-я фаза.

o Для оценки мышечной силы применяют

o Субъективная оценка мышечной силы –по способности к сопротивлению, которое ребенок может оказать врачу при сгибании и разгибании конечностей

o Динамометрия - измерения проводят трехкратно (с небольшими паузами), регистрируя максимальный результат

o Субъективная оценка мышечной силы

o Динамометрия (сила мышц правой кисти)

o Оценка двигательной активности

o Оценку двигательной активности может обеспечить простое наблюдение за вставанием ребенка с пола (кресла, постели), высаживанием на горшок и вставанием с него, ходьбой или переступанием ногами, подъемом или спуском по ступенькам лестницы, способностью ходить на пятках или на цыпочках, удержанием рук на голове или сцепленных сзади шеи и т. д.

o При обычной двигательной активности объем движений ребенка сопоставим с его возрастом, полом, особенностями характера

o При снижении двигательной активности следует исключить гипокинезию ограничение объема движений вследствие различной нервной, мышечной, костной, суставной патологии

o При избыточной двигательной активности следует исключить гиперкинезию — насильственные непроизвольные движения мышц лица, туловища, конечностей

o Исследование координации (изучается на занятии, посвященной нервной системе!)

o Координация движений оценивается как при осмотре (игровая деятельность, действия с предметами, походка), так и при проведении координационных проб.

o Расстройство координации — атаксия — проявляется нарушением координации движений (неустойчивая, шатающаяся походка; нарушение действий с предметами) или нарушением координации равновесия (при сидении, стоянии)

o Причины нарушения трофики мышц и уменьшения мышечной массы – гипотрофия и атрофия мышц

o Атрофия - обратимое или необратимое нарушение трофики мышц с явлениями истончения и и перерождения мышечных волокон, значительным уменьшением массы мышц, ослаблением или утратой ими сократительных способностей

o Классифицируется на первичную и вторичную, врожденную и приобретенную

o Этиология:

1. Наследственные дегенеративные заболевания нервно-мышечной системы(например, миопатия Дюшена, амиотрофия Вердинга-Гофмана)

2. Гипотрофия тяжелых степеней

3. Длительная иммобилизация, хронические инфекции(туберкулез и др.)

4. Метаболические нарушения

5. Длительное применение системных стероидных препаратов

6. Локальная атрофия - заболевания суставов, повреждения сухожилий, отдельных мышц, паразитарные инвазии (трихинеллез ит.д.)

o Причины нарушения мышечного тонуса

o Мышечная гипотония:

1. Врожденные заболевания (врожденная миатония)

2. Ревматизм (малая хорея), опухоли мозжечка

3. Тяжелая гипокалиемия

4. Эндокринные заболевания (с поражением надпочечников)

5. Рахит

6. Периферические параличи (например, полиомиелит)

Мышечная гипертония

1. Родовая травма с внутричерепными кровоизлияниями

2. Инфекционные заболевания (столбняк)

3. Детский церебральный паралич

Причины снижения мышечной силы

o Миопатии – отмечается мышечная слабость в проксимальных отделах конечностей

o Полинейропатии – отмечается мышечная слабость в дистальных отделах конечностей (например, диабетическая)

o Эндокринные заболевания (гипокортицизм, гипопаратиреоз, акромегалия и др.)

o Тяжелые соматические заболевания

o Некоторые заболевания мышечной системы

o Миопатии – гетерогенная группа заболеваний мышечной системы, обусловленных нарушением сократительной способности мышечных волокон, появляющихся мышечной слабостью, снижением тонуса, атрофией, уменьшением объема активных движений

o Классификация:

1. Наследственные миопатии

2. Воспалительные миопатии (инфекционной природы и аутоиммунные заболевания

3. Лекарственные миопатии

o Миотония – состояние при котором после сокращения мышц возникает тоническая регидность, продолжительностью несколько секунд

o Миастении – заболевания характеризующиеся нарастающей мышечной слабостью и патологической утомляемостью скелетных мышц, обусловленных нарушением нервно-мышечной передачи. В основе –иммунное поражение

o Параличи и парезы (изучается в разделе нервная система)

Исследования суставной системы

o Жалобы при заболеваниях суставной системы:

1. Боли в костях(оссалгии) и суставах (артралгии),

2. «Утренняя скованность»

3. Изменение формы сустава

4. Ограничение движений в суставах

5. Общие жалобы: лихорадка, сыпи, изменения со стороны слизистых оболочек (афты), жалобы со стороны органа зрения(нарушение остроты зрения, зуд, покраснение и др.), похудение, мышечная слабость и др.

o Исследования суставной системы

o Осмотр – позволяет выявить изменение цвета кожи над суставом и изменения формы сустава

1. Припухлость – равномерное сглаживание контуров сустава

2. Дефигурация – обратимое изменение формы сустава

3. Деформация – стойкое изменение формы сустава

o Пальпация:

1. Поверхностная пальпация позволяет определить: температуру, болезненность, отечность мягких тканей, подкожные образования (ревматоидные узелки и др.),

2. Глубокая пальпация позволяет определить: болевые ощущения не определяемые при поверхностном прощупывании, наличие выпота в полости сустава, определить возможную флюктуацию

o Изучение активных и пассивных движений (сгибание, разгибание, отведение, ротация)- позволяет определить функцию сустава.

Исследования суставной системы

o Для более точной оценки величины таких суставов, как локтевой, лучезапястный, коленный, голеностопный можно определять их окружность и сравнивать полученные результаты справа и слева. Обычно допустимая разница в измерении не превышает 1 см. За исключением коленного сустава окружность сустава определяется по линии, проведенной через надмыщелки соответствующих костей.

o Для измерения коленного сустава пользуются тремя окружностями (над надколенником, через середину надколенника, под надколенником)

Набор активных движений для предварительной комплексной оценки функции суставов

1.  пройти вперед повернуться и пройти назад

2. максимально согнуться вперед и достать пальцами пол

3.  наклонить голову в каждую сторону

4.  широко раскрыть рот и подвигать челюстью из стороны в сторону

5. заложить руки за спину и развести локти

6. согнуть руки в локтях до 90º вытянуть предлечья вперед, пальцы вниз

7.  перевернуть руки в положение супинации

8. крепко сжать ладони в кулаки

9. поочередно соединить кончики всех пальцев с кончиком большого пальца

10. сдавить сбоку II – V пястно-фаланговые суставы

11. лежа на кушетке: согнуть коленный и тазобедреннй сустав, удерживая колено

12. провести внутреннюю ротацию бедра, сохраняя его сгибание

13. Проверить симптом «баллотипования надколенника

14. Сдавить сбоку все плюсневые кости

Значение изучения и сопоставления объема активных и пассивных движений в суставе

1. Поражение сустава (воспалительные и не воспалительные) вызывают одинаковое уменьшение объема активных и пассивных движений

2. Сравнительно больший объем пассивных движений по сравнению с активными указывает на возможное поражение мышц, сухожилий, нервов

o При артрите уменьшается большинство или почти все движения в суставе (во всех плоскостях)

o Внесуставные (околосуставные) поражения - вызывают уменьшение движения в одной плоскости

1. Для воспалительных заболеваний суставов характерно значительное усиление боли в крайних точках движения(стрессовая боль)

2. При не воспалительных (механических) заболеваниях суставов боль одинаковой интенсивности на всем протяжении движения

   Майкл Доэрти и соавт. «Клиническая диагностика болезней суставов», 1993

Не забывайте:

o Для каждого сустава дают следующие характеристики:

1.  изменение формы

2.  изменение величины

3.  изме