Кафедра внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава)

Кафедра внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины

В12-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

(методические рекомендации для преподавателей)

 

 

Тюмень, 2008

Методические рекомендации «В12-дефицитная анемия» для преподавателей подготовлены сотрудниками кафедры внутренних болезней с курсами поликлинической терапии и профессиональной патологии Кусливой О.Н., Платицыной Н.Г. под редакцией академика РАЕН, д.м.н., профессора Т.В. Болотновой

 

Методические рекомендации «В12-дефицитная анемия» для преподавателей утверждены на заседании кафедры внутренних болезней с курсами поликлинической терапии и профессиональной патологии протокол № 1 от «28» августа  2008 г.

 

Методические рекомендации «В12-дефицитная анемия» для преподавателей утверждены на заседании цикловой методической комиссии по специальности «общая врачебная практика» (семейная медицина) № 1 от «01» сентября  2008 г.

 

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: В12-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

 

Форма организации учебного процесса: практическое занятие.

 

Значение темы: Среди всех анемий в12-дефицитная анемия составляет 20%. Развитие заболевания преимущественно для возраста 60-70 лет, при этом чаще болеют женщины. В возрасте 30-40 лет заболевание встречается с частотой 1 случай на 5000 тысяч человек, в возрасте 60-70 лет -1 случай на 200 человек. Заболевание развивается медленно и исподволь, причем субклинический период его может быть длительным и трудно диагностируемым.

Цель занятия: изучить этиологию, патогенез В12-дефицитной анемии, клинические проявления, основные принципы диагностики, дифференциальной диагностики с синдромосходными заболеваниями и терапевтического воздействия.

Биологическая роль витамина В12

Свою биологическую роль витамин В12 выполняет в виде двух коферментов- метилкоболамин и дезоксиаденозилкобаломина, участвуя в двух важнейших реакциях.

1. Первая реакция протекает с участием метилкобаломина и обеспечивает созревание, развитие и размножение клеток системы кроветворения и эпителия желудочно-кишечного тракта. Он катализирует процесс перехода фолиевой кислоты в ее активную форму- 5,10 метилтетрагидрофолиевую кислоту, необходимую для синтеза тимидинмонофосфата. Входящего в состав ДНК. Таким образом, кофермент витамина В 12 метилкобаломин необходим для нормального синтеза ДНК.

2. Вторая реакция протекает с участием кофермента дезоксиаденозилкоболамина, обеспечивая превращение продуктаметаболизма жирных кислот метилмалоновой кислоты в янтарную. Нормальный ход этой реакции обеспечивает нормальный метаболизм миелина в нервной системе и не требует присутствия активной формы фолиевой кислоты. Таким образом, кофермент витамина В12 дезоксиаденозилкоболамин необходим для нормального метаболизма миелина нервных волокон.

В 12 дефицитная анемия (пернициозная анемия, болезнь Адиссона-Бирмера)- анемия, развивающаяся вследствии недостаточности витамина В12.

Этиология В12-дефицитной анемии

I. Нарушение секреции желудком внутреннего фактора Касла

1. атрофический аутоиммунный гастритс продукцией антител к париетальным клеткам и гастромукопротеину

2. тотальная гастрэктомия

3. врожденное нарушение секреции     гастромукопротеина

4. рак желудка

5. поллиноз желудка

6. токсическое действие высоких доз алкоголя на слизистую оболочку желудка

II. Нарушение всасывания витамина В12

1. резекция участка подвздошной кишки более 60 см

2. синдром мальабсорбции

3. рак тонкого кишечника

4. хронический панкреатит

5. врожденное отсутствие рецепторов к комплексу «витамин В12+гастромукопротеин» в подвздошной кишке (болезнь Имерслунд-Грэсбека)

III. Конкурентное расходование витамина В12

1. инвазия широким лентецом

2. инвазия власоглавом, паразитирующим в нижних отделах подвздошной кишки и в слепой кишке

3. множественные дивертикулы тонкого кишечника с дивертикулитом

4. операции на тонкой кишке с образованием «слепых петель»

IV. Повышенный расход витамина В12

1. многоплодная беременность

2. хроническая гемолитическая анемия

3. множественная миелома и другие новообразования

4. миелопролиферативные заболевания

5. тиреотоксикоз

V. Нарушение поступления витамина В12

1. строгое вегетарианство

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ В12-ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ С ЦЕЛЬЮ УСТАНОВЛЕНИЯ ПРИЧИНЫ

После установления В12-дефицитной анемии необходимо выяснить причину. В первую очередь надо исключить онкопатологию.

- стернальная пункция

- кал на яйца глистов неоднократно

- УЗИ органов брюшной полости и почек

- ЭГДС

- фиброколоноскопия

- рентгенография органов грудной клетки

- консультация гинеколога, уролога

 

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Диспансерное наблюдение проводится врачом общей практики (участковым терапевтом) со сдачей общего анализа крови 2 раза в год. Проводится диспансерное наблюдение и по поводу заболевания вызвавшего В12-дефицитную анемию

 

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ:

1.Определение анемии.

2.Патогенез развития основных клинических синдромов анемии.

3.Клинико-гематологическая характеристика В12-дефицитных анемий, медикаментозное лечение.

4.Синтез гема, регуляция, ключевые ферменты цикла, основные нарушения синтеза гема, причины.

5.Диагностика В12-дефицитной анемии.

6.В чем сущность прямой и непрямой проб Кумбса.

7.Сидеропенический синдром.

8.Лечение В12ДА.

 

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ:

Входной контроль. I вариант

В12-ДА

 

Входной контроль

Выходной контроль

№ вопросов В-1 В-2 В-1 В-2 1 А А А А 2 А Д А Д 3 В В Д В 4 В В В Г 5 В Г Д В 6 В А В А 7 В Г Б Б 8 Б Б Г Д 9 А Д Д Б 10 Б 1Б Г А

СХЕМА РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ:

1.Выделите основные клинические синдромы.

2.Поставьте предварительный диагноз.

3.Назначьте план обследования.

4.На основании клинических и лабораторных данных сформулируйте клинический диагноз, обоснуйте его.

5.Определите основные направления терапии и тактику ведения.

6.Определите мероприятия, направленные на профилактику имеющегося у больного заболевания.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.

ЗАДАЧА N1. Больная 63 лет, жалобы на общую слабость и одышку при ходьбе, постепенно нарастающая в течение нескольких месяцев. Анамнез без особенностей. Питание достаточное, вредных привычек не имеет. Медикаменты не употребляла. Объективно: бледность и субиктеричность слизистых и кожи. Седые волосы. Язык гладкий красный. Анализ крови: Hb = 83g/l, Эр = 2,3 х10\2/л. Ретикул= 2%, тромб.=70х10/л, Лей=3,5х10/9,

Анизопойкилоцитоз, полисегментированные нейтрофилы. Железо сыворотки крови = 27мкмоль/л, билирубин = 32 мкмоль/л, непрямой = 27 мкмоль/л. Проба Кумбса отрицательная.

1)какая анемия более вероятна и почему?

2)Какие особенности эритроцитов могут быть обнаружены?

3)Какие могут быть изменения при неврологическом обследовании?

4)Какие возможные особенности миелограммы?

5)Какова тактика лечения?

 

ЗАДАЧА N2.

Больная 60 лет. Поступила с жалобами не резко выраженную общую слабость, головокружение, ощущение «ватных» ног. Больна в течении года. При осмотре: одутловатость лица, бледность кожи с желтушным оттенком, субиктеричность склер. Дыхание везикулярное, тоны приглушены, систолический шум во всех точках. Сосочки языка сглажены. Печень выступает из под края рёберной дуги на 1 см. Селезёнка не пальпируется, отёков нет. Анализ крови: Hb = 50 г/л, Эр=2,2х10/12\л, Ц.П.=1,3, Лей.=2,5х10/9\л, Э-1% П- 4% С – 38% Л-42% М- 11%, тромб. = 70х10/9\л, СОЭ=40мм/час,

Билирубин – 2,0мг%(34 мкмоль/л).

1)дайте гематологическую характеристику анемии?

2)Чего не хватает в анализе крови?

3)Вероятный диагноз анемии?

4)Что ожидается в миелограмме?

5)Назначен витамин В12 1000мг/сут. За каким показателем необходим контроль?

 

ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

ЗАДАЧА N1.     

1)В12-дефицитная анемия (Аддисон-Бидмера): постепенное начало, пожилой возраст, отсутствие кровотечений и пролиферативных синдромов, глоссит, панцитопения, гемолиз эритроцитов (увеличение непрямого билирубина).

2)Макроцитоз, мегалоциты, мегалобласты.

3)Нарушение глубокой чувствительности в дистальных отделах конечностей.(фуникулярный миелоз).

4)Гиперцелюлярный костный мозг, богатый эритробластическими элементами, в том числе и мегалобластами.

5)Монотерапия витамином В12 в больших дозах (1000 мкг/сут в/м, для восстановления депо в печени)

ЗАДАЧА N2.

1)Тяжелая гиперхромная  анемия с панцитопенией

2)Ретикулоцитов, морфологии эритроцитов, ядер нейтрофилов.

3)В12-дефицитная анемия

4)Мегалобластоз

5)Определение ретикулоцитов

 

ТЕМЫ УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ:

1.Причины приобретенных анемий, механизмы развития клинических проявлений, диагностика на современном этапе развития медицины.

2.Дифференциально-диагностические признаки различных видов анемий.

3.Сидеропенический синдром, клинические проявления, диагностика.

4.Анемический синдром, клинические проявления, диагностика.

5.Профилактика В12-дефицитных анемий.

6.Синтез гема, биохимические механизмы, клинические проявления нарушения синтеза гема, методы специфической диагностики.

7..Лечебное питание при В12-дефицитной анемии.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

Основная литература

1. Внутренние болезни. / Под ред. А.И. Мартынова в 2-х томах. – М.: ГЭОТАР. - Мед., 2005, 2006.

2. Внутренние болезни: Уч. пособие\ М.В.Малишевский, Э.А.Кашуба, Э.А. Ортенберг и др.-2-е изд. перераб. и доп. –Ростов н/Д, 2007.

3. Внутренние болезни: Учебник с компакт диском: в 2 Т.\ Под ред. Н.А. Мухина, В.С.Моисеева, А.И. Мартынова–М:ГЭОТАР-Медиа, 2006.

 

Дополнительная литература

1. Боголюбов В.Н., Паномаренко Г.Н. Общая физиотерапия. – М.: Медицина, 2003.

2. Внутренние болезни в вопросах и задачах: уч. пособие – Ростов н\ Д.: Феникс (Высшее образование), 2006.

3. Военно-полевая терапия. Национальное руководство / гл. И.Ю. Быков, А.Л. Раков, А.Е. Сосюкин- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

4. Военно-полевая терапия: учебник / под ред. В.М. Клюжева-М: МИА, 2007.

5. Громнацкий Н.И. Руководство по внутренним болезням – М: МИА, 2005.

6. Дедов, И.И. Эндокринология: учебник \ И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

7. Денисов И.Н., Мовшович Б.Л. Общая врачебная практика (семейная медицина). Практическое руководство. М.:ГОУВУНМЦ МЗ РФ, 2005. 1000 с.

8. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. – М.: ГЕОТАР – Медиа, 2006.

9. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. М:Мед. лит., 2007.

10. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов (в 3 томах) - Минск, Высшая школа, 2007.

 

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Тюменская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава)

В12-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

(методические указания для студентов 5 курса педиатрического факультета)

 

 

Тюмень, 2008

Методические указания «В12-дефицитная анемия» для студентов подготовлены сотрудниками кафедры внутренних болезней с курсами поликлинической терапии и профессиональной патологии Кусливой О.Н., Платицыной Н.Г.  под редакцией академика РАЕН, д.м.н., профессора Т.В. Болотновой

 

Методические указания «В12-дефицитная анемия» для студентов утверждены на заседании кафедры внутренних болезней с курсами поликлинической терапии и профессиональной патологии протокол № 3 от «28» августа  2008 г.

 

 

Методические указания «В12-дефицитная анемия» для студентов утверждены на заседании цикловой методической комиссии по специальности «общая врачебная практика» (семейная медицина) № 4 от «01»сентября 2008 г.

 

 

Цель занятия: изучить этиологию, патогенез В12-одефицитной анемии, многообразие клинических проявлений, основные принципы диагностики, дифференциальной диагностики с синдромосходными заболеваниями и терапевтического воздействия.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ В12-ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ С ЦЕЛЬЮ УСТАНОВЛЕНИЯ ПРИЧИНЫ

После установления В12-дефицитной анемии необходимо выяснить причину. В первую очередь надо исключить онкопатологию.

- стернальная пункция

- кал на яйца глистов неоднократно

- УЗИ органов брюшной полости и почек

- ЭГДС

- фиброколоноскопия

- рентгенография органов грудной клетки

- консультация гинеколога, уролога

 

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Диспансерное наблюдение проводится врачом общей практики (участковым терапевтом) со сдачей общего анализа крови 2 раза в год. Проводится диспансерное наблюдение и по поводу заболевания вызвавшего В12-дефицитную анемию

 

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ:

1.Определение анемии.

2.Патогенез развития основных клинических синдромов анемии.

3.Клинико-гематологическая характеристика В12-дефицитных анемий, медикаментозное лечение.

4.Синтез гема, регуляция, ключевые ферменты цикла, основные нарушения синтеза гема, причины.

5.Диагностика В12-дефицитной анемии.

6.В чем сущность прямой и непрямой проб Кумбса.

7.Сидеропенический синдром.

8.Лечение В12ДА.

 

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ:

Входной контроль. I вариант

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава)

Кафедра внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины

В12-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

(методические рекомендации для преподавателей)

 

 

Тюмень, 2008

Методические рекомендации «В12-дефицитная анемия» для преподавателей подготовлены сотрудниками кафедры внутренних болезней с курсами поликлинической терапии и профессиональной патологии Кусливой О.Н., Платицыной Н.Г. под редакцией академика РАЕН, д.м.н., профессора Т.В. Болотновой

 

Методические рекомендации «В12-дефицитная анемия» для преподавателей утверждены на заседании кафедры внутренних болезней с курсами поликлинической терапии и профессиональной патологии протокол № 1 от «28» августа  2008 г.

 

Методические рекомендации «В12-дефицитная анемия» для преподавателей утверждены на заседании цикловой методической комиссии по специальности «общая врачебная практика» (семейная медицина) № 1 от «01» сентября  2008 г.