Показания к стационарному лечению.

Осложненное течение трихомонадной инфекции (воспалительный процесс органов малого таза и т.п.).

Требования к результатам лечения.

Эрадикация Trichomonas vaginalis, разрешение клинических проявлений трихомонадной инфекции.

Тактика при отсутствии эффекта лечения.

Рекомендуется смена препарата или удвоение назначенной дозы. При наличии показаний проводится соответствующая патогенетическая, симптоматическая, местная терапия.

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ЛЕЧЕНИЕ

УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРИХОМОНИАЗА

ПРЕПАРАТАМИ ГРУППЫ 5-НИТРОИМИДАЗОЛОВ

(Интернет)

В.И.Кисина

ГУ ЦНИКВИ Минздрава РФ, Москва

Список сокращений

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем

УТ - урогенитальный трихомониаз

5-НИМЗ - 5-нитроимидазол

Урогенитальный трихомониаз (УТ) широко распространенная инфекция,

передаваемая половым путем (ИППП), возбудителем которой является Trichomonas vaginalis - простейший одноклеточный микроорганизм, приспособившийся в процессе эволюции к паразитированию в органах мочеполовой системы человека (И.С.Анчупане, 1992). По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется 174 млн больных УТ (WHO/HIV_AIDS/2001/02).

Впервые Т. vaginalis описана в 1836 г. парижским врачом A. Donne, обнаружившим простейшее при исследовании влагалищного отделяемого женщин, больных гонореей и сифилисом. В течение длительного времени считалось, что Т. vaginalis не влияет на развитие воспалительных урогенитальных заболеваний. Одной из причин подобной точки зрения явилось открытие других видов простейших, колонизирующих полость рта, различные отделы кишечника человека и животных, а также обитающих в водоемах со стоячей водой. Последнее обстоятельство сыграло отрицательную роль в истории изучения УТ, так как способствовало ошибочному предположению о возможности инфицирования T.vaginalis в банях, бассейнах, прудах или при использовании некипяченой воды в гигиенических целях.

В начале 60-х годов были проведены обширные исследования, заключавшиеся в тщательном многократном лабораторном изучении воды, соскобов и смывов в банях, бассейнах, при которых ни в одном случае не удалось выявить Т. vaginalis. Это вполне понятно, так как вне организма человека простейшие моментально погибают в 2% мыльном растворе и очень быстро при высушивании (Ю.Х.Терас, 1963; 1964).

Для решения вопроса о самостоятельности различных видов трихомонад (влагалищной, ротовой и кишечной) за рубежом в 40-х годах осуществлялись исследования на женщинах-волонтерах: во влагалище здоровых испытуемых вводили культуры Т. intestinalis, Т. elongata или Т. vaginalis ', при этом лишь при введении чистой культуры Т. vaginalis у пациенток развивались клинические проявления УТ. Свободно живущий в водоемах вид трихомонад не имеет никакого отношения к возбудителю УТ человека. Полученные данные явились, в определенной степени, свидетельством самостоятельности упомянутых видов простейших (R.Stabler, 1943). Большой вклад в доказательство преимущественно половой передачи УТ внесли исследования Б.А.Теохарова.

Инфицирование трихомониазом происходит от больного человека чаще всего половым путем. Известны случаи заражения трихомониазом в результате тесных бытовых контактов. Как правило, они наблюдаются при заражении девочек от больных матерей (общие постель, предметы туалета и гигиены). Т. vaginalis способны вызывать серьезные заболевания, например пневмонии, у новорожденных. Такие дети могут погибнуть, если не получат лечения специфическими противотрихомонадными препаратами.

Часто трихомониаз протекает субъективно бессимптомно: 30-40% женщин и 60-70% мужчин, у которых обнаруживаются Т. vaginalis, не предъявляют никаких жалоб. При беременности, в послеродовом или послеабортном периоде, при чрезмерной сексуальной активности, на фоне приема алкоголя, снижения иммунологической реактивности может произойти манифестация процесса (М.М.Васильев, 1990). Субъективно-асимптомное течение УТ представляет серьезную опасность для половых партнеров больных, которые, не зная о заболевании, продолжают вести обычный образ жизни и являются источниками дальнейшего распространения инфекции.

Т. vaginalis, как правило, колонизируют органы мочеполовой системы, однако они способны вызывать язвы и эрозии на коже головки полового члена у мужчин и слизистой оболочке наружных половых органов у женщин, что обусловливает необходимость проведения дифференциальный диагностики с другими заболеваниями, характеризующимися сходными клиническими симптомами (сифилис, генитальный герпес и др.). Нередко трихомониаз сочетается с другими ИППП: гонореей, хламидиозом, сифилисом, аногенитальными бородавками, что объясняется общностью путей передачи инфекции.

У женщин в воспалительный процесс могут вовлекаться вульва, влагалище, уретра, парауретральные протоки, шейка матки, матка и ее придатки, большие вестибулярные железы, мочевой пузырь, почечная лоханка; у мужчин - уретра, предстательная железа, семенные пузырьки,  мочевой пузырь, почечные лоханки.

Длительность инкубационного периода УТ составляет от 3 дней до 3-4 нед (чаще 7-10 дней). Колонизация Т. vaginalis приводит к развитию воспалительной реакции слизистой оболочки, кожи и субэпителиальной ткани пораженных органов. Морфологические изменения эпителия характеризуются дегенерацией, десквамацией, пролиферацией, метаплазией и образованием воспалительного инфильтрата, состоящего из лимфоидных элементов, гистиоцитов, плазматических клеток с примесью лейкоцитов.

Клинические проявления трихомонадной инфекции зависят от локализации и тяжести течения воспалительного процесса и могут включать следующие симптомы:

у женщин:

• вагинальные выделения серо-желтого цвета с неприятным запахом;

• зуд, жжение в области наружных половых органов;

• отечность и диффузная гиперемия слизистой оболочки вульвы, влагалища, шейки матки;

a) диспареуния;

b) дизурия;

c) эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки наружных половых органов и/или кожи внутренней поверхности бедер;

§ боли в нижней части живота (15- 70%);
       у мужчин:

§ дизурия;

§ скудные выделения из уретры серовато-белого цвета;

§ зуд в области уретры;

§ боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку;

§ гематоспермия (редко);

§ эрозивно-язвенные поражения кожи головки полового члена.

Субъективно-асимптомное течение УТ регистрируется у 10-50% больных. В последние годы получены доказательства возможной связи трихомонадной инфекции с неблагоприятным исходом беременности (ранний разрыв плодного пузыря, преждевременные роды).

У мужчин Т. vaginalis распространяются по слизистой оболочке уретры, проникая в ее железы и лакуны. Трихомонадная инфекция уретры у мужчин нередко бывает кратковременной, транзиторной, что объясняется, по-видимому, неблагоприятными условиями существования паразитов в мужской уретре. Однако при микроскопическом исследовании соскоба находят более 10-15 лейкоцитов (И.И.Ильин, 1991). Трихомонадный уретрит примерно в 40% случаев осложняется простатитом, который годами может протекать бессимптомно. В ряде случаев Т. vaginalis вызывают воспаление придатка яичка с дегенерацией канальцев и инфильтрацией субэпителиальной и межуточной тканей, клинически протекающие подобно прочим неспецифическим эпидидимитам. Эпидидимит обычно сопровождается трихомонадным везикулитом и/или куперитом, протекающими с минимальными клиническими проявлениями. Инвазия предстательной железы трихомонадами обычно протекает асимптомно, реже отмечается манифестное воспаление в форме катарального или паренхиматозного простатита. Распространение инфекции из первичного очага заражения - уретры - происходит обычно трансканаликулярным путем.