Клинико-серологический контроль

Дети, родившиеся от матерей, больных сифилисом, но сами врожденным сифилисом не болевшие, подлежат клинико-серологическому контролю в течение 1 года независимо от того, получали они профилактическое лечение или нет. Первое клинико-серологическое обследование проводится в возрасте 3-х месяцев: клинический осмотр педиатра, консультации невропатолога, окулиста, отоларинголога, серологические тесты КСР (РМП), РИТ, РИФ, РПГА, ИФА. Если в это время результаты указанных реакций отрицательны и клинические исследования не выявили патологии, то обследование повторяют в возрасте 1 года, перед снятием с учета. Если в 3-х месячном возрасте отмечена позитивность каких-либо серологичес­ких тестов, то повторное обследование проводят в возрасте 6-ти, а затем 12-ти месяцев.

Дети, получившие специфическое лечение по поводу раннего врожденного сифилиса, проходят клинико-серологический контроль по тому же принципу, что и взрослые, получившие лечение по поводу ранней формы приобретенного сифилиса, но не менее 1 года.

 

ГОНОРЕЯ

Гонорея (возбудитель гонококк – Neisseria gonorrhoeae) – заболевание, передаваемое, в основном, половым путем, характеризуется преимущественно воспалительным поражением нижних отделов урогенитального тракта, нередко развитием проктитов, фарингитов, блефаритов, и возможностью развития гоносепсиса и менингита.Гонорея – одна из наиболее распространенных инфекций, которая является частой причиной патологии беременности, бесплодия у женщин и мужчин.Генитальные проявления гонококковой инфекции характеризуются воспалением слизистой уретры у мужчин, шейки матки, уретры и желез преддверия влагалища у женщин, вульвитов и вагинитов у девочек, у пассивных гомосексуалистов прямой кишки.При орогенитальных контактах могут поражаться глотка, миндалины, слизистая рта, десен.Распространяется инфекция транканаликулярно, реже лимфогенно, при нарушении иммунных механизмов защиты возбудитель может проникнуть в ковеносное русло и вызвать диссеминацию гонококковой инфекции.

Классификация форм генитальной инфекции (ВОЗ, 1983)

Острые поражения нижних отделов мочеполового тракта

• Острые поражения верхних отделов мочеполового тракта
• Хронические поражения нижних отделов мочеполового тракта
• Хронические поражения верхних отделов мочеполового тракта
• Поражение глаза (гонококковый конъюктивит новорожденного, иридоциклит, офтальмия новорожденного)
• Поражения суставов
• Поражения глотки
• Поражения заднего прохода и прямой кишки
• Другие поражения (гонококкемия, гонококковый эндокардит, кератоз, менингит, перитонит).

Хроническая гонорея – обозначают случаи с давностью заболевания более 2-х месяцев (появление в уретре инфильтратов и их фиброзирование).

Осложнения гонореи

У мужчин: баланопостит,парафимоз,лимфангиит, кавернит, колликуллит, стриктуры уретры, деферентит, фуникулит, эпидидимит, орхиэпидидимит,орхит, простатит (острый, хронический) (катаральный, фолликулярный, паренхиматозный), куперит, везикулит, бесплодие.

У женщин: восходящая гонорея:, эндометрит, сальпингит (катаральный, глубокий, гнойный,гидросальпинкс, пиосальпинкс, аднекстумор), сальпингоофорит, пельвиперитонит, бесплодиеОсобенности этиотропной терапии гонореи

Основным препаратом для лечения гонорейной инфекции в настоящее время остается водорастворимый пенициллин (бензилпенициллина натриевая соль). Оптимальная концентрация препарата в сыворотке крови, тканях и моче сохраняется стабильно, тогда как при введении бициллина-3 и других дюрантных пенициллинов их уровень в 2 раза ниже, чем после инъекций бензилпенициллина. Неудачи в терапии гонореи пенициллином связывают с появлением бета-лактамазопродуцирующих штаммов гонококков, спороподобных и L-форм возбудителя. Наряду со снижением чувствительности к пенициллину, часть штаммов гонококков обнаруживает снижение чувствительности к препаратам тетрациклина и канамицину. Кроме того, рецидивы после терапии гонореи пенициллином могут зависеть от пенициллиназопродуцирующих штаммов стафилококков флоры мочевыводящих путей и аналогичных штаммов E. сoli (гонорейный проктит). В странах Западной Европы пенициллиноустойчивые штаммы гонококков регистрируются более чем у 10% пациентов с гонореей, в Юго-Восточной Азии устойчивость гонококка к пенициллину достигает 50%, по странам СНГ – до 5%.

Приведенные данные указывают на реальную возможность транспорта бета-лактамазных штаммов гонококков на территорию республики из других стран в связи с интенсификацией передвижения населения, а также на необходимость проведения широких плановых исследований по определению чувствительности гонококков к антибиотикам и их эффективности у больных гонореей.

Гонорейная инфекция часто протекает в виде микст-инфекции и ассоциируется с хламидиями, уреа-и микоплазмами, которые вызывают постгонококковые уретриты, цервициты и различные осложнения ввиду их плохой диагностики в клинической стадии гонорейного процесса и нечувствительности к препаратам пенициллиновой группы. Кроме того, гонококки могут фагоцитироваться трихомонадами и оказывать патологическое действие после противотрихомонадной терапии. Гонококки могут служить резервуаром вируса простого герпеса. При ассоциации гонококков и уреаплазм усиливается патогенность возбудителей и их резистентность к антибиотикотерапии. Фагоцитированные нейтрофилами гонококки могут образовывать полимембранные фагосомы, недоступные действию антибиотиков.

Для лечения микст-инфекций применяется ряд новых высокоэффективных препаратов: азалиды (азитромицин, медикамицин, джосамицин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин и др.), линкасамиды (клиндамицин), тетрациклины (доксициклин, метациклин, миноциклин и др.). Лечение пенициллиноустойчивой гонококковой моноинфекции можно проводить с помощью цефалоспоринов II и III поколений (цефтазидим, цефтриаксон, цефуроксим, цефиксим др.), спектиномицина (аминоциклотол), розоксацина.

Учащение перверзивных половых контактов нередко приводит к появлению экстрагенитальных очагов гонококковой инфекции (поражение глаз, полости рта и глотки, прямой кишки). Стоматиты, гингивиты, ларингиты, фарингиты регистрируются у 7,4% гетеросексуальных мужчин, чаще у женщин и наиболее часто у гомосексуалистов (25%). Эти поражения нередко носят асимптомный характер, могут осложняться поражением суставов.

Увеличилась также частота гонококковых проктитов среди женщин и мужчин, протекающих в большинстве случаев с незначительными клиническими проявлениями.

Гонорейное поражение глаз может развиваться у лиц разных возрастных групп путем механического переноса выделений из гениталий, у новорожденных внутриутробно, во время родов и при уходе за ребенком. Явления гнойного конъюктивита могут закончиться изъязвлением роговицы, ее деструкцией и офтальмией. Применение препаратов группы пенициллина может оказаться неэффективным, если поражение глаз вызвано бета-лактамазопродуцирующими штаммами гонококков. В этих случаях необходимо применять антибиотики, которые подавляют бета-лактамазную активность гонококков (внутримышечно и местно).

Наиболее тяжело и с разнообразными клиническими проявлениями протекает диссеминированная гонококковая инфекция, которая может проявляться развитием гоносепсиса, поражением глаз, кожи, мышц, плевры и легких, эндокарда, суставов, мозговых оболочек (менингит), перигепетитом,перитонитом. В данных случаях прибегают к внутримышечному или внутривенному введению цефтриаксона, цефиксима, спектиномицина и других высокоэффективных антибиотиков в повышенных дозах до ликвидации основных клинических проявлений гонококковой инфекции (табл.).

 

АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ ГОНОРЕИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

• Гонорея свежая неосложненная

(уретрит, цервицит, проктит, фарингит и др.)

(N. gonorrhoeae)

(моноинфекция)

Рекомендуемые препараты:

• Бензилпенициллина натриевая соль 400 тыс ЕД 8 р/сут (первая инъекция 600 тыс ЕД), на курс 3-4 млн ЕД.
• Бициллин-3 Внутримышечно однократно по 1,2 млн ЕД в каждую ягодицу. Одновременно внутримышечно 10 мг химотрипсина и 20 мг фуросемида на фоне гипосенсибилизирующей терапии.

Альтернативные препараты:

§ Доксициклин Первый прием 0,3 г, затем по 0,1 г каждые 12 часов. (На курс 1 г)

§ Спектиномицин внутримышечно взрослым: мужчины – 2 г, женщины – 4 однократно, дети – 40 мг однократно.

§ Цефотаксим взрослым 3,0-6,0 г/сут в/мышечно 3 введения,детям 50-100 мг/сут

• 3 введения.

§ Цефалексин взрослым парентерально 1,0-2,0 г каждые 8-12 часов; курсовая доза 5 г,детям 30-40 мг/кг/сут в 2-3 приема за 1-1,5 часа до еды.

• Цефуроксим 2,0 в/м, в/в однократно

§ Цефуроксим аксетил в/м, в/в 2,0 однократно

§ Цефтриаксон   0,250 г в/м, однократно

§ Клиндамицин 0,300 г через 8 часов, на курс 4,8 г

• Канамицин 2,0 г в/м однократно

§ Рифампицин 0,900 г внутрь однократно

§ Мезлоциллин 2,0 г в/м однократно

• Ципрофлоксанцин 0,500 г внутрь однократно
• Пефлоксацин 0,600 г внутрь донократно
• Норфлоксацин 0,800-0,1200г, внутрь, однократно
• Ломефлоксацин   0,400-0,600 г внутрь однократно
• Азитромицин 1,0 г внутрь однократно

 

 

• Свежая гонококково-хламидийная инфекция (микст-инфекция)

Половина больных гонореей инфицированы C. trachomatis

 

Рекомендуемые препараты:

• Цефтриаксон + доксициклин (назначается эмпирически)
• Цефтриаксон 125 мг в/м в/мышечно однократно.
• Доксициклин внутрь по 0,1 г 2 р/сут, первый прием 0,2 г. На курс лечения 1 г.
• Цефтриаксон + азитромицин
• Цефтриаксон 0,125 г в/мышечно однократно.
• Азитромицин 1,5 – 2,0 г (в 2 приема по 1 г через 12 часов).

Альтернативные препараты:

Ломефлоксацин (максаквин) 600 мг/сут 5 дней.

 

 

v Гонорея свежая осложненная и хроническая

(N. gonorrhoeae)

Рекомендуемые препараты:

• Бензилпенициллина натриевая соль 400 тыс ЕД 8 р/сут на курс 4,2-6,8 млн ЕД.

§ Бициллин- 3 600 тыс ЕД 7-10 инъекций в/мышечно с интервалом 24 часа. Курсовая доза 4,2 – 6 млн ЕД.

• Азитромицин – первый прием 1 г внутрь, затем каждые 24 часа по 0,25 г до достижения курсовой дозы (2 г).

Альтернативные препараты:

§ Доксициклин, первый прием 0,3 г, затем по 0,1 г каждые 12 часов (на курс 1,5 г).

§ Ломефлоксацин (максаквин) 600 мг/сут 5 дней на фоне гоновакцины

• Клиндамицин 0,300 г в/м через 8 часов на курс 9,6 г

§ Спектиномицин 2,0 г в/м дважды, через сутки

§ Офлоксацин 0,200 г 2 раза в сутки внутрь в течение 5 дней.

v Гонорея хроническая осложненная

Рекомендуемые препараты:

• Цефуроксим 4,5 г в/мышечно в сутки 10 дней.

 

v Эпидидимит, орхит

(N. gonorrhoeae, C. trachomatis)

Рекомендуемые препараты:

См. лечение хр. Гонорей, негонококкового уретрита, или

§ Офлоксацин 0,3 г внутрь 2 р/сут в течение 10 дней.

Альтернативные препараты:

§ Цефтриаксон 2 г/сут 10 дней в/м.

 

v Баланит

(Candida spp., Gardnerella vaginalis, стрептококки группы В)

 

Рекомендуемые препараты:

§ Миконазол (жидкость для наружного применения) наносится на пораженные участки 2 р/сут, курс 2 недели.

§ Клотримазол, лотримин (крем) наносят на пораженные участки тонким слоем 2-3 р/сут, курс – 2 недели.

• Аппликации дезинфицирующих растворов: 1% борной кислоты или резорцина

 

v Эпидидимит ( энтеробактерии )

 

Рекомендуемые препараты:

§ Бисептол 1-2 табл. 2 р/сут в течение 10-14 дней.

v Простатит

(N. gonorrhoeae, C. trachomatis)

 

Рекомендуемые препараты:

см. лечение хр. Гонореи и негонококкового уретрита.

§ Офлоксацин 0,3 г внутрь 2 р/сут в течение 10 дней.

§ Азитромицин 0,5 г внутрь на первый прием, затем по 0,25 г в течение 9 дней.

 

v Простатит

Энтеробактерии

(Enterococcus spp., P. aeruginosa)

Рекомендуемые препараты:

§ Офлоксацин или триметоприм/ сульфаметоксазол (см. лечение эпидидимита).

§ При лечении фторхинолонами курс – 4 недели, а при лечении триметоприм/ сульфаметоксазолом – 3 месяца.

 

v Вагинит  кандидозный

(Candida spp.)

 

Рекомендуемые препараты:

§ Миконазол (раствор) местные аппликации 2 р/сут 2 недели.

§ Клотримазол (крем) вводят по 5 г глубоко во влагалище.

 

v Вагинит бактериальный

(Gardnerella, Bacteroides spp., Mobiluncus,

Peptococcus spp., Mycoplasma hominis)

 

Рекомендуемые препараты:

§ Метронидазол 0,5 г внутрь 2 р/сут в течение 7 дней

или

§ вагинальный гель с метронидазолом (0,75%)

или

§ клотримазолом (1%) 2 р/сут в течение 5-7 дней.

Альтернативные препараты:

• Клиндамицин 0,3 г внутрь 2 р/сут в течение 7 дней

или

• клиндамициновая мазь 2% на ночь интравагинально.

 

• Венерическая лимфагранулема

(C. trachomatis)

 

Рекомендуемые препараты:

§ Доксициклин 0,1 г внутрь 2 р/сут в течение 21 дня.

§ Метациклин 0,9 – 1,2 г/сут внутрь в течение 15-30 дней.

Альтернативные препараты:

• Эритромицин 0,5 г внутрь 4 р/сут в течение 21 дня.
• Сульфизоксазол 0,5 г внутрь 4 р/сут в течение 21 дня.

 

v Мягкий шанкр

(Haemophilus ducreyi)

Рекомендуемые препараты:

§ Азитромицин 1 г внутрь однократно.

§ Цефтриаксон 0,25 г в/мышечно однократно.

§ Эритромицин 0,5 г внутрь 4 р/сут в течение 7 дней.

§ Гентамицин 0,16 г/сут в/мышечно, курс лечения 10 дней.

Альтернативные препараты:

• Амоксициллина/клавуланат 0,5-0,125 г внутрь каждые 8 часов в течение 7 дней.
• Ципрофлоксацин 0,5 г внутрь 2 р/сут в течение 3 дней.
• Бисептол по 2 табл. 2 р/сут, курс лечения 7-12 дней.

§ Спектиномицин 2 г однократно.

 

v Паховая гранулема

(Calymmatobacterium granulomatis) тельца Донована

 

Рекомендуемые препараты:

§ Доксициклин 0,1 г внутрь 2 р/сут в течение 2-3 недель.

Альтернативные препараты:

§ Эритромицин 2-3 г/сут в течение 2-3 недель.

• Бисептол 1-2 табл. 2 р/сут в течение 10-14 дней.

 

v Диссеминированная гонококковая инфекция

(N. gonorrhoeae)

 

Рекомендуемые препараты:

§ Цефтриаксон 1 г в/мышечно, в/венно 1 р/сут до исчезновения основных симптомов.

§ Цефиксим 0,4 г внутрь 2 р/сут

или

§ Ципрофлоксацин 0,5 г 2 р/сут в течение 7 дней.

Альтернативные препараты:

• Спектиномицин 2 г в/м каждые 12 часов

или

• Цефатоксим 1 г в/в каждые 8 часов.

Данные антибиотики вводят до ликвидации основных симптомов заболевания, затем

• цефиксим 0,4 г

или

• ципрофлоксацим 0,5 г внутрь 2 р/сут 7 дней.

 

v Септицемия, артрит, менингит

(N. gonorrhoeae)

 

Рекомендуемые препараты:

§ Цефитриаксон 6 г/сут в/м 2-3 недели.

 

v Гонобленорея у взрослых

(N. gonorrhoeae)

 

Рекомендуемые препараты:

• Цефуроксим 4,5 г в сутки в/м 7 дней.

Альтернативные препараты:

• Цефатоксим

или

• цефуроксим,

или

• цефокситин в течение 3 недель.

 

v Гонорея у беременных

(N. gonorrhoeae)

 

Рекомендуемые препараты:

• Бензилпенициллина натриевая соль в/мышечно через 3 часа в условиях стационара в соответствии с формой заболевания.
• Во второй половине беременности курсовые дозы антибиотика увеличивают в 1,5 – 2 раза.
• При осложненной хронической гонорее со второго триместра беременности применяют гоновакцину в пониженных дозах (100-150 млн микробных тел).
• Местное лечение – строго по показаниям.
• Тщательный осмотр и наблюдение за новорожденным.

Альтернативные препараты:

§ Эритромицин курсовые дозы в зависимости от формы заболевания (см. выше).

• Гонорея у детей

(N. gonorrhoeae)

Рекомендуемые препараты:

• Бензилпенициллина натриевая соль В/мышечно 50-200 тыс ЕД через 4 часа, на курс 2-3 млн ЕД в зависимости от возраста.
• Цефалексин 30-40 мг/кг/сут в 2-2 приема за 1-1,5 часа до еды. Курсовая доза 7 г.
• Цефазолин 50-100 мг/кг/сут в 2-3 введения.
• Оксациллин, ампициллин у детей старше 3 лет с хронической гонореей перед назначением антибиотика применяют гоновакцину, начиная с 50-100 млн микробных тел.

Альтернативные препараты:

§ Левомицетин внутрь за 30 мин. До еды 50 мг/кг/сут в 4 приема. На курс до 6 г.

§ Тетрациклины применяют у детей старше 5 лет.

o Гонобленорея у новорожденных

(N. gonorrhoeae)

Рекомендуемые препараты:

§ Гентамицин, офлоксацин, рифампицин в виде глазных капель.

Альтернативные препараты:

§ Цефуроксим 100 мг/кг в сутки в/м 7 дней.

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ, Россия

ГОНОРЕЯ