Задачи пропедевтики внутренних болезней

1. Обучить студентов врачебной технике или методам исследования.

2. Изучение симптомов и синдромов, обнаруживаемых с помощью раз­личных методов исследования – семиотика.

З. Построение диагностических заключений на основе данных наблю­дения – методика диагноза.

4. Изучение частных вопросов внутренних болезней; нозологические формы в их классическом, типичном варианте.

5. Основные принципы лечения внутренних болезней.

Общий план обследования больного

Расспрос больного (interrogatio) – важнейший метод исследования больного человека, метод, свойственный только практической медици­не и использующий речь как орудие общения людей, обмена их мыслей и взаимного понимания. Слово, помимо средства взаимного общения врача и больного, является еще и мощным лечебным фактором.

I. Общая схема расспроса (субъективное исследование)

1. Паспортная часть.

2. Расспрос о жалобах больного, его ощущениях и переживаниях.

3. Расспрос о настоящем заболевании, о его начале и последующем течении вплоть до дня исследования больного – анамнез заболева­ния (anamnesis morbi).

4. Расспрос о предшествовавшей жизни больного – анамнез жизни (anamnesis vitae).

II. Объективное исследование больного (status praesens)

С подробным изучением отдельных органов и систем – система орга­нов дыхания, сердечно – сосудистая система, органы пищеварения, орга­ны мочевыделения, эндокринная система, нервная система.

1. Общий осмотр (inspectio).

2. Пальпация (palpatio).

3. Перкуссия (percussio).

4. Аускультация (auscultatio).

Расспрос (субъективное исследование) и объективное исследование больного являются основными (клиническими) методами исследования больного.

Параклинические методы исследования больного – дополни­тельные методы, к ним относятся:

1. Лабораторные:

1.1.    Обязательные: общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на яйца глистов, кровь на RW.

1.2.    Специальные (по показаниям): биохимия крови, иммунограмма и др.

2. Инструментальные: ЭКГ, спирография, ультразвуковое исследование, рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография, ЯМР-томография и т. д.

В результате проведенного субъективного и объективного обследования больного врач выявляет признаки заболевания – симптомы. Уче­ние о признаках заболеваний носит название семиотика (от греч. semeion-признак).

Семиотика – учение о признаках заболевания – может рассматриваться как самостоятельная дисциплина, задача которой объяснять факты, по­лученные с помощью различных методов исследования больного. Семи­отика составляет важнейшую часть диагностики и делится на общую и частную.

Общая семиотика – охватывает те признаки и свойства, которые дол­жны быть отмечены и оценены у каждого больного независимо от конкретного заболевания. Возраст, пол и конституция больного – три ос­новные признака, необходимые для общей характеристики больного. К обшей семиотике также относят: оценку общего состояния больного, включая его сознание, положение тела, осанку, походку, выражение лица и состояние общего питания; ряд симптомов, главным образом функционального порядка: лихорадка, боли, отеки, одышка и др.; ряд местных симптомов, имеющих общее значение.

Например, возраст больного можно определить по морщинам на лице, которые появляются в определенной последовательности: лобные и носогубные – в возрасте около 20 лет, у наружного угла век – около 25лет, подглазничные – около 30 лет, шейные – около 35 лет, на ушах, щеках, подбородке, губах – около 55 лет.

Выявив признаки заболевания – симптомы, врач делает умозаключе­ние, которое называется методикой диагноза.

Диагноз (греч. diagnosis – распознавание) – краткое врачебное заключение о сущности заболевания и со­стоянии больного, выраженное в терминах современ­ной медицинской науки.

Виды диагноза

I. По характеру и содержанию:

– этиологический, патогенетический, нозологический, патологоанатомический, анатомический, патофизиологический.

II. По способу построения и обоснования:

– прямой диагноз – распознавание идет от симптома к болезни;

– дифференциальный диагноз – когда приходится сопоставлять, взве­шивать и выбирать между несколькими более или менее вероятными заболеваниями – это диагноз «путем исключения»;

– диагноз «путем наблюдения» – когда постановка диагноза удается только после более или менее длительного наблюдения за больным в случае появления в ходе болезни новых решающих симптомов или получения важных результатов дополнительного исследования;

– диагноз по лечебному эффекту – когда диагноз заболевания устанав­ливается на основании, безусловно, благоприятного результата специ­фического лечения.

III. По времени выявления заболевания:

– ранний диагноз – заболевание распознается в начале своего развития;

– поздний диагноз – заболевание распознается поздно;

– секционный диагноз ставится на секционном столе (крайний вариант).

IV. По степени достоверности:

– ориентировочный диагноз – выдвигается в ходе обследования боль­ного как рабочая гипотеза;

– предварительный диагноз – ставится после первоначального иссле­дования больного, ограничивающегося обычно расспросом и применением общеклинических методов исследования отдельных органов и систем; этот диагноз служит исходным для построения плана даль­нейшего подробного обследования больного;

– окончательный, клинический диагноз – устанавливается после все­стороннего обследования больного;

– диагноз под вопросом – ставится в трудных случаях.

Диагностические ошибки:

– исходящие от болезни – неизвестность или большая редкость забо­левания, исключительная его сложность, отсутствие или бедность симптомов, большое сходство данного заболевания с другим;

– исходящие от больного – невозможность собрать анамнез (бессознательное состояние больного, забывчивость, незнание), неправильный или искаженный анамнез в целях симуляции заболевания, невоз­можность провести объективное исследование (ожирение), наличие другого заболевания и т. д.;

– исходящие от врача – недостаточные знания пропедевтики внутрен­них болезней, невнимание (спешка, бессистемность обследования), большая внушаемость или излишняя самоуверенность (самовнуше­ние) врача, переоценка данных исследования, неправильное сужде­ние и т. п.;

– исходящие от внешней обстановки и условий исследования: теснота помещения, шум, недостаточное освещение и т. п.

Диагностика (греч. diagnostikos – способный распознавать) – раздел медицинской науки, излагающий методы и ход процесса исследования больного, наблюдения и рассуждения врача для распознавания болезни и оценки состояния больного с целью назначения адекватного лечения. Формальная логика имеет чрезвычайно большое значение для медицин­ской диагностики. Правильное мышление врача обладает следующими основными характеристиками: оно должно быть определенным, одно­значным и ясным, последовательным, т. е. лишенным логической про­тиворечивости, правильное врачебное мышление должно быть доказа­тельным, достаточно обоснованным.

Основные правила логически стройного врачебного мышления раскрываются в четырех законах логики:

– закон тождества – характеризует определенность мышления;

– закон непротиворечия;

– закон исключенного третьего – характеризует последовательность мышления;

– закон достаточного обоснования – доказательность мышления.

Таким образом, качество диагноза определяется не только субъектив­ным и объективным исследованием больного, но и умением практичес­ких врачей логически мыслить.

Врачебная деонтология

Врачебная деонтология – это наука о взаимоотношениях врача и лиц, вовлеченных в общеклинический процесс:

– врач – больной;

– врач – родственники больного;

– врач – средний и младший медперсонал;

– врач – врач;

– врач – органы правозащиты и правопорядка (прокуратура);

– врач – страховая медицинская организация (медицинские эксперты).

Взаимоотношения врача и больного глубоко своеобразны. Врач все­гда должен помнить, что больной человек во многом качественно отли­чается от здорового. Под влиянием патологии внутренних органов мыш­ление больного претерпевает значительные изменения. При этом меня­ется отношение к жизни, работе, окружающей среде (родственникам, коллегам по работе и т. п.). Психические сдвиги наблюдаются практи­чески при всех вариантах патологии внутренних органов и проявляют­ся в той или иной степени глубокими переживаниями, волнением и даже страхом за свою судьбу. По образному выражению психиатров – «каждый больной страдает своей болезнью плюс страхом».

Встреча врача и больного – один из важнейших моментов врачебной деонтологии. Взаимодействие врача и больного начинается с момента первого контакта, когда еще не произнесено ни слова. Каждый больной, так или иначе, присматривается к выражению лица врача, к его жестам, мимике и даже к одежде (врач всегда должен быть опрятен и чист).

От того, как врач выслушивает жалобы больного, собирает анамнез, проводит осмотр, во многом зависит доверие больного к врачу, что, безусловно, играет существенную роль в лечебном процессе.

Если врач равнодушен и нетерпелив, если он проявляет всем своим видом незаинтересованность, то понятно, что не будет веры такому врачу, не будет успеха и в лечении. Трудно переоценить значение того, что и как скажет врач больному по поводу его заболевания. Еще в глубокой древности врачи утверждали: «Три орудия есть у врача – слово, растение и нож». Так вот слово стоит на первом месте, потому что словом можно вылечить, словом можно и убить.

Беседа врача и больного должна быть построена так, чтобы каждое слово, каждое высказывание были устремлены только в одном направлении – в направлении благотворного влияния на больного, и в первую очередь на его психику, на поднятие его настроения. Необходимо ук­реплять уверенность больного в его выздоровлении (быстром или мед­ленном – по обстоятельствам). Еще раз следует подчеркнуть, что слово врача действует не менее целебно, чем медикаменты.

Однако врач всегда должен понимать, что слово может оказать и отри­цательное воздействие на больного человека. В народе говорят: «Слово лечит, но слово и ранит». Слово является не только лечебным фактором, но и острым, порой беспощадным оружием. Словом можно поранить, покалечить психику больного, ухудшить течение заболевания.

Все отрицательные воздействия на больного со стороны врача и пер­сонала носят название ятрогений. В большинстве случаев ятрогении возникают не по злому умыслу врача, а по неосторожности или не­брежности. Ятрогении могут возникнуть, если врач говорит больному: «У вас неважное сердце», «У вас расширенное сердце», «У вас желудок в форме крючка».

Общаясь с больным, врач не всегда сообщает ему действительное состояние его здоровья. Это касается в первую очередь неизлечимых заболеваний (онкологические процессы, системные заболевания). Еще Гиппократ говорил: «Окружи больного любовью и разумным утешени­ем, но главное – оставь его в неведении того, что ему угрожает». Ос­тавляя больного в неведении, врач обязан довести всю правду до бли­жайших родственников, разъясняя при этом их должное поведение у постели больного.

Таким образом, в работе врача должен присутствовать самоконтроль. Известный профессор Кассирский И. А. образно говорил, что нужно стараться «не ушибить больного» своим неумелым словом и поведени­ем. Согласно философии древних мыслителей: «Если ты дважды поду­маешь и один раз скажешь, то ты скажешь вдвое лучше».

В заключение позвольте привести слова А. П. Чехова: «Профессия врача – это подвиг, она требует самоутверждения, чистоты души и чистоты помыслов. Надо быть ясным умственно, чистым нравственно и опрятным физически».

 

 

ПОНЯТИЕ О СИМПТОМАТОЛОГИИ И СЕМИОТИКЕ

Семиотика – учение о признаках болезни.

Симптоматология – наука, занимающаяся изучени­ем симптомов заболеваний.

Симптом представляет собой отдельный признак заболевания. Например, изжога, тошнота, рвота – это все отдельные симптомы, ко­торые наблюдаются при заболеваниях желудка. Кашель, одышка, боли в грудной клетке при дыхании – симптомы при заболеваниях органов дыхания.

Группа симптомов, патогенетически связанных между собой, на­зывается синдромом. Такие симптомы, как изжога, тошнота, рвота, отрыжка пищей связаны с каким-то заболеванием желудка, т. е. причи­на их возникновения одна – поражение желудка. Все эти симптомы объединены в единый, так называемый диспепсический синдром. Раз­личают два вида синдромов: анатомические и функциональные.

Сочетание физических симптомов или признаков, которые со­ответствуют структурным изменениям органов, называют ана­томическим синдромом. Например, притупление перкуторного звука в области легкого, бронхиальное дыхание, усиление голосового дро­жания, бронхофонии составляют анатомический синдром уплотнения или инфильтрации легочной ткани.

Сочетание функциональных симптомов дает физиологический или функциональный синдром. Например, уменьшение резервной щелоч­ности крови, увеличение содержания аммиака в моче, снижение парциального давления углекислого газа в альвеолярном воздухе составляют функциональный синдром негазового ацидоза.

Синдромная диагностика очень важна, так как на основании отдель­ных синдромов врач делает первый вывод об анатомическом и функци­ональном состоянии органов.

Различают простые (малые) и сложные (большие) синдромы. Боль­шой синдром представляет собой сочетание симптомов, патогене­тически связанных между собой и охватывающих весь организм. Например, при диффузных заболеваниях почек различают большие син­дромы – азотемический, хлоруремический, гипертонический. Для синд­ромов характерно то, что они могут динамически изменяться: исчезают, нарастают. Например, при гломерулонефрите отечный синдром может сохраняться непродолжительное время. Отеки исчезают, а другие син­дромы – гипертонический, мочевой – могут сохраняться длительное время (от нескольких недель до нескольких лет).

Характерной чертой синдрома является то, что он может быть след­ствием влияния на организм различных патогенных причин. Организм часто однозначно реагирует на различные вредности. Один и тот же син­дром может наблюдаться при различных заболеваниях. Например, желу­дочное кровотечение: у больного появляется кровавая рвота, дегтеобраз­ный стул, развивается анемия. Этот синдром может быть при язвенной болезни, при раке желудка, при отравлении кислотами и щелочами.

Или синдром «острого живота». Этот синдром проявляется присту­пом резких болей в животе, напряжением брюшной стенки, тахикарди­ей. А встречается он при остром холецистите, панкреатите, аппендици­те и других заболеваниях брюшной полости. И в то же время при одном каком-то заболевании может наблюдаться несколько синдромов. На­пример, при гломерулонефрите может наблюдаться гипертонический, нефротический и мочевой синдромы.

Выявив синдром, врач должен установить причины его появления. Здесь на вооружение принимается опыт врача, знание им частной пато­логии, данные лабораторных исследований и сведений об обстоятель­ствах, при которых возникло заболевание.

Таким образом, выявив наличие определенных синдромов, врач при­ближается к диагнозу у данного больного.

 

 

Расспрос и общий осмотр больного

Расспрос больного (interrogatio) – важнейший метод исследования больного, который свойственен только практической медицине и использует речь как средство общения людей, обмена их мыслей и взаим­ного понимания. Исследование больного посредством расспроса осно­вывается главным образом на воспоминаниях больного и поэтому носит название анамнеза (греч. anamnesis – воспоминание), но расспрос вклю­чает в себя также анализ и оценку переживаний и ощущений больного, т. е. жалобы.

Расспрос, как и всякое другое исследование, должен быть система­тичным. Общая схема расспроса представлена в следующем виде:

· Паспортная часть.

· Расспрос о жалобах больного, о его ощущениях и переживаниях.

· Расспрос о настоящем заболевании, о его начале и последующем течении вплоть до последнего дня, т. е. дня исследования больного - это анамнез заболевания (anamnesis morbi).

· Расспрос о предшествовавшей жизни больного – анамнез жизни (anamnesis vitae).

Каждая отдельная часть расспроса, в свою очередь, производится по специальной схеме. Схема расспроса может меняться в каждом конкретном случае, но она всегда остается схемой, т. е. дает определенное руководящее указание, обеспечивая определенное направление и пос­ледовательность хода мысли. Каждый врач может иметь свою собствен­ную схему расспроса, но, что с методической точки зрения особенно важно, у каждого врача схема должна быть одна и та же (постоянная). Она должна стать для него привычной.

1. Паспортная часть – является преддверием или введением в рас­спрос больного. Состоит из следующих пунктов, каждый из которых имеет свою смысловую нагрузку:

1.1.    Фамилия, имя, отчество.

1.2.    Возраст.

1.3.    Семейное положение.

1.4.    Пол.

1.5.    Образование.

1.6.    Место постоянного жительства.

1.7.    Место работы.

1.8.    Профессия (должность).

1.9.    Ф. И. О., адрес, телефон ближайших родственников.

1.10.   Дата поступления в клинику (для экстренных больных часы и минуты).

2. Жалобы больного. После получения паспортных данных больному задается общий вопрос: «что вас беспокоит?» или «на что вы жалуетесь?» и представляется возможность свободно высказаться относительно того, что привело его к врачу. При этом прерывать больного можно только вопросами для уточнения или расширения получаемых данных. Возможность больного свободно высказаться имеет очень большое значение: это и выражение внимания врача к больному, это и начало доверия больного к врачу, это и возникновение нормальных взаимоотношений между ними.

Жалобы больного по их характеру можно разделить на три группы:

– группа совершенно определенных, четких жалоб (кашель, одышка, рвота, боль, отеки, повышение температуры) – наблюдаются при выраженных изменениях внутренних органов и систем;

– группа неопределенных неясных жалоб («нездоровится», «побаливает», «чувствую сердце») – встречаются при хронических заболеваниях или при разного рода функциональных расстройствах;

– группа жалоб, весьма многочисленных и разнообразных, чрезвычайно детализированных и в то же время очень неопределенных (невро­тические жалобы).

По содержанию жалобы делятся на:

– жалобы на морфологические изменения (изменение формы, положе­ния, вида отдельных частей тела – отеки, опухоль);

– жалобы на функциональные нарушения (расстройство тех или иных функций организма – одышка, понос);

– жалобы на ненормальные ощущения (психические переживания)- боль, плохое самочувствие.

Когда больной уже достаточно высказался, врач берет инициативу в свои руки и переводит монолог больного в диалог врача с больным, в дружественную и откровенную беседу, в которой врач стремится, воз­можно, подробнее выяснить и охарактеризовать каждую отдельную жа­лобу. При этом всегда необходимо выяснить, что именно имеет в виду больной под той или иной жалобой, чтобы иметь полную уверенность в том, что и больной и врач говорят об одном и том же.

3. Анамнез заболевания (anamnesis morbi) отражает развитие болезни от ее начала до настоящего момента. При выяснении анамнеза заболевания необходимо установить, как больной воспринимает свою болезнь, как оценивает ее и как переживает. Врач выясняет:

3.1.    Начало болезни – когда, где и как она началась, внезапно или постепенно, каковы были ее первые проявления.

3.2.    Дальнейшее течение болезни, динамика развития выявленных симптомов – прогрессирующее или с периодами ухудшения (обострения) и улучшения (ремиссии).

3.3.    Когда и куда обращался за медмцинской помощью. Проведенные до сегодняшнего дня диагностические мероприятия.

3.4.    Какое лечение проводилось, его эффективность.

3.5.    Причина заболевания, по мнению больного; при этом больной редко называет истинную причину болезни, но указывает на существенные обстоятельства, предшествовавшие заболеванию.

4. Анамнез жизни (anamnesis vitae) необходим для установления причины и условий развития заболевания.

4.1.    Место рождения, бытовые условия детства, перенесенные заболевания детского возраста.

4.2.    Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональная вредность. Последующие изменения работы. Условия труда в настоящее время. Подробно охарактеризовать профессию. Характеристика рабочего помещения (температура, пыль, сквозняки, сырость, характер освещения, контакт с вредными веществами), длительность рабочего дня и перерыва в работе. Использование выходных дней и периодического отпуска. Бывают ли конфликты на работе.

4.3.    Материально-бытовые условия: жилплощадь, количество проживающих на ней лиц. Характер питания – питается дома или в столовой, характер принимаемой пищи, регулярность и часто­та приемов, примерное меню.

4.4.    Семейное положение в данный момент, есть ли дети, сколько, их здоровье (если умирали, то причина смерти). У женщин – начало месячных, когда были последние, сколько беременностей, абортов, выкидышей (причины их), сколько родов, были ли мертворожденные, вес детей при рождении.

4.5.    Перенесенные заболевания (указать какие и в каком возрасте), операции, контузии, ранения, травмы. Для хронических заболеваний – начало, периоды обострений, последнее обострение, лечение.

4.6.    Вредные привычки – алкоголь (конкретно: как часто употребляет, какие напитки, сколько), курение – с какого возраста, что курит, сколько в сутки, употребляет ли наркотики, крепкий чай, кофе, злоупотребле­ние солью, пряностями.

4.7.    Наследственность по линии отца и матери. Возраст родителей, их здоровье, если умерли, то в каком возрасте и причина смерти. Здоровье близких родственников (братья, сестры, дети). Клинико- генеалогический анализ. Венерические заболевания, туберкулез, описторхоз, вирусный гепатит, заболевания обмена веществ, психические заболевания в семье у больного.

4.8.    Аллергологический анамнез (с указанием конкретных аллергенов и проявлений).

4.9.    Экспертный анамнез (продолжительность временной нетрудоспособности до поступления в клинику и в течение года).

5. Общий осмотр (inspectio). Общий осмотр как диагностический метод до настоящего времени имеет важное значение. С помощью общего осмотра можно не только составить общее представление о больном, но и поставить правильный диагноз. Необходимо подчеркнуть, что общий осмотр, в отличие от жалоб, анамнеза является объективным исследованием больного.

Правила осмотра и условия: освещение – дневное или лампа дневного света, прямое и боковое освещение. Обнажение полное или частичное, обнажение симметричных участков. Осмотр туловища, грудной клетки лучше проводить в вертикальном положении, живот следует осматривать в вертикальном и горизонтальном положениях.

5.1.Вначале проводится оценка общего состояния больного. Оно может быть удовлетворительным, средней степени тяжести, тяжелым и крайне тяжелым. Общее состояние в первую очередь характеризуется состоянием сознания, положением тела и изменением жизненно важных показателей.

5.2.    Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

Активное положение – больной может двигаться самостоятельно, принимать то или иное положение при этом его самочувствие не ухудшается.

Пассивное положение – больной не может двигаться самостоятельно (инсульт, кома, кахексия тяжелой степени, и т.д.).

Вынужденное положение – положение которое принимает больной для облегчения своего самочувствия (уменьшения боли, одышки и т.д.).

5.3.    Оценка состояния сознания: ясное, оглушонность, ступор, сопор, кома, ирритативные расстройства сознания (бред, галлюцинации). Выявляются апатия, подавленность.

Ясное сознание – пациент ориентирован в месте, времени, собственной личности и может быстро и правильно ответить на поставленные вопросы.

Оглушонность (помрачение сознания) – равнодушие больного к своему состоянию, ответы на вопросы правильные, но отвечает медленно с опозданием.

Ступор (stupor) – оцепенение, больной находится в глубоком сне. При выведении больного из этого состояния на вопросы отвечает односложно, ответы не осмысленные.

Сопор (sopor) – больной без сознания, на вопросы не отвечает, но сохранены рефлексы.

Кома (coma) – глубокая спячка, бессознательное состояние, полное отсутствие реакции на внешнии раздражители, отсутствуют рефлексы.

5.4.    Общий вид включает в себя выражение лица, тип конституции, телосложение.

5.5.    Осмотр головы. Гидроцефалия, микроцефалия. Квадратная голова при врожденном сифилисе. Непроизвольное покачивание – аортальный порок.

5.6. Выражение лица

 Осмотр лица. Одутловатое лицо – при почечной патологии, при частых приступах кашля, при сдавлении сосудов средостения. «Лицо Корвизара» характерно для сердечной недостаточности – отечное, желтовато-бледное с синюшным оттенком. Лихорадочное лицо (facies febrilis) – гиперемия, блестящие глаза, возбужденное выражение. При эндокринных заболеваниях: акромегалическое лицо, микседематозное лицо, лицо больного с гиперфункцией щитовидной железы, синдром Иценко-Кушинга, «львиное лицо» – проказа, «лицо Гиппократа» – запавшие глаза, заостренный нос, кожа бледная с цианотичным оттенком, иногда с каплями пота – при перитонитах, ассиметрия лица – последствия кровоизлияния в мозг, либо неврит лицевого нерва.

 

5.7.    Осмотр глаз и век. Отечность – при нефритах и длительном кашле. Наличие ксантом – при нарушении холестеринового обмена. Узкая глазная щель – при микседеме. Пучеглазие – при диффузном токсическом зобе. Определяют состояние зрачков. Узкий зрачек – при уремии, опухолях мозга, при отравлении препаратами морфина. Расширение зрачков – при коматозных состояниях, при отравлении атропином.

5.8.    Осмотр носа. Увеличен – при акромегалии, провалившийся – при гуммозной форме сифилиса.

 

5.9.    Осмотр шеи. Увеличение щитовидной железы, пульсация яремных вен, пульсация сонных артерий. Можно выявить пакеты лимфоузлов или наличие рубцов.

5.10. Телосложение. В понятие «телосложение» (habitus) входят конституция, рост и масса тела больного, походка, осанка.

Телосложение бывает правильное и неправильное, с указанием характера изменений: пропорций тела не соответствуют определенному типу конституции, отклонение росто-весового соотношения, неправильная осанка, патологическая походка.

5.11. Конституция – это совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, сложившихся на основе наследственных и приобретенных свойств, определяющая его реакции на воздействие эндо- и экзогенных факторов. В нашей стране принята классификация конституции Черноруцкого, согласно которой выделяют три типа: астенический, гиперстенический и нормостенический.

Астенический тип характеризуется значительным преобладанием продольных размеров тела над поперечными, конечностей над туловищем, грудной клетки над животом. Сердце и внутренние паренхиматозные органы малых размеров, легкие удлинены, кишечник короткий, брыжейка длинная, диафрагма расположена низко. АД часто снижено, уменьшена секреция и перистальтика желудка, снижена всасыватель­ная способность кишечника. Характерно снижение гемоглобина, эрит­роцитов крови, сахара, холестерина, мочевой кислоты. Отмечается ги­пофункция надпочечников и половых желез, гиперфункция щитовидной железы и гипофиза.

Гиперстенический тип характеризуется относительным преобла­данием поперечных размеров тела. Туловище относительно длинное, конечности короткие. Живот значительных размеров, диафрагма стоит высоко. Все внутренние органы, за исключением легких, относитель­но больших размеров, чем у астеников. Кишечник более длинный, толстостенный и емкий. Лицам гиперстенической конституции свой­ственно повышенное АД, большее содержание гемоглобина, эритро­цитов и холестерина. Отмечается наклонность к повышенной секре­ции желудочного сока и к гипермоторике. Часто наблюдается гипо­функция щитовидной железы и некоторое усиление функции половых желез и надпочечников.

Нормостенический тип занимает промежуточное положение.

Обращают внимание на осанку больного. Прямая осанка, бодрая и уверенная походка, свободные, непринужденные движения указыва­ют на хорошее состояние организма и являются признаком правильного телосложения. Утинная походка наблюдается при врожденных вывихах бедра.

5.12.   Осмотр кожи. Цвет (бледно-розовый, смуглый, красный, бледный, желтушный, цианотичный, землистый, бронзовый). Пигментация (депигментация). Тургор (повышен, понижен, не изменен). Влажность кожи (умеренно влажные, потливость, сухость, шелушение). Сыпи, геморрагические явления, рубцы (их локализация, характер). Наружные опухоли (атеромы, ангиомы и др.). Сосудистые звездочки. Дериваты кожи – ногти, волосы.

5.13.   Слизистые оболочки глаз, губ, полости рта (цвет, влажность, высыпания, блеск).

5.14.   Подкожная клетчатка. Развитие (слабое, умеренное, чрезмерное), распределение (равномерное, неравномерное, места наибольшего отложения подкожно-жирового слоя). Общее ожирение. Кахексия.

5.15.   Отеки. Характер, локализация (конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки), температура и цвет кожи над отеками. Пастозность.

5.16.   Лимфатические узлы. Локализация (затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные). Их характеристика (размеры в см., форма – овальная, ок­руглая, неправильная), поверхность (гладкая, бугристая). Конси­стенция (твердая, мягкая, тугоэластичная). Спаянность с кожей, окружающей клетчаткой и между собой. Их подвижность, болезненность, состояние кожи над ними.

5.17.   Мышцы. Степень развития (атрофия и гипертрофия общая и ме­стная), болезненность, наличие уплотнений, тонус и сила мышц (умеренно выражены, повышены, понижены, симметричны).

5.18.   Кости. Пропорциональность скелета, деформация, болезненность при пальпации, утолщения и неровности надкостницы, костная крепитация (при переломах), болезненность при поколачивании (особенно ребер, грудины, трубчатых костей, позвоночника). Акромегалия. «Барабанные палочки» – акропатии.

5.19.   Суставы. Осмотр: конфигурация, припухлость, гиперемия. Ощупывание: местная температура, болезненность. Шумы при движении (хрустящие, скрипящие, щелкающие). Объем активных и пассивных движений в суставах (ограниченная подвижность, ригидность, контрактура, избыточные движения).

 

Схема и методы сследования при заболеваниях органов дыхания