V . Увеличение числа выслушиваемых тонов

1. Расщепление и раздвоение тонов сердца. Тоны сердца слагаются из нескольких компонентов, воспринимаемых нами как единый звук вследствие их одновременности. При некоторых условиях (как физи­ологических, так и патологических) эта синхронность может нару­шаться, и тогда вместо одного тона могут выслушиваться два раз­дельных звука. Если пауза между ними едва уловима, говорят о рас­щеплении тона, если она отчетлива – о раздвоении.

1.1.    Расщепление или раздвоение 1 тона. Иногда наблюдается у совер­шенно здоровых людей, чаще у молодых, обычно в конце вдоха или выдоха, особенно после физического напряжения, в связи с не вполне одновременным закрытием двустворчатого и трех­створчатого клапанов. В патологических условиях более стойкое раздвоение первого тона происходит из-за неодновременного со­кращения обоих желудочков при слабости одного из желудочков (ослабевший желудочек медленнее сокращается), либо при бло­каде одной из ножек пучка Гиса.

1.2.    Расщепление или раздвоение 2 тона. Выслушивается на основании сердца и объясняется неодновременным закрытием клапа­нов аорты и легочной артерии при уменьшении или увеличении кровенаполнения одного из желудочков либо при изменении дав­ления в аорте или легочной артерии. В физиологических условиях раздвоение 2 тона связано с различными фазами дыхания, т. к. на вдохе и выдохе меняется кровенаполнение желудочков, продолжительность их систолы и время закрытия полулунных клапанов. Так, во время вдоха часть крови задерживается в расширенных сосудах легких, при этом уменьшается количество кро­ви, притекающей к левому желудочку. Систолический объем крови левого желудочка при вдохе уменьшается, систола его заканчи­вается раньше, аортальный клапан поэтому закрывается раньше.

В тоже время ударный объем крови правого желудочка увеличивает­ся, его систола удлиняется, легочный клапан закрывается позже, что и приводит к раздвоению 2 тона.

Патологическое раздвоение 2 тона вызывают:

– отставание захлопывания аортального клапана (стеноз устья аорты, гипертоническая болезнь);

– отставание захлопывания клапана легочного ствола при повышении давления в малом круге кровообращения (митральный стеноз, хрони­ческие обструктивные заболевания легких);

– отставание сокращения одного из желудочков при блокаде ножек пучка Гиса.

2. Трехчленный сердечный ритм, обусловленный возникновением патологических звуков.

2.1.Митральный трехчленный ритм при су­жении левого атриовентрикулярного отверстия характеризует­ся появлением добавочного патологического тона – тона откры­тия митрального клапана. Этот тон появляется во время диастолы через 0,07-0,13 сек. после 2-го тона из-за колебания сращенных створок склерозированного митрального клапана при его от­крытии в начале диастолы. Выслушивается трехчленный ритм, который называется «ритм перепела». Его сравнивают со звуком молота, падающего на наковальню. Митральный трехчленный ритм лучше всего выслушивается на верхушке сердца.

2.2.    «Ритм галопа» – трехчленный ритм, напоминающий ритм скачущей галопом лошади. Третий, дополнительный, тон выслушивается при этом или в начале диастолы после 2-го тона (протодиастолический ритм галопа) или в конце диастолы перед 1-м тоном (пресистолический ритм галопа).

2.2.1.  Протодиастолический ритм галопа наблюдается при тяжелых поражениях мышцы сердца (тяжелые миокардиты, кардиоскле­роз, гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца). Появление 3-го тона в начале диастолы вызывается при этом быстрым расправлением дряблой мышцы желудочка при его пассивном наполнении в начале диастолы. Этот тон возникает че­рез 0,12-0,2 секунды после 2-го тона и является усиленным фи­зиологическим 3-им тоном.

2.2.2.  Пресистолический ритм галопа обусловлен более сильным сок­ращением предсердия и снижением тонуса желудочков. Лучше выявляется при замедлении атриовентрикулярной проводимости. Представляет собой усиленный физиологический 4-й тон.

2.2.3.  Мезодиастолический (суммированный) ритм галопа – при тахи­кардии и выраженной слабости миокарда. Усиливаются 3 и 4 тоны, сливаются в середине систолы, что имеет неблагоприятное про­гностическое значение.

шумы сердца

При обычных нормальных условиях кровотока тоны сердца, будучи по существу составными и являясь с физической точки зрения шумами, дают все же акустическое впечатление единого короткого звука.

При патологических состояниях создаются условия для повторных многократных колебаний – для возникновения шумов, воспринимае­мых как длительные звуки разнообразного тембра. От тонов сердца эти звуковые феномены отличаются главным образом большей продолжи­тельностью, а также тем, что их начало и конец не бывают столь вне­запными, как у тонов сердца.

Основными факторами в механизме образования шумов являются:

1. Ускорение тока крови – при физической нагрузке, гипертиреозе, лихорадке.

2. Изменение свойств и состава самой крови – при анемии,

3. Прохождение крови через суженное отверстие – сужение клапанов сердца.

4. Расширение на пути прохождения тока крови с обратным током крови – регургитационньш шум.

5. Частичная внутрисердечная перегородка, препятствующая току крови – сухожильные хорды.

Происхождение шумов, возникающих внутри сердца или внутри сосудов, можно объяснить тремя механизмами, влияющими друг на друга:

1. Превращение слоистого (ламинарного) тока крови в вихревой (турбулентный).

2. Образование вихревых движений в крови.

3. Механизм сильной струи крови, вызванной давлением.

При переходе крови из одной полости сердца в другую или из сердца в крупный сосуд через суженное отверстие при условии достаточной силы сокращений сердца возникают круговороты в движении крови и пос­ледовательное колебание стенок соответствующей полости, создающие шум. Чем уже отверстие, тем сильнее шум, но при очень большом су­жении, когда ток крови резко уменьшается, шум может исчезнуть. Шум усиливается при увеличении силы сокращений сердца и ослабевает, если сила сокращений уменьшается.

Изменение величины отверстий сердца может зависеть от изменений их клапанного аппарата или от нарушения функции фиброзно-мышечного кольца или папиллярных мышц. Изменения эти могут быть:

– анатомическими или органическими (сморщивание, разрушение, сращение клапанов, необратимые изменения папиллярных мышц клапанов, циркулярных мышц отверстий сердца и т. п.);

– функциональными, неорганическими (колебания тонуса этих мышц с явлениями пареза или спазма).

Ускорение тока крови зависит главным образом от повышения возбу­димости и усиления деятельности сердца и наблюдается чаще всего в молодом возрасте, при повышении общей нервной возбудимости, при лихорадочном состоянии, при тиреотоксикозе и т. д. Изменения крови, благоприятствующие возникновению шумов, сводятся к более или ме­нее значительной анемии и связанному с ней разжижению крови и умень­шению ее вязкости. В связи с этим происходит ускорение тока крови с образованием турбулентного потока.

Виды шумов

1. Экстракардиальные (внесердечные).

2. Интракардиальные (внутрисердечные):

2.1.    Органические – возникают на почве органических патологических изменений в сердце, захватывающих его клапанный аппарат (створки, сухожильные нити, папиллярные мышцы), нарушающих нормальную величину отверстий.

2.2.    Неорганические (функциональные) шумы, образующиеся в сердце без видимых анатомических изменений.

Органические шумы

Наблюдаются главным образом при пороках клапанов сердца, а так­же при врожденных пороках сердца. При всех видах пороков механизм возникновения шумов по существу одинаков: прохождение крови через суженное отверстие. При этом возможны два варианта изменений в об­ласти отверстий, соединяющих полости сердца между собой и с магис­тральными сосудами:

– сужение отверстия, затрудняющее переход крови в следующий отдел (стеноз отверстия);

– невозможность для клапанного аппарата закрыть полностью отверстие для предотвращения обратного тока крови (недостаточность клапана).

При стенозе отверстия шум возникает при прохождении через него крови в обычном естественном направлении – шум изгнания. При недостаточности кла­панов шум возникает при обратном, противоестественном токе крови через неплотно закрытый клапан – шум регургитации. Поэтому при стенозе отверстия шум слышен во время той фазы деятельности сердца, когда отверстие (клапан) открыто, а при недостаточности клапанов – во время той фазы, при которой отверстие (клапан) должно быть закрыто, но закрыто оно не полностью из-за недостаточности клапанов.

Функциональные шумы

Появляются при анемиях, инфекционных заболеваниях, при нервном возбуждении, эндокринных нарушениях (тиреотоксикоз). Они возника­ют либо в связи с нарушением питания или иннервации папиллярных мышц или мышечных волокон, окружающих предсердно-желудочковые отверстия, вследствие чего клапан неплотно закрывает соответствую­щее отверстие, либо в связи с ускорением кровотока (например, ане­мия, тиреотоксикоз). Функциональные шумы отличаются от органичес­ких: своей локализацией (чаще всего на легочной артерии и затем на верхушке); акустическими свойствами (слабые, нежные, дующие); дли­тельностью (короткие); изменчивостью (от физических и психических воздействий, перемены положения тела – обычно усиливаются в гори­зонтальном положении); преходящим характером (уменьшение и исчез­новение по мере улучшения общего состояния, уменьшения малокро­вия, перехода тиреотоксикоза в эутиреоз, снижения температуры тела и т. п.), выслушиваются, как правило, во время систолы.

Промежуточное положение между органическими и функциональными шумами занимают шумы относительной и мышечной недостаточности.

Шум относительной недостаточности зависит от значительно­го увеличения одного из отверстий сердца, вследствие чего нормальные неизмененные клапаны не могут его полностью закрыть. Например, си­столический шум на верхушке сердца при дилятации левого желудочка и относительной недостаточности митрального клапана.

Шум мышечной недостаточности – вызывается: недостаточным сокращением папиллярных мышц, натягивающих створки клапанов, либо понижением тонуса мышечных волокон, окружающих предсердно-же­лудочковые отверстия.

Условия для развития относительной и мышечной недостаточности клапана часто возникают одновременно. Оба вида недостаточности мо­гут зависеть от тяжелого органического повреждения сердечной мыш­цы или от временного нарушения их функции.

Определив, что наблюдаемое звуковое явление есть шум, исследую­щий должен установить:

– отношение шума к фазам сердечной деятельности;

– место наилучшего выслушивания и проводимость;

– силу и изменчивость шума;

– характер шума.