Хар-ка основных жалоб при заболеваниях почек.

Хар-ка основных жалоб при заболеваниях почек.

Жалобы на рас-ва мочеисп, боли в пояснице или внизу живота и наличие отеков. Рас-во мочеисп - изм кол-ва мочи, ч-тыты мочеисп, ощущением болезненности при этом. Полиурия мб связана с употреблением большого кол-ва жидкости, схождением отеков, ХПН. Полиурия часто сочетается с поллакиурией — учащенным мочеиспусканием. ↓ кол-ва мочи (100-500 мл) - олигурией, а отсутствие — анурией. Олигурия наблюдается при нарастании отеков, при ОПН и в терминальной стадии хр. Анурия может быть истинной (почечной), когда нар обр мочи, и ложной, связанной с задержкой выделения мочи из мочевого пузыря (при аденоме предстательной железы, заболеваниях ЦНС, применении наркотиков, ЛВ). Мочеисп мб болезненным - альгурия. Поллакиурия - при инф мочевых путей (цистит, уретрит). Боли могут иметь различный характер и локализацию. Сильные приступообр боли в поясничной области, чаще с одной стороны, с иррадиацией по ходу мочеточников вниз живота, нар половые органы - почечная колика, возникает вследствие раздр нервных окончаний в мочевых путях продвигающимся по ним камнем. При этом происходит болезненный спазм гл мускулатуры мочеточника. Боли в пояснице могут возникать вследствие растяжения почечной лоханки мочой, когда ее выделение затруднено из-за наличия камня или воспаления мочеточника. Интенсивные приступообразные боли возникают при инфаркте почки и обусловлены быстрым и значит растяжением поч капсулы. Умеренные ноющие боли в пояснице могут наблюдаться при воспалительных заболеваниях почек вследствие растяжения капсулы из-за отека поч ткани. При наличии подвижной, "блуждающей" почки боль может возникать в связи с физ нагрузкой (прыжки, тряская езда), из-за смещения почки и перекручивания сосудов и мочеточников. Забол моч пузыря могут сопровождаться ноющими или режущими болями над лобком. Отеки у почечных больных локализуются прежде всего в местах с рыхлой подкожной клетчаткой (на лице под глазами). Характерно увеличение отеков утром и уменьшение в течение дня.

 

Синдром поражения сердечной мышцы (пораж КМ)

Поражение мышцы сердца встречается при: миокардите, дистрофии миокарда, кардиосклерозе, кардиомиопатии. Жалобы. На боли, неприятные ощущения в сердце разнооб хар-ра, на сердцебиение, перебои в работе сердца, одышку. Боли могут быть стенокардитимескими (сжимающими, приступообразными, лок за грудиной, ир в левую руку, под лопатку), а также ноющими, колющими, длительными, с локализацией у верхушки сердца без иррадиации. Осмотр. При осмотре выявляются признаки, характерные для недост кровообр: цианоз, набухание шейных вен. Пальпация. При пальпации пульса могут обнаруживаться разл нар ритма (p.irregularis): экстрасистолия, мерцательная аритмия; ч-ты (p.frequens, p.rarus), ↓ наполнения (p.inanis). Перкуссия. Вследствие ↓ сократ f миокарда относительная серд тупость ↑ в поперечнике. Аускультация. На верхушке сердца - ослабление I тона, обусловленное мышечным его компонентом, а также и повышенным наполнением дилатированного ЛЖ. Сист шум на верхушке, не проводящийся за пределы проекции сердца (поражение папиллярных мышц). Шум может быть и дилатационным (вследствие ↑ ЛЖ разв относительная недост митрального клапана). При поражении сокр миокардв ПЖ - ослабление I тона, появление систолического шума у основания мечевидного отростка. Для поражения мышцы сердца характерно появление "маятникообразного", ритма. При тяжелом поражении миокарда - "ритм галоп" (протодиастолический и пресистолический).

 

Хронический бронхит

Хр бр - диффузное восп слизистой оболочки и более глубоких слоев бр стенки, хар-ся длит прогрессирующим течением с периодическими обострениями.

КЛ (Кокосов А.Н., 1982). I. По этиологии: вирусный, бактериальный, микоплазменный; бр от возд неблагопр физ и химиотоксич факторов; сочетанной природы; неуточненной природы. II. По патогенезу: первичный, вторичный. III. По ур-ню поражения: крупных бронхов (проксимальный), мелких бронхов (дистальный). IV. По хар-ру восп: катаральный, гнойный, гнилостный, геморрагич, фибринозный, смешанный. V. В зависимости от функциональных нарушений: необструктивный, обструктивный. VI. По фазе заболевания: обострение, ремиссия. VII. По морфологии: атрофический, гипертрофический, фиброзный. VIII. По наличию осложнений: неосложненный; осложненный эмфиземой легких, диффузным пневмосклерозом, хр лег сердцем, ДН.

Этиология. Развитие хр бр опр экзо- и эндогенными факторами. Экзогенные - табачный дым, загрязнения воздуха, неблагопр климатич факторы. Эндогенные - патология носоглотки, нар носового дыхания, наслед предрасп, рас-во местного иммунитета. Инфекция - вторичный фактор в разв забол. В то же время инфекция - главная причина обострения болезни.

Патогенез. При длит возд экзогенных и при нал эндогенных этиолог факторов возникает ряд пат процессов в бр дереве. Изм стр-функциональные св-ва слизистой оболочки, которые выражаются в гиперплазии бокаловидных клеток, гиперсекреции слизи, метаплазии и атрофии эпителия, ↓ выработки Ig А и отеке слизистой. Восп слизистой вызывает рефлекторный спазм бронхов, нар выработки сурфактанта, что ведет к ↓ поверхностного натяжения в стенках альвеол. Исход восп процесса - пневмосклероз. Это приводит к необр бр обструкции, к. хар-ся как распространенное сужение бронхов, наблюдающееся более года и не поддающееся лечению бронхорасшир ср-вами. Неблагопр внешние возд выз стойкое напряжение защитных мех-мов, их гиперf с последующей недостаточностью. Нар проходимость и дренажная f бр дерева. Обструкция мелких бронхов вызывает перераст альвеол на выдохе и нар эластич стр их стенок, что ведет к разв эмфиземы легких. В р-те разв эмфиземы и пневмосклероза происходит неравномерная вентиляция легких с обр гипо- и гипервентилируемых участков, что приводит к нар газообмена, разв ДН, арт гипоксемии и легочной гипертензии. ПЖ сердца работает под нагрузкой, гипертрофируется и дилатируется. В дальнейшем развивается ПЖ нед-ть, форм "лег сердце".

Кл картина. Жалобы - кашель, выделение мокроты и одышка. В начале забол кашель возникает по утрам и сопр отделением небольшого кол-ва мокроты. При длит теч кашель становится постоянным. В случае дист хр бра длит t кашля может не быть вследствие отсутствия R кашлевого рефлекса в мелких бронхах. Кашель усиливается во время обострения процесса, становится надсадным, мучительным, способствуя разв эмфиземы и бронхоэктазов. В ранних стадиях - скудная слизистая мокрота. В дальнейшем - слизисто-гнойная и гнойная мокрота. Кол-во ее за сутки обычно не более 50 мл, но при форм бронхоэктазов может ↑. Гнойная мокрота обладает повышенной вязкостью, откашливается с трудом. В ряде случаев - кровохарканье (прожилки крови в мокроте).

Одышка вначале только при знач физ нагрузке, во время обострения процесса. В период обострения - слабость, повышенную утомляемость, субфебрильную t*. При общем осмотре в начале болезни патологические изменения не выявляются. Развитие ДН  - диффузный цианоз и акроцианоз, отеки на нижних конечностях, изменениями кистей (пальцы в виде "барабанных палочек" и ногти в виде "часовых стекол"). Иссл ССС в более поздних стадиях - набухание шейных вен, эпигастральную пульсацию, ↓ зоны абс серд тупости вплоть до полного ее исчезновения (эмфизема), смещение кнаружи пр границы отн сердечной тупости, равномерное ослабление обоих тонов сердца (эмфиземы), акцент II тона на лег артерии (гипертензия малого круга), ослабление I тона у основания меч отростка (пор миокарда ПЖ), сист шум в этой точке (относит нед-ть трикуспидального клапана). Иссл дых системы - наличие эмфиземы легких (бочкообр гр кл, коробочный перкуторный звук, смещение границ легких кнаружи, уменьшение экскурсии нижнего ле края, осл дых), пневмосклероза (притупление перк звука в нижних отделах легких) и поражения бр дерева (жесткое дыхание, сухие жужжащие хрипы, а при наличии обструкции - сухие свистящие хрипы). В фазе обострения - влажные пузырчатые хрипы, калибр к. зависит от ур-ня пор бр дерева. По мере нарастания обструкции становится заметным удлинение выдоха, особенно при форсированном дыхании, и в положении лежа, усиливаются свистящие хрипы. Исчезновение последних при выраженной ДН свидетельствует о закупорке мелких бронхов вязким секретом - неблагоприятный признак, указывающий на усиление обструкции, и угрозу гипоксемии и гиперкапнии. В ходе иссл пищ системы можно обнаружить выступающий из-под реб дуги край печени. Печень при этом безболезненна, размеры ее по Курлову не изм. При разв ПЖ нед-ти и застое в бол круге кровообр печень ↑ в размерах.

Принципы лечения. Режим - 1. Диета – 15 (по Певзнеру). Этиотропная терапия проводится в фазе обострения процесса и вкл применение антимикробных препаратов.  Патогенетич леч должно способствовать улучшению лег вентиляции, восст бр проходимости, ↓ лег гипертензии, ↓ ПЖ нед-ти. С этой целью применяются оксигенотерапия, отхаркивающие средства, муколитики (АЦЦ), бронходилататоры (атровент), сердечные гликозиды (дигитоксин). Физиотерапия, сан-кур лечение на горно-климатических, приморских и равнинных курортах.

 

Билет 9

Общий осмотр.

 1) состояние больного: уд, ср степени тжести, тяжелое, крайне тяжелое. 2) сознание: ясное, спутанное (сопор, ступор, кома). 3) положение:активное, пассивное, вынужденное. 4) конституционный тип телосложения: астенич, нормостенич, гиперстенич. 5) опорно-двиг система: сост костной системы, сост мыш сист, сост суставов. 6) питание (осмотр, кож складка, ИМТ): пониженное, удовл, повышенное. 7) кожные покровы: цвет, чистота, влажность, тургор, температура. 8) видимые слизистые: цвет, чистота, влажность. 9) дериваты кожи: ногти, волосы. 10) пер лимф узлы: затылочные, околоушные, шейные, подчел, надкл, подкл, подмыш, локтевые, паховые, подколенные. 11) ЩЖ: не ув, увеличена. 12) пер отеки: есть, нет.

 

Анемия

Малокровие - клинико-гематологический синдром, хар-ся ↓ числа Hb в ед V крови, чаще при одновременном ↓ кол-ва er.

КЛ: 1) По степени тяжести, в зависимости от сод Hb: легкую анемию (выше 90 г/л), средней тяжести (от 90 до 70 г/л) и тяжелую (менее 70 г/л). 2) По насыщенности er Hb: нормохромные, с цветовым показателем 0,85-1,05, гипохромные — менее 0,85 и гиперхромные — более 1,05. 3) По размеру er: микроцитарные, нормоцитарными и макроцитарными. 4) По сост регенераторной акт КМ: регенераторные, с сохраненным или ↑ эритропоэзом, гипорегенераторные, при которых он ↓, и арегенераторные, с отсутствием эритропоэза в КМ.

Анемический синдром проявляется жалобами на слабость, ↓ работоспособности, головокр, обморочные сост, шум в ушах, мелькание "мушек" перед глазами, одышку и сердцебиение при незначительной физической нагрузке, колющие боли в области сердца. При объект обследовании - бледность кожи и видимых слизистых, тахикардия, одышка. При аускультации сердца на верхушке - усиление I тона, функц сист шум. При выраженной анемии над яремной веной - непрерывный дующий или жужжащий шум — "шум волчка". АД часто понижено. На ЭКГ могут отмечаться признаки дистрофии миокарда — ↓ высоты зубца Т во всех отведениях.

 

 

Билет 8

Анамнез болезни. Анамнез жизни.  

Анамнез болезни (Anamnesis morbi). Цель его — получить сведения о начале и развитии болезни, причинах ее возникновения. Алгоритм расспроса: 1) когда и как началось заболевание? 2) как протекало забол в дальнейшем (исп данные мед документов, отметить где, когда и как пациент обследовался и лечился, оценить эффективность лечения). 3) почему больной обратился за мед помошью (выяснить причины наст обращения за помощью; уточнение диагноза, коррекция лечения, плановый курс лечения).

Анамнез жизни (Anamnesis vitae) — история жизни больного — представляет собой медицинскую биографию пациента. Основная цель — выяснить влияние условий жизни пациента на возн и теч болезни, составить представление о наличии насл предрасп. Алгоритм: 1) «детский анамнез» (теч беременности, родов у маери и разв в детстве). 2) географич анамнез (длит пребывание пациента в разл геогр регионах). 3) бытовой и семейный анамнез. 4) проф анамнез (хар-р работы и проф вредности). 5) перенесенные и сопутствующие забол, операции и травмы. 6) эпидемиолог анамнез. 7) гинеколог анамнез. 8) военный анамнез. 9) наследственность. 10) аллергологич анамнез. 11) вредные привычки.

 

Синдром эмфиземы легких

Эмфизема легких - это сост их повышенной воздушности за счет ↓ эластичности лег ткани и перерастяжения альвеол. Разл острую и хр эмфизему.

Острая - при внезапном нар проходимости бронхов (приступ бронхоспазма). Происходит частичная их обтурация, ↑ сопротивление току воздуха, особенно во время выдоха, ↑ внутриальвеолярное р → резкое расширению альвеол.

Хр - у больных с обструктивными забол (хр бр, БА), у лиц, играющих на дух муз инструментах, у стеклодувов, в пожилом возрасте, когда альвеолы закономерно теряют эластичность. При хр эмфиземе вследствие истончения на почве перераст альвеолярные перегородки могут разрушаться, обр кр пузыри (буллезная эмфизема).

Кл картина: Жалобы - одышка, им преимущественно экспираторный характер. Осмотр. Гр кл бочкообр формы, экскурсии ребер ↓. Пальпация. Голос дрож равномерно ослаблено с обеих сторон. Перкуссия. ↓ зоны абс тупости сердца. Над всей поверхностью - коробочный перкуторный звук. Верхушки расп выше, нижняя граница опущена, подвижность лег края значительно снижена с обеих сторон. Аускультация. Над всей поверхностью - ослабленное везикулярное дыхание.

 

Хр энтерит — хр восп-дистрофич забол тонкой кишки, приводящие к морфологич изм слизистой оболочки и нар моторной, секреторной, всасыват и др f кишечника.

КЛ. I. По этиологии: постинфекционный, алиментарный, смешанный, паразитарный, лучевой и в р-те возд хим и физ факторов, вторичный. II. По степени тяжести: легкий, средней степени, тяжелый. III. По характеру морфологических изменений: поверхностный (эрозивный), атрофический (с субатрофией кишечных ворсин, с полной их атрофией), фолликулярный, язвенный. IV. По фазе заболевания: обострение, затухающее обострение, ремиссия. Этиология. Причиной хронического энтерита могут быть хр интоксикации, пищ аллергия, паразитарные инвазии, врожденные энзимопатии тонкой кишки, повторные пищевые токсикоинфекции.

Клиническая картина. Синдром киш диспепсии хар-ся частым (3-4 раза в день) желтоватым (золотистым) обильным стулом с безболезненной дефекацией, позывы к которой возникают спустя 20-30 мин после еды и сопр сильным урчанием и переливанием в животе. В кале видны непереваренные остатки пищи, пузырьки газа, он зловонен и не содержит слизи. Характерны резкая слабость, потливость, тремор рук после дефекации. Болевой синдром проявляется тупыми, распирающими болями около пупка, связанными с дефекацией, уменьшающимися после согревания. Астеноневротический синдром представлен раздражительностью, плаксивостью, снижением работоспособности, частой сменой настроения, канцерофобией, сужением круга интересов (уход в болезнь). При объект иссл - ↓ питания вплоть до кахексии, бледность вследствие развития анемии, признаки гиповитаминоза В, (хейлит, ангулярный стоматит), РР (глоссит), С (разрыхленность и синюшность десен, сухость и шелушение кожи, кровоточивость).

Изменений СС и дых систем не выявляется.

При глубокой пальпации живота - болезненность левее и выше пупка (симптом Поргеса), а также урчание и плеск при пальпации слепой кишки вследствие поступления непереваренного и невсосавшегося жидкого сод и газа в слепую кишку (симптом Образцова). Как признак мезаденита может выявляться симптом Клейна: болезненность при пальпации на 3-4 см справа и ниже пупка, исчезающая после поворота больного на левый бок и появляющаяся вновь в положении лежа на спине. В р-те нар всасывания Cа - пат хрупкость костей, а иногда возникают судороги. Лечение. Режим общий. Диета – 4 или 2. Пр-ты: адсорбенты (альмагель), вяжущие ср-ва (кора дуба, плоды черники), антидиарейные ср-ва (иммодиум), антигист ср-ва, при тяж теч – глюкокортикоиды, вит С, А, Е, гр В, для леч дисбактериоза – бактериальные, полиферментные пр-ты.

 

Билет 11.

Пальпация

Пальпация — клинич метод иссл больного с помощью осязания для изучения физич св-в тк и органов, топографич соотношений между ними, их болезненности. В зависимости от преследуемых целей применяют два вида пальпации: поверхностную и глубокую.

Поверхностная пальпация кожи, суставов, грудной клетки, живота применяется как общее, ориентировочное исследование. Глубокая пальпация служит для детального изучения и более точной локализации патологических изменений. Наиболее полно разработана глубокая, скользящая методическая пальпация живота. Виды пальпации органов живота: поверхностная (опр болезненности и резистентности бр стенки), глубокая (расп, величина, форма, консистенция органа), баллотирующая (при нал жидкости в бр полости), проникающая (локальная болезненность в опр точке). При пальпации ССС оцениваются св-ва пульса (равномерность на обоих руках, ритмичность, ч-та, наполнение, напряжение, сост сосуд стенки вне пульсовой волны); пальпация области сердца (верх толчок: локализация, площадь, сила, высота, резистентность; серд толчок; загрдинная пульсация; эпигастр пульсация). Пальпация дых системы: форма гр клетки и амплитуда дых движений, резистентность гр клетки (межреберные промежутки), болезненность, шум трения плевры, голосовое дрожание.

 

Митрализ а ция аорт а льного пор о ка — возникновение у больного аортальным пороком сердца относительной недостаточности левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана в результате дилатации левого желудочка и растяжения фиброзного кольца. Симптомы, возникающие при митрализации. Осмотр – смещенный кнаружи верх толчок. Пальпация – верх толчок, возможно эпигпстральная и ретростернальная пульсация. Перкуссия – смешение верхней и левой границы. Аускультация – осл I тона на верхушке. Иногда на верхушке – III тон. Сист шум, начинающийся вместе с I тоном и проводящийся в подмышечную область. Акцент II тона на аорте, связанный с повышением давления в малом круге кровообр.

 

Стенокардия

Стенокардия — это клинич синдром, хар-ся болевыми ощущениями в гр кл, к. вызваны преходящей ишемией миокарда в связи с недост коронарного кровообр.

КЛ: 1) стенокардия напряжения: впервые возникшая (до 1 мес), нестабильная, стабильная (вазоспастическая) и прогрессирующая. 2) спонтанная стенокардия.

Клиническая картина. Приступ стенокардии - давящая или сжимающая боль за грудиной. Иррад боли в левую руку, шею, челюсть, под левую лопатку. Возн приступа связано с физическим или эмоц напряжением, с выходом на холод, обильной едой. Боль обычно постепенно нарастает, держится от 2-5 до 15-20 мин, затем исчезает. Характерно разв приступа на высоте нагрузки и исчезн при ее прекращении (симптом афиши), быстрое (в течение 2-3 мин) куп боли нитроглицерином. Стенокардия может сопровождаться чувством страха, общей слабостью, тремором, ощущением дурноты, головокр, позывами на мочеисп.

Стенокардии напряжения хар-ся преходящими приступами загрудинных болей, вызываемых физи нагрузкой или др факторами, ↑ потребность миокарда в О2.

Для стаб стенокардии хар-на стереотипная р-ция больного на одну и ту же нагрузку, наблюдающаяся более 1 мес. По степени - 4 ФК. 1 — больной хорошо переносит обычные физ нагрузки, приступы боли возникают только при больших нагрузках, выполняемых длительно и в быстром темпе. 2 класс - боль возникает при ходьбе по ровному месту на расст более 500 м или при подъеме по лестнице более, чем на один этаж. 3 - приступы при ходьбе в N темпе на расст 100-500 м и при подъеме на один этаж. 4 - боли при ходьбе на расстояние менее 100 м, в покое, во время сна.

Прогрессирующая стенокардия — это внезапное увеличение ч-ты, тяжести и продолжит приступов в ответ на нагрузку, которая ранее вызывала боли привычного характера или не вызывала вовсе.

Для спонтанной стенокардии характерны приступы боли, возн без видимой связи с факторами, ведущими к ↑ потребности миокарда в О2. У больных клинич признаки атеросклероза: ретростернальная пульсация, пальпируемая вне пульсовой волны стенка лучевой артерии, ↓ наполнения пульса на ногах, акцент II тона на аорте, сист гипертензия.

Принципы лечения. Режим – палатный. Диета №10 (по Певзнеру). Пр-ты: гиполипидемические пр-ты (симвастатин), антитромбические (варфарин), антиангинальные: β-АБ (метапролол), БКК (нифекард ХЛ), антиагреганты (тиклопидин).

 

 

Билет 12

Перкуссия

Перкуссия – объективный метод обсл больного, состоящий в выстукивании уч-ков тела и опред по хар-ру возникающего при этом звука физич св-в расп под перкутируемым местом органов и тканей (различная плотность, воздушность, эластичность).

Звуки: тупой перкуторный (тихий, высокий, короткий – кости, мышцы, печень, селезенка); ясный легочный (громкий, низкий, продолж. – легкие с норм. воздушн), тимпанический (громкий, продолж, низкий – желудок, петли кишок, скопления воздуха в плевральной полости)

Перкуссии: громкая, тишайшая, тихая (по силе перкуторного удара), сравнительная и топографическая (сравнит - обнаруж пат изм в симметр уч-ках легких, плевр полости, брюшн пол; топограф – границы и размеры органов и образований). Перкуссия ССС – опр велечины, положения, конфигурации сердца и сосуд пучка. Перкуссия дых сист: сравнительная (надкл ямки, пер пов-ть в 1-м и 2-м межреберьях, боковые пов-ти, задняя пов-ть – в надлопаточных областях, в межлоп про-ве и ниже углов лопаток.) Перкуссия бр полости исп для опр размеров печени и селезенки; для выявления свободной жидкости в бр полости (min кол-во опр в колено-локтевом положение – положение ляваш).

 

Стеноз устья аорты

Причины: ревматизм, атеросклероз, инф эндокардит.Суть процесса рубцовое сужение устья аорты с возможным обызвествлением створок клапана. Жалобы. стенокардитические боли, головокружение, головные боли, наклонность к обморокам. Осмотр. бледность кожных покровов, умеренно смещенный верх-ый толчок. Пальпация. Пульс медленный (p.tardus), редкий (prarus), Верхуш толчок резистентен, уширен, смещен влево, систол-ое дрожание. Перкуссия. Левая граница сердечной тупости смещена кнаружи. Аускультация, На верхушке сердца отмечается ослабление I тона, На аорте II тон ослаблен, что обусловливает акцент II тона на легочной артерии. грубый интенсивный систолический шум на аорте, который проводится по сосудам шеи, систол-ое артериальное давление обычно понижено. Доп.методы рентгенография (расширен нач отдел аорты, уплотнение клапана), экокардиография (огр подвижн створок арт клапана)

Железодеф, гемолитич  ,витамин В-12-деф анемия. Железодефицитная анемия — это заболевание, при котором вследствие дефицита Fe в организме проис-ит нарушение синтеза гемоглобина и развиваются трофич расс-тва в тканях. Причины: хронич потеря крови, недостаток поступления Fe с пищей или наруш всасывания, генетические наруш транспорта Fe. Клин симптомы: анемический и сидеропенический синдромы. слабость, головокружение, сниж работоспособности, одышку и сердцебиение при незнач физ нагрузке, шум в ушах, сниж аппетита, затруднения при глотании сухой и твердой пищи, жжение и боли в языке, непостоянные тупые ноющие боли в эпигастр области. Повышается ломкость ногтей и выпадение волос. извращение вкуса, пристристие к необыч запахам. При осмотре бледность. исслед ССС по типу анемического синдрома. В периф крови содерж гемоглобина опускается при незначительном снижении числа эритроцитов. Цвет показатель уменьшается до 0,6-0,7. Выраженная гипохромия эритроцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз. В костном мозгу задержка созрев эритроцитов на стадии полихроматофильных форм. Кол-во сидеробластов (эритрокариоцитов с гранулами железа) значительно снижено.Уровень железа сыворотки крови понижен.

Гемолитические анемии — это группа анемических сост-ий, связанных с уменьшением продолж-ности жизни и повышенным внутриклет или внутрисосуд распадом эритроцитов. Бывают наследственные и приобретенные. 1) врожденными наруш структуры мембраны эритроцитов, с патологией эритроцитарных ферментов, наруш синтеза гемоглобина и носительством аномальных нестабильн гемоглобинов.2) обусловлены появлением антител к собственным эритроцитам (аутоиммунные), а также воздействием на эритроциты гемолитических ядов, механич факторов, вливанием несовместимой крови. Клин картина: появление резкой слабости, болей в животе и пояснице, сердцебиением, одышкой, возникновением желтухи. При постепенном развитии отмечаются клин признаки анемического синдрома, тупые боли в лев подреберье. Осмотр: лимонный оттенок кожи.. исслед ССС по типу анемического синдрома. Пальпация: увелич селезенки. В периф крови наблюдаются признаки нормохромной анемии, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Очень важным симптомом является резкое увелич числа ретикулоцитов(30-40%), Соэ увелич. В пунктате костного мозга обнаруживается выраженная гиперплазия эритроидного ростка.

 Витамин В12-дефицитная анемия — заболевание, обусловленное дефицитом витамина В12, проявляющегося мегалобластным типом гемопоэза, поражением нерв системы и жкт. Причины: наруш всасывания витамина вследствии наруш выробтки внутр фактора из-за наслед дефекта, атрофич гастрита, опухоли желудка, гельминтах, наруш транспорта. Клин картина: утомляемость, сердцебиение, боли в языке, похудение, наруш чувствительности, мышеч слабость. Осмотр бледность, желтушность,язык малиновой окраски,пат рефлексы,наруш чувствительности. Исследов ССС по анемическому типу. В периф крови снижение содержания эритроцитов и гемоглобина, гиперхромия, макроцитоз,мегалоцитоз. Ретикулоциты снижены, соэ увелич. В костн мозге увелич кол-во мегалобластов и отсутствие оксифильных форм (синий КМ).

 

Билет 25.

Пальп живота, её виды.

Цель: лок органов, форма, размеры, консист и болезн-ть. Пов-ная ориентировочная – опред-е напряжения брюш ст, ее болез-ти в том или ином уч-ке, обнаруж-я резко увел-х печени и селезенки, больших опухолей. Она пров-ся правой кистью, к-рая кладется на живот плашмя, и путем легкого давления пальцами ощуп-ся симм-ные уч-ки брюш ст. Исслед нач-т с лев подвздош обл, потом переходят на правую и,подним-сь вверх, пальп-т все отделы живота. Норм: мягк, податливая, безболзн. Пат: напряжение (резист-ть и мышеч защита. Резист-ть восприним-ся как легкое сопротивл брюш ст, возникает лишь во время пальпации, уменьш-ся или исчезает при отвлечении внимания больного и сопр-ся небольшой болезн-тью (напр, при ЯДПК резит-ть в эпигастр обл, при восп желч пузыря - в прав подреб). Мыш защита связана с восп париет брюшины и хар-ся выраж-м напряжением брюш ст. Она м.б. лок-ной (огранич перитонит) или диффузной, когда поражена вся брюшина ("доскообразный живот") + резко болезненна. Глубокая, скользящая, топографическая методическая пальп, разраб-я В.П. Образцовым и Н.Д. Стражеско, позволяет опр-ть местонахождение, величину, форму, консистенцию органов живота. Вглубь живота à прижать исслед-й орган к зад ст брюш полости с целью огранич его подвиж-ти и получ более четкого тактил ощущения. Прав кисть кладут плашмя на перед брюш ст перпендик-но к оси исслед-мой части кишки или краю органа. Больной глубоко дышит. Во время выдоха руку постепенно погруж-т вглубь брюш полости и за серию из 3-5 глубоких дых движ безболез-но для больного приближ-ся к зад брюш ст à произв-т скользящее движ пальцами поперек исслед-го органа. В момент соскальзывания пальцев с органа возник-т ощущ, => его лок-ция, форма и консист. Предварительно: кожу брюш ст неск смещ-т в противоп ст от скольжения пальцев. Послед-ть: сигм, слепая, восход и нисход части, попереч ободоч кишки, желудок, печень, селезенка и почки. Глубокая пальпация м.б. знач затруднена при налич в брюш полости жидкости. В этом случае исп-т толчкообразную, баллотирующую пальпацию, при к-рой кончиками пальцев прав руки производят толчки в перед брюш стенку. Это позвол-т натолкнуться на плавающий в асцитической жидкости орган (печень) и ощутить его. Для опр-я лок-ной болезн-ти в опред-х точках живота исп-ся проникающая пальпация. Она произв-ся путем надавливания одним пальцем, направленным перпендик-но к брюш ст. Наиб часто иссл-ся аппендикулярная точка Мак-Бурнея (на границе ниж и средней третей линии, соед-щей пупок с остью правой подвздош кости), пузырная точка (у места пересеч наруж края прямой мышцы живота и правой реб дуги) и пилородуоденальная точка (распол на ширину двух пальцев вправо и вверх от пупка).

 

Сист и диаст экстратоны

Сист. экстратоны - короткие, звонкие, щелкающие добавочные тоны в систоле, обусл анатомич. и гемодинамич. изм в сердце и крупных сосудах. "Сист. клик" - пролапс митр клапана (створки провал-ся в ЛП на 3 мм и больше во время систолы). Перикардтон - при натяжении срощенных листков перикарда. Физиолог III тон обр в рез-те колебания стенок желудочков при быстром наполнении их кровью в начале диастолы (у детей и подростков из-за гиперкинетич. типа кровотока). Пат III тон обр трехчленный протодиастолич "ритм галопа", возникает в рез-те быстрого расслаб потерявшей тонус мускулатуры в момент пассив. наполнения ЛЖ в начале диастолы. Пат IV тон обр пресистолический "ритм галопа", возникает в момент быстрого наполнения ЛЖ во время сокращения ЛП при ↓ тонуса миокарда. Тон откр митрал клапана - при митр стенозе створки клапана склерозир-ся и под дей-ем выс р в ЛП прогибаются в ЛЖ ("хлопающий" I тон, II тон и "митральный щелчок" обр-ют "ритм перепела").

 

Синдром недост кровообр. Недостаточность кровообращения — пат состояние, при к. ССС не способна обеспечить организм необходимым кол-вом О2 и пит в-в для сохранения нормального тк обмена.

КЛ Г.Ф. Лангом (1935): I. Острая нед-ть кровооб. 1.Сердечная (лево- и правожелудочковая) 2.Сосудистая (обморок, коллапс, шок) II. Хр нед-ть кровообр. 1.Сердечная 2.Сосудистая

 

СД ослож-я, неотложка при комах.

Осложнения. Нарушения метабол. процессов: кетоацидоз (вплоть до кетоацидемической комы), гиперосмолярная и лактацидемическая (молочнокислая) кома, гипогликемическая кома (при передозе инсулина).

Кетоацидемическая (диабетическая) кома разв постепенно, на протяж неск суток или часов, сопровождаясь сухостью во рту, жаждой, полиурией, кож зудом, слабостью, утомляемостью, гол болью, тошнотой, рвотой. Запах ацетона изо рта. При отс леч - вялость, сонливость, апатия, сознание спутанное. Затем сопор => кома. При осмотре: сухая, холодная, со следами расчесов кожа, губы сухие, глаза запавшие, глаз яблоки мягкие при надавливании, зрачки сужены. Тонус мышц ↓. Дых глубокое, шумное. Пульс частый, малого наполнения, аритмия, гипотония. Язык сухой, с грязным налетом. Терапия в/в инсулин, изотонич р-ры, бикарбонат Na. Гиперосмолярная кома — встречается реже, особенности: очень высокая, до 50-150 ммоль/л, гипергликемия, резкая дегидратация (при отсутствии кетоацидоза) => рас-ва сознания и др невролог симптомы. Разв чаще у больных старше 50 лет, при наличии обезвож-х ф-ров: многократ. рвота, понос, мочегонные, ожоги. Терапия: в/в введ-ем больших кол-в жид-ти и инъекции инсулина. Лактацидемическая (молочнокислая) кома разв из-за накопл-я в кр. и тк. изб-ка молочной кислоты и вызываемого ею глуб ацидоза (из-за гипоксии). Набл при леч. диабета бигуанидами. Ей предшествует тошнота, рвота, боли в животе, мышечные судороги. Терапия: зависит от причин гипоксии (болезни орг дых, забол крови, отр угар. газом), отмена бигуанидов, в крайних случаях гемодиализ. Гипогликемич кома разв при значит ↓ сахара в кр вследствие остр нар энергобеспеч нейронов ГМ. Мб связана с передозом инсулина. Возникает остро. Хар-ся общ слаб-ю, чув-вом голода, дрожание рук, гол болью, головокр, сердцебиением, онемение губ и языка, двоение в глазах. Если больной не успел съесть кусок сахара, хлеба, появл-ся профузный пот, возб, нар сознание. Далее - судороги, кома. Осмотр: кожа бледная, влажная с сохр тургором. Тонус глазных яблок обычный, ↑ мыш. тонус и сухожильные рефлексы. Тахикардия, умеренная гипертензия. Язык влажный. Нет запаха ацетона изо рта. Терапия в/в 40% р-ра глюкозы. Диабетические ангиопатии - явл осн. прич. инвал-ции больных и опр прогноз. Макроангиопатии хар-ны для ИСД. Проявл-я: ИМ, облит-щий атеросклероз артерий ниж. конеч. Диаб. микроангиопатии - ретинопатиями, ангионефропатиями с разв. гломерулосклероза и ХПН.

 

Билет 31.

Осмотр ДС.

При осмотре гр кл обр внимание на форму, деформации/асимметрии, равномер участия в дыхании обеих ее половин, хар-р дыхания.

Две пат. формы гр. к-ки: 1) паралитическая - преобладание попереч. размера над переднезадним, западением над- и подключ ямок, косонисходящим ходом ребер, острым эпигастр. углом. Свойственна тяж. хрон. неспецифич. забол легких, туберкулезу; 2) Эмфизематозная - бочкообраз. форма, зафиксир. в положении макс. вдоха, переднезадний размер приближ-ся к поперечному, ход ребер почти горизонтальный, межреберья широкие, над- и подключ. ямки выполнены, эпигастр. угол тупой. Деформация гр. кл - западение или выпячив ее в каком-либо участке, разв вследствие забол легких и плевры. Западение мб резком сморщивания (фиброза) или спадения (ателектаза) легкого. Одностороннее выпячивание или расшир. гр. кл обусловлено скопл-ем в плевр полости жидкости (гидроторакс) или воздуха (пневмоторакс). Равномер дых дв левой и правой половин гр кл (приложить руки к задненижней пов-ти гр. к-ки слева и справа и попросить больного сделать несколько глубоких вдохов и выдохов). Отставание половины гр. кл мб следствием пораж. плевры (сухой и выпотной плеврит) и легких (пневмония, ателектаз). Равномерное снижение дых экскурсий с обеих сторон - эмфизема легких. Опр-ют ЧД (16-20), ритм, соотношение между длит выдоха и вдоха (вдох удл-ся при сужении гортани, трахеи, выдох — при сужении мелких бронхов, в норме выдох в 1,3 раза длиннее вдоха).

 

Острая ревматич лихорадка.

Кл симптомы. При первой атаке жалобы на боли в суставах и их припухлость, недомогание, ↑ потливость. При повторных атаках и сформ пороке сердца появл жалобы, хар для опр порока (боли в сердце, головокруж) и недост кровообр (одышка, кровохарканье, отеки). Осмотр: кольцевидная эритема на лице, груди, животе, спине, шее, конечностях. На коже голеней округлой формы багровые припух-ти — узловатая эритема. Внесерд. проявл-я: пораж. крупных суставов — коленных, голеностоп, локтевых, плечевых, лучезап, хар-на симметричность поражения, летучесть воспалительных изменений. Их контуры сглажены (серозный выпота в полость сустава и воспал отека околосуст тк). Кожа над суставами горячая, гиперемированная. Пальпация: ревматич. узелки в обл. суставов, по ходу сухожилий, иногда на волосистой части головы. Иссл ССС при первой атаке ревматизма: признаки пораж миокарда - тахикардия, умерен смещение левой границы серд тупости кнаружи, на верхушке сердца — ослабление I тона, появл-е слабого непровод за пределы контура сердца сист. шума мягкого тембра, иногда пат. III и IV тоны ("ритм галопа"), маятникообр ритм. В случае разв ревматич перикардита опр расширение абсолют тупости сердца. Тоны сердца равномерно ослаблены, шум трения перикарда, исчезающий при появлении в сердечной сумке выпота. Иссл ДС - мб шум трения плевры и признаки синдрома скопл жид-ти в плевр полости При иссл орг бр полости с развитием полисерозита выявляются симптомы раздражения брюшины. Ревматич. пораж. ЦНС проявл-ся непроизв-ми, беспоряд, некоординир дв верх конеч — малой хореей. Доп методы иссл. Лаб. иссл выявляют неспециф. "острофазовые" показатели: нейтрофильн