Основные дифференциально-диагностические признаки гипохромных анемий (Л.И.Дворецкий, 2003)

Основные признаки	ЖДА	Сидероахрес-тические анемии	Железоперерас-пределительные анемии	Талассе- мия
Сывороточное железо	Снижено	Повышено	Норма или повышено	Повышено
ОЖСС	Повышена	Снижена	Норма или снижена	Снижена
Содержание ферритина	Снижено	Повышено	Повышено	Повышено
Количество ретикулоцитов	Норма	Норма или повышено	Норма или повышено	Повышено
Мишеневидные эритроциты	Может быть	Может быть	Может быть	Часто выражена
Базофильная пунктация эритроцитов	Нет	Есть	Нет	Есть
Количество сидеробластов и сидероцитов	Снижено	Повышено	Повышено	Повышено
Непрямой билирубин	Норма	Норма	Норма	Часто повышен
Проба с дефе-роксамином	Отрица-тельная	Положительная	Положительная	Положитель-ная
Признаки гипосидероза	Имеются	Нет	Нет	Нет
Эффект от препаратов железа	Имеется	Нет	Нет	Нет

 Гипохромный характер анемии является ключевым признаком, позволяющим в первую очередь заподозрить ЖДА. На этом этапе необходимо провести дифференциальную диагностику ЖДА с другими гипохромными анемиями, в первую очередь сидероахрестическими (железонасыщенными), когда содержание железа в организме достаточное или имеется его избыток, но в силу разных причин железо не используется для построения гема, что в итоге ведет к образованию гипохромных эритроцитов с низким содержанием гемоглобина. Неиспользованное железо откладывается в органах и тканях (печень, поджелудочная железа, кожа и др.), приводя к развитию гемосидероза. Ошибочный диагноз ЖДА у таких больных влечет за собой необоснованные назначения препаратов железа и еще большую «перегрузку» железом органов и тканей.

Основными гипохромными анемиями, с которыми необходимо дифференцировать ЖДА являются:

· анемии, связанные с нарушением синтеза гема в результате угнетения некоторых ферментов (гемсинтетаза), обеспечивающих включение железа в молекулу гема. Этот дефект может иметь наследственную природу (наследственная сидероахрестическая анемия) или возникать под воздействием ряда медикаментов (изониазид, ПАСК и др.), хронической алкогольной интоксикации, контакте со свинцом и др.;

· талассемия – наследственная гемолитическая анемия, связанная с нарушением синтеза глобина. Заболевание имеет несколько вариантов и характеризуется признаками гемолиза (ретикулоцитоз, увеличение непрямого билирубина, увеличение селезенки), высоким содержанием железа в сыворотке и депо, гипохромной анемией;

· анемии, связанные с хроническими заболеваниями, чаще воспалительного характера (инфекционными и неинфекционными). В эту группу относятся анемии при нагноительных заболеваниях различной локализации, сепсисе, туберкулезе, инфекционном эндокардите, ревматоидном артрите, злокачественных опухолях при отсутствии хронических кровопотерь. Основным в патогенезе данных анемий считается перераспределение железа в клетки макрофагальной системы, активизирующейся при воспалительных и опухолевых процессах. Истинного же дефицита железа в этих случаях нет, поэтому правильнее относить их не к ЖДА, а к железоперераспределительным анемиям.

Для хронических ЖДА характерно превалирование снижения уровня гемоглобина над степенью уменьшения эритроцитов, цветовой показатель ниже 0, 82, средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах ниже 30% (МСНС в норме 32 – 38%), четкая тенденция к микроцитозу (MCV < 79) и гипохромии при просматривании мазка крови.

При подостром течении - тенденция к умеренному лейкоцитозу, в хронических случаях – к лейкопении, лейкоцитарная формула без особенностей. Незначительный ретикулоцитоз, нарастающий после недельной терапии препаратами железа (ретикулоцитарный криз). Количество тромбоцитов в норме, при длительном хроническом течении появляется тенденция к тромбоцитопении.

Анизо-, пойкилоцитоз эритроцитов – неспецифические признаки любой анемии (чем тяжелее анемия, тем более выражены эти изменения эритроцитов).

Уровень сывороточного железа снижен (в норме у женщин он составляет 12 – 25 ммоль/л, у мужчин 13 – 30 ммоль/л); ОЖСС (общая железосвязывающая способность сыворотки) растет (норма 30 – 85 ммоль/л); % насыщения трансферрина железом снижается (в норме 16 – 50%); уровень ферритина снижается (в норме 15 – 150 мкг/л); концентрация билирубина ближе к нижней границе нормы.

При жeлезоперераспределительных анемиях, как правило, гипохромия выражена умеренно, содержание жeлеза может быть нормальным, повышенным или слегка сниженным, ОЖСС (в отличие от ЖДА) в норме или имеется ее незначительное снижение. Характерно повышение уровня ферритина в крови.

Группа гипоэритропоэтических (дизэритропоэтических) анемий так же многообразна, к ней отнесены миелотоксические анемии известной этиологии, метапластические, В₁₂ – и фолиеводефицитные анемии.

Для дизэритропоэтических анемий характерно следующее сочетание лабораторных тестов: цветовой показатель в норме или повышен. Часто умеренная лейкопения с относительным лимфоцитозом, тромбоцитопения, снижение содержания ретикулоцитов. Уровень сывороточного железа в норме или слегка повышен, содержание билирубина может быть слегка повышено (за счет непрямого) в связи с сопутствующим гемолизом. При В_{12 -}ДА характерно появление мегалобластов, макроовалоцитов, пойкилоцитов. В цитоплазме эритроидных клеток – базофильная пунктация, тельца Жоли, кольца Кебота, полихроматофилия клеток. Обычно  выявляется умеренная панцитопения, внутриклеточный гемолиз эритроидных клеток с повышением уровня непрямого билирубина и клиническими проявлениями нерезкой желтухи.

При выявлении нормохромной анемии, кроме дизэритропоэтических анемий (апластической), необходимо исключать гемолитические анемии. Для них характерна равномерная степень уменьшения содержания Hb и эритроцитов, что определяет нормальную величину цветового показателя, однако при хроническом гемолизе, сопровождающимся гемосидеринурией, может развиться вторичная ЖДА. При подостром и массивном гемолизе выявляется лейкоцитоз (иногда резкий, до 15 - 30·10⁹/л) с четким левым сдвигом и даже появлением миелоцитов и промиелоцитов; ретикулоцитоз до 50‰ и более (в норме 2 - 12‰ или 0,2 – 1,2 %). Имеется тенденция к тромбоцитопении. Содержание билирубина в сыворотке крови повышено соответственно степени гемолиза, умеренно повышено содержание железа. Повышен уровень суточного уробилина в моче (более 4 мг) и суточного стеркобилина в кале (более 150 мг).

 

На 3 этапе диагностики решается вопрос об этиологии анемии. Устанавливается причина заболевания и проводится верификация конкретной нозологической формы. На этом этапе дифференциальная диагностика должна проводиться как в условиях поликлиники, так и в стационаре, при необходимости – специализированном гематологическом отделении.

 Наиболее частой патологией является дефицит железа.

В настоящее время во всем мире отмечается высокая распространенность ЖДА. По данным ВОЗ - 600 млн. человек страдают ЖДА, она составляет 80% всех анемий. Наиболее часто дефицит железа выявляется у детей в период усиленного роста (первый период – 2-й год - быстрый рост ребенка; второй – период полового созревания), женщин детородного возраста, беременных.

Железо – жизненно важный элемент, входит в состав гемоглобина, миоглобина, играет важную роль во многих биохимических реакциях. В норме процессы обмена железа в организме строго регулируются, поэтому их нарушения сопровождаются либо его дефицитом, либо избытком. При каких-либо нарушениях железо в первую очередь убывает из сыворотки крови, затем из эритроцитов, позднее – из тканевых железосодержащих ферментов. Насыщение идет в обратном порядке.

Железо всасывается в тонком кишечнике. Усиливают его всасывание аскорбиновая, лимонная, яблочная, янтарные кислоты, фруктоза, цистеин, сорбит, никотинамид.

Абсорбцию тормозят танины, карбонаты, оксалаты, фосфаты, этилендиаминтетрауксусная кислота (консервант), антациды, тетрациклины.

Гемовые формы мало подвержены влиянию пищевых и секреторных факторов.

Физиологические потери жeлеза с мочой, потом, калом, волосами, ногтями, независящие от пола, составляют 1 – 2 мг/сутки, у менструирующих женщин – 2 – 3 мг/сутки.  

Потребность в железе: у женщин – 1,5 – 1,7 мг/сутки; у женщин с обильными менструациями – 2.5 – 3 мг/сутки; у беременных и при лактации – 3,5 мг/сутки. При потерях крови с выведением из организма более 2 мг железа в сутки развивается дефицит жeлеза.

 

Причины железодефицитной анемии:

· хронические постгеморрагические ЖДА:

1. Маточные кровотечения (меноррагии различного генеза, гиперполименорея, нарушение гемостаза, аборты, роды, миома матки, аденомиоз, внутриматочные контрацептивы, злокачественные опухоли);

2. Кровотечения из ЖКТ (при выявлении хронической кровопотери проводится тщательное обследование пищеварительного тракта «сверху донизу» с исключением заболеваний ротовой полости, пищевода, желудка, кишечника, глистной инвазии анкилостомой);

3. Донорство (у 40% женщин приводит к скрытому дефициту железа, а иногда – главным образом у женщин – доноров с многолетним стажем (более 10 лет) – провоцирует развитие ЖДА. При сдаче 500 мл крови теряется 250 мг железа (5 – 6% всего железа организма). Потребность в железе у женщин – доноров составляет 4- 5 мг в сутки;

4. Другие кровопотери (носовые, почечные, ятрогенные, искусственно вызванные при психических заболеваниях);

5. Кровоизлияния в замкнутые пространства (легочный гемосидероз, гломические опухоли, особенно при изъязвлении, эндометриоз).

· ЖДА, связанная с повышенной потребностью в железе (беременность, лактация, период полового созревания и интенсивного роста, воспалительные заболевания, интенсивные занятия спортом, лечение цианокобаламином больных с В₁₂ – дефицитной анемией).

· ЖДА, связанная с нарушением поступления железа – алиментарная (нутритивная) ЖДА; нарушение всасывания (энтериты, резекция кишечника и др.).

· ЖДА, связанная с нарушением транспорта железа (врожденная атрансферринемия, наличие антител к трансферрину, снижение трансферрина за счет общего дефицита белка).

· В очень редких случаях причиной анемии является нарушение образования гемоглобина вследствие недостаточного использования железа (нарушение взаимообмена железа между протоплазмой и ядром).

Выделяют 3 этапа обеднения организма ж e лезом:

1. Прелатентный дефицит железа:

· отсутствует анемия (гемовый фонд жeлеза сохранен);

· сидеропении нет (тканевой фонд жeлеза в норме);

· сывороточное жeлезо в норме (мужчины 13 – 30 ммоль/л, женщины 12 – 25 ммоль/л) – сохранен транспортный фонд жeлеза;

· снижены запасы железа, но это не сопровождается уменьшением количества жeлеза для эритропоэза;

· Снижен ферритин сыворотки крови (в норме 15 – 150 мкг/л).

 

2. Латентный дефицит железа:

· гемовый фонд жeлеза сохранен;

· появление клиники сидеропении;

· снижение сывороточного жeлеза;

· увеличение ОЖСС (в норме 30 – 85 мкмоль/л; отражает степень «голодания» сыворотки крови и насыщение трансферрина железом);

· эритроциты крови: микроциты, гипохромия.

 

3. Железодефицитная анемия возникает при уменьшении гемового фонда железа. На фоне характерных гематологических изменений возникают клинические проявления, обусловленные гемической гипоксией и тканевым дефицитом жeлеза (сидеропения).

 

Клиника ЖДА.

Клиническая картина ЖДА складывается из общих симптомов анемии, обусловленных гемической гипоксией, и признаков тканевого дефицита железа (сидеропенический синдром).

Общеанемический синдром: слабость, повышенная утомляемость, головокружение, головные боли (чаще в вечернее время), одышка при физической нагрузке, ощущение сердцебиения, синкопальные состояния, особенно в душных помещениях, мелькание «мушек» перед глазами при невысоком уровне АД, часто наблюдается умеренное повышение температуры, нередко сонливость днем и плохое засыпание ночью, раздражительность, нервность, плаксивость, снижение памяти и внимания. Вследствие плохого кровоснабжения кожи больные гиперчувствительны к холоду. Иногда отмечается тяжесть в эпигастральной области, ухудшение аппетита, диспептические симптомы, тошнота, метеоризм.

Выраженность жалоб зависит от адаптации к анемии. Пожилые люди переносят анемию тяжелее, чем молодые. Лучшей адаптации способствует медленный темп анемизации.

Сидеропенический синдром. Железо входит в состав многих ферментов (цитохромы, пероксидазы, сукцинатдегидрогеназа и др.), дефицит этих ферментов, возникающий при ЖДА, способствует развитию многочисленных симптомов.

· Изменение кожи и ее придатков (сухость, шелушение, легкое образование трещин, восковая бледность). Волосы тусклые, ломкие, секутся, рано седеют, усиленно выпадают. У 20 – 25% больных отмечаются изменения ногтей: истончение, ломкость, поперечная исчерченность, иногда ложкообразная вогнутость (койлонихия) – как признак тяжелого длительного дефицита железа.

· Изменения слизистых оболочек (глоссит с атрофией сосочков, трещины в углах рта, ангулярный стоматит, повышена склонность к парадонтозу и кариесу).

· ЖКТ: атрофический гастрит, атрофия слизистой пищевода, дисфагия.

· Мышечная система: вследствие ослабления сфинктеров появляются императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удерживать мочу при смехе, кашле, иногда ночное недержание мочи у девочек.

· Пристрастие к необычным запахам (бензин, керосин, газетная бумага, мазут, ацетон, лаки, гуталин, нафталин, запах сырой земли, резины),

· Извращение вкуса: наиболее часто у детей и подростков. Выражается в неодолимом желании есть что-либо малосъедобное: мел, зубной порошок, уголь, глину, песок, лед (ногофагия), крахмал (амилофагия), сырое тесто, фарш, крупу, семечки. Нередко появляется стремление к острой, соленой, кислой пище.

· Сидропеническая миокардиодистрофия, склонность к тахикардии, гипотонии.

· Нарушения в иммунной системе (снижается уровень лизоцима, В-лизинов, комплемента, некоторых иммуноглобулинов, снижение уровня Т и В-лимфоцитов, что способствует высокой инфекционной заболеваемости при ЖДА).

· Функциональная недостаточность печени (при длительном и тяжелом течении анемии). На фоне гипоксии возникает гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, гипокликемия).

· Изменения со стороны половой системы (нарушение менструального цикла, причем встречаются как меноррагии, так и олигоменорея).

 

Следующей по частоте группой анемий являются дизэритропоэтические анемии.

Сущность дизэритропоэтических анемий заключается в поражении стволовых клеток костного мозга и нарушении процесса созревания красных элементов крови в костном мозге, который совершается примерно в течение 6 суток. Причины этого поражения (в порядке убывающей частоты):

· Повреждения костного мозга химико-токсическими (включая раковую интоксикацию) или лучевым агентом – миелотоксические анемии, лучевая болезнь;

· Повреждение стволовых клеток костного мозга неизвестным агентом – гипо-, апластические анемии;

· Повреждение стволовых клеток костного мозга вследствие лейкозной метаплазии – метапластические анемии;

· Нарушение процесса созревания красного ростка костного мозга вследствие дефицита витамина В₁₂ и фолиевой кислоты  - В₁₂- и фолиеводефицитные мегалобластные анемии.

 

                                                                                                          Таблица №8