Изменение ЭКГ при хронической

ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

Изменения на ЭКГ при хронической обструктивной болезни легких происходят в связи с:

1. наличие перерастянутой легочной ткани за счет эмфиземы легких

2. длительное влияние гипоксической легочной вазоконстрикции на правые отделы сердца, вызывающей легочную гипертензию и последующую гипертрофию правого предсердия и правого желудочка (т.е. "легочное сердце").

Эффекты эмфиземы легких на сердце:

Перерастянуые легкие сжимают сердце снаружи, опускается диафрагма, с последующей вертикальной переориентацией сердца. Благодаря фиксированному положению крупных сосудов, сердце вращается по часовой стрелке в поперечной плоскости, при этом правый желудочек смещается вперед, левый желудочек - кзади. Повышенная воздушность легочной ткани между сердцем и электродами ЭКГ гасит сигналы от сердца, что приводит к уменьшению амплитуды комплексов QRS

Воздействие на сосуды легких:

Хроническая гипоксемия вызывает рефлекс вазоконстрикции в легочных артериолах («гипоксическая легочная вазоконстрикция»), с последующим повышением легочного артериального давления. Разрушение легочной ткани с потерей легочных капилляров повышает резистентность легочной сосудистого русла за счет уменьшения ее эффективной площади поверхности. Со временем постоянное повышение легочного артериального давления приводит к компенсаторной гипертрофии правого предсердия и правого желудочка.

 

Наиболее типичные находки на ЭКГ при эмфиземе легких являются:

1. Поворот оси зубца Р вправо с повышением его амплитуды в нижних отведениях и уплощеные или инвертированные зубцы Р в отведениях I и AVL.

2. Поворот оси QRS вправо до +90 градусов (вертикальная ось) или более градусов (отклонение оси вправо).

3. Усиленная деполяризация предсердий приводит к провисанию сегментов PR и ST на изолинией TP.

4. Низкий вольтаж комплексов QRS, особенно в левых грудных отведениях (V4-6).

5. Признак Шамрота (Schamroth) - практически нулевой вектор QRS (изоэлектричный комплекс QRS) в отведении I. Также выявляется низкая амплитуда зубцов Р и Т. С высокой вероятностью указывает на легочную патологию в отсутствии: неправильного положения электродов, в присутствии других признаком легочной патологии.

6. Поворот сердца по часовой стрелке с задержкой переходной зоны и выявлением глубоких зубцов S в V6. Также может быть полное отсутствие зубцов R в отведениях V1-V3 ("SV1-SV2-SV3"-паттерн) - малый прирост зубца R.

 

С развитием легочного сердца, появляются следующие изменения на ЭКГ:

1. Расширение правого предсердия (P-pulmonale)

2. Гипертрофия правого желудочка

Другие частые изменения ЭКГ:

1. Блокада правой ножки пучка Гиса (обычно из-за гипертрофии правого желудочка)

2. Мультифокальная предсердная тахикардия - быстрая, нерегулярная предсердная тахикардия, по крайней мере 3-х различных морфологий зубцов P (связана с повышенной смертностью пациентов с ХОБЛ).

 

И не забывайте, что основными причинами ХОБЛ согласно глобальной инициативе, являются курение и длительное вдыхание поллютантов.

 

КАРДИОМИОПАТИЯ ТАКОЦУБО

 

Стресс-индуцированная кардиомиопатия или кардиомиопатия Такоцубо (КТ) является недавно выявленным синдромом, связанным с расширением верхушечных или средних сегментов левого желудочка и его обратимой тяжелой дисфункцией.
Клинические признаки этого синдрома схожи с острым инфарктом миокарда, но не связаны с существенным стенозом коронарных артерий.
     Кардиомиопатия Такоцубо диагностируется примерно у 1-2% пациентов с симптомами и анамнезом сходным с острым инфарктом миокарда.
Большинство пациентов с КТ являются женщинами в постменопаузе (90%), в возрасте 55-75 лет.
     Этиология кардиомиопатии Такоцубо до конца не известна, но высокие уровни катехоламинов выявляются более чем у 70% пациентов. Исследования показали, что более высокая плотность бета-адренорецепторов находится в апикальном отделе левого желудочка и циркулирующие катехоламины активно влияют на этот сегмент, что приводит к снижению сократимости последних.
     Причина высокой распространенности кардиомиопатии у женщин в постменопаузе неизвестна, но есть гипотеза, что снижение эстрогенов и их влияние на микрососудистую систему сердца после менопаузы может быть основной причиной.

Недавно были описаны новые формы кардиомипатии Такоцубо:

1. Частичный (умеренный) апикальный вариант, который появляется у лиц среднего возраста (30-32 года).

2. Обратный синдром Такоцубо - более редкий вариант с аналогичными патофизиологическми причинами, как при классическом Такоцубо, но с другим профилем пациентов и другой манифестацией симптомов - замечена у молодых женщин и проявляется гипердинамичной верхушкой левого желудочка и полной акинезией базальных сегментов.

     Провоцирующими факторами, как правило, являются серьезные эмоциональные или физические нагрузки, а также другие причины гиперсимпатикотонии - повышение внутримозгового давления - массивные ишемические инсульты, геморрагические инсульты, ЧМТ (т.н. "церебро-кардиальный" синдром), прием симпатомиметиков. Эмоциональный стресс был частой причиной стресс-индуцированной кардиомиопатии в случае серии докладов, по этой причине она получила название «синдром разбитого сердца".
     Наиболее распространенными симптомами являются боли в груди (2/3 пациентов) и одышка, сходными с острым инфарктом миокарда. Кардиогенный шок может выявляться у больных с выраженным снижением фракции выброса левого желудочка.

 

Подъем сегмента ST на ЭКГ отсутствует у 2/3 пациентов с КТ.

Изменения ЭКГ в динамике не коррелируют с тяжестью поражения миокарда и прогнозом.

     Диффузное нарушение движения стенок сердца (боковых, задних, нижних, перегородочных, передних, верхушечных) приводит к систолическому "баллонированию" верхушечных сегментов.

Наиболее распространенными изменениями на ЭКГ являются удлинение интервала QT и тахикардия Torsades de Pointes. Кардиоферменты, как правило, умеренно повышены, мозговой натрийуретический пептид также повышен.

Основными критериями КТ являются:

1. выраженные эмоциональные и физические нагрузки перед появлением болей в грудной клетке

2. "ишемические" изменения на ЭКГ

3. незначительные изменения коронарных артерий или отсутствие тромбоза на ангиографии

4. дилатация апикальных или средних сегментов левого желудочка с компенсаторным гиперкинезом базальных сегментов при эхокардиографии

5. непропорционально низкие уровни сердечных биомаркеров по сравнению со степенью дисфункции левого желудочка

6. быстрое улучшение функции левого желудочка

Типичные изменения на ЭКГ:

1. Элевация ST в прекордиальных отведениях при КТ более выражена в II,V3-V5.

2. Элевация или, по крайней мере, отсутствие депрессии ST в нижних отведениях

3. Часто деперссия ST в aVR. Очень редко небольшая элевация сегмента ST в V1.

Дифференциальные критерии кардиомиопатии Такоцубо и переднего инфаркта миокарда.

КТ. Элевация ST в грудных и нижних отведениях

 

КТ. Удлинение интервала QT (>700мс).