Идиопатическая фасцикулярная

ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

Фасцикулярная тахикардия, Belhassen-тип ЖТ, Верапамил-чувствительная ЖТ, Интрафасцикулярная тахикардия, Септальная желудочковая тахикардия, Желудочковая тахикардия с узкими комплексами.

 

Фасцикулярная тахикардия является самой частой формой идиопатической ЖТ из левого желудочка. Это ре-ентри тахикардия, типичная для пациентов молодого возраста без структурных изменений сердца. Верепамил является первой линией терапии.

      Только 10% всех случаев ЖТ происходят в отсутствии структурных изменений сердца, они назваются идиопатическими ЖТ. Большинство идиопатических ЖТ (75-90%) берет свое начало в правом желудочке, к примеру, тахикардия из выносного тракта ПЖ. Фасцикулярная ЖТ является наиболее распространенным типом идиопатической ЖТ, берущей начало в левом желудочке (10-15% всех идиопатических ЖТ).

        Обычно выявляются у молодых здоровых пациентов (15-40 лет; 60-80% мужчины). Большинство эпизодов случаются во время отдыха, но могут возникать и при физической нагрузка, стрессе, приеме бета-агонистов.

        NB. Подобный паттерн ЭКГ фасцикулярной тахикардии может также наблюдаться при интоксикации дигоксином, но в этом случае механизмом является повышенный автоматизм в области пучков Гиса.

 

Электрокардиографические особенности.

1) Мономорфная желудочковая тахикардия, в том числе наличие сливных комплексов, АВ-диссоциации, желудочковых захватов.
2) Длительность QRS 100 – 140 ms — уже, чем при других формах ЖТ.
3) Короткий интервал RS (от начала зубца R до самой нижней части зубца S) 60-80 мс — интервал RS обычно > 100 мс при других типах ЖТ.
4) Паттерн блокады ПНПГ.
5) Отклонение оси сердца зависит от анатомического расположения пути ре-ентри.

 

Классификация.

Фасцикулярная тахикардия может классифицироваться на основе морфологии ЭКГ, соответствующей анатомическому расположению пути ре-ентри:
1. Задняя фасцикулярная ЖТ (90-95% случаев): форма блокады ПНПГ + отклонение оси сердца влево; очаг в заднем левом пучке.
2. Передняя фасцикулярная ЖТ (5-10% случаев): форма блокады ПНПГ + отклонение оси сердца вправо; очаг в переднем левом пучке.
3. Верхне-септальная фасцикулярная ЖТ (редкая форма): атипичная морфология – обычно форма блокады ПНПГ, но иногда может напоминать форму блокады ЛНПГ; случаи с узкими QRS и нормальной осью также были отмечены. Очаг в верхне-септальном отделе ЛНПГ.

 

Диагностика и ведение.

Диагностика является сложной из-за сходства ритма с наджелудочковой тахикардией с блокадой ПНПГ; диагноз строится на наблюдении специфических особенностей ЖТ, таких как захваты/сливные комплексы, АВ-диссоциация.
Идиопатическая фасцикулярная ЖТ может быть заподозрена также по сложности ответа на лечение - часто не отвечает на аденозин, вагусные приемы, лидокаин. Однако, характеризуется хорошим ответом на введение верапамила.
Дигоксин-индуцированная фасцикулярная ЖТ отличается ответом на введение антител к дигоксину.

 

АВ-ДИССОЦИАЦИЯ

Термин "АВ диссоциация" - означает, что в течение определенного периода времени синусовые зубцы Р не связаны с соседними комплексами QRS. То есть, зубцы Р, стоящие перед QRS не проводятся в желудочки.

· АВ-диссоциации может быть преходящей, рецидивирующей и неустойчивой, или может быть постоянной/долговременной, как это происходит при полной АВ-блокаде.

· АВ-диссоциация никогда не является «диагнозом», вместо этого она является осложнением. Задачей для врача является выяснение причина АВ-диссоциации при любом ритме. Например, оптимальным лечением полной АВ-диссоциации с ускоренным АВ-ритмом при интоксикации дигоксином, если пациент гемодинамически стабильный, является просто прекращение приема дигоксина! Нет кардиостимулятора не требуется несмотря на то, что ни один зубец Р не выявляется.

· Полная АВ-диссоциации не то же самое, что полная АВ-блокада! Это одно из наиболее частых заблуждений в интерпретации аритмий. Полная АВ-блокада является лишь одним из 3-х возможных причин АВ-диссоциации. Пациент с полной АВ-диссоциацией на самом деле может не иметь никакого отношения АВ-блокаде.

· Всегда нужно стараться определить, к какой из 3-х причин АВ-диссоциация относится.

Возможные причины АВ-диссоциации:

1. АВ-блокада (2-й или 3-й степени),

2. Навязывание ритма, при которой зубцы Р временно не проводятся, так как ускоренный ритм из АВ-узловой, идиовентрикулярный ритм, желудочковая тахикардия берет на себя функцию пейсмейкера (т.е. "узурпирует" ритм), с возникновением блокады входа в синусовый или АВ-узел,

3. АВ-диссоциация "по умолчанию" - при которой АВ-узловой или идиовентрикулярный замещающий ритм становится водителем ритма "по умолчанию", так как скорость синусового узла замедлилась по любой причине.

 

ИЗМЕРЕНИЕ ЧСС НА ЭКГ

 

Как вы измеряете ЧСС:
1. правильного ритма, с нормальной частотой?
2. правильного быстрого или медленного ритма?
3. правильного и очень быстрого ритма?
4. неправильного ритма?
5. в случае отсутствия двух соседних комплексов одного ритма?

__________________________________________________________________________

1. Для правильного ритма, с нормальной частотой (от 50 до 150 уд/мин), самый простой способ, это запомнить последовательность чисел:

считаем количество маленьких клеток между соседними QRS (5 мм) при 25 им/с или больших клеток (1 см) при 50 мм/с.

Если это освоили, запомнили как следует, можно запомнить и промежуточные значения:

Метод не очень точный, но очень быстрый (буквально 3-4 секунды) за 1-2 уд/мин вас никто не осудит.

2. Для правильного быстрого или медленного ритма больше подходит подсчет миллиметров между комплексами. Для скорости 25 мм/с частота ритма:

Метод достаточно быстрый и достаточно точный, нужен калькулятор.

3. Для правильного и очень быстрого ритма (пароксизмальные тахикардии) также считаем миллиметры, но не между соседними комплексами; теперь надо захватить как можно больше комплексов. Считаем:

Считаю этот метод самым точным. Калькулятор нужен точно.

 

4. Для неправильного ритма (фибрилляция предсердий, выраженная синусовая аритмия, мультифокальная предсердная тахикардия) советую использовать подсчет количества комплексов за 6 секунд.
Для скорости 25 мм/с берем 15 см (6х25 мм)
Для скорости 50 мм/с берем 30 см (6х50 мм)
Отмеряем нужное сантиметров и считаем количество комплексов QRS, вместившихся в этот интервал. Умножаем это число на 10.

Получаем среднюю ЧСС ритма за 6 секунд.
Понятно, что выше перечисленные аритмии полностью аритмичны и в разных интервалах можно получить совсем различную среднюю частоту.

Обратите внимание!
Аппарат ЭКГ может делать запись всех отведений синхронно, тогда длительность всей пленки будет равна длительности одного отведения! Или может записывать отведения последовательно, при этом одна группа отведений продолжает во времени другие, длина всех пленки бедут равна сумме всех групп отведений.
В первом случае данный метод использовать нельзя!

5. В случае отсутствия двух соседних комплексов одного ритма (бигеминия), советую вообще воздержаться от подсчета ЧСС (при бигеминии компенсаторные паузы могут быть не полными или она вообще может быть вставочной).