Риск осложнений аортокоронарного шунтирования

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) - это открытая операция на сердце, она не лишена риска некоторых осложнений.

Чаще всего среди осложнений АКШ отмечаются:

Кровотечение

Нарушения ритма сердца

Менее частые осложнения АКШ:

Инфаркт миокарда, при отрыве тромба после операции, а также после раннего закрытия просвета шунта либо его повреждения

Несращение либо неполное сращение грудины

Тромбоз глубоких вен голени

Почечная недостаточность

Инфекционные осложнения в ране

Потеря памяти

Инсульт

Постперфузионный синдром

Келоидные рубцы

Хроническая боль в области операции

Риск возникновения этих осложнений зависит от состояния пациента до операции.

Обычно, риск осложнений гораздо меньше при плановом аортокоронарном шунтировании, так как при этом у врача много времени для полного обследования пациента и оценки состояния его здоровья.

При экстренном АКШ, а также при сопутствующих состояниях в виде эмфиземы легких, патологии почек, сахарного диабета или заболеваний периферических артерий ног, риск осложнений выше.

19. Аневризма – расширение сосуда на каком-либо участке с истончением и ослаблением его стенки в основном за счет атрофии мышечного слоя. Сердце имеет принципиально сходное с крупными сосудами строение стенок и анатомо-физиологически составляет с ними одно целое, поэтому термин «аневризма» равно применим к аналогичным изменениям сосудов и сердца. Наличие аневризмы опасно тем, что сосуд в этом месте может разорваться в любой момент, став причиной массивного кровотечения или кровоизлияния в паренхиматозный орган. Обычно разрывается купол аневризмы, как наиболее непрочная ее зона. Особенно тяжелы последствия разрыва аневризм сосудов головного мозга, сердца, аневризмы аорты. Являясь удобным местом для образования тромбов, аневризма существенно увеличивает риск ишемических инсультов и инфарктов, которые могут стать следствием отрыва тромба от ее стенки. Внезапная смерть в этом случае может наступить и вследствие тромбоэмболии легочной артерии. Часто в основании аневризмы находятся атеросклеротические бляшки. Даже немаленькие аневризмы часто остаются не диагностированы до момента повреждения, поэтому большое значение в предупреждении осложнений имеют профилактические исследования сосудов.

Развитие аневризмы могут спровоцировать травмы, инфекции, высокое артериальное давление, но чаще аневризма развивается в результате атеросклероза или наследственного генетического недостатка коллагена. Аневризмы в раннем детстве обычно являются следствием аномалий развития.

Аневризма сосудов головного мозга

Основная часть аневризм сосудов головного мозга располагается в бассейне виллизиевого круга (артериальный круг основания большого мозга). Обычно мозговая аневризма одна, хотя могут встречаться множественные или парные аневризмы, многокамерные. Часто мозговые аневризмы существуют бессимптомно довольно длительное время, и только достигая очень больших размеров, могут вызывать неспецифические симптомы. Симптомы наличия крупной аневризмы в сосуде головного мозга сходны с симптомами опухоли мозга в том, что они оказывают постоянное давление на окружающие мозговые структуры. Человек может страдать от нарушений зрения, появления зрительных галлюцинаций и иллюзий, нарушений координации и равновесия, пареза одной руки, может нарушиться речь, беспокоят непрерывные или периодические головные боли, может страдать эмоционально-волевая сфера. Являясь депо крови, аневризма приводит также к обкрадыванию определенных участков головного мозга, и может вызывать преходящие неврологические расстройства или стать причиной ишемического инсульта.

Около 30% пациентов после разрыва аневризмы головного мозга погибают в течение первых трех недель. Половина всех перенесших разрыв аневризмы погибают в течение первого полугодия от рецидива кровоизлияния.

Лечение неповрежденных аневризм может быть как консервативным, так и хирургическим. При наличии аневризмы меньше 10 мм, отсутствии факторов риска гемодинамических нарушений и повреждения стенки сосудов (атеросклероз, высокое или нестабильное кровяное давление, курение, и др.), возрасте старше 60 лет, состояние больного наблюдают и одновременно назначают препараты по показаниям и щадящий режим двигательной активности. Хирургическое лечение возможно путем внутрисосудистого доступа, эндоскопической микрохирургии, или на открытом черепе – в зависимости от расположения и размера аневризмы. Чаще всего в ходе операции на шейку у основания аневризмы накладывают клипс, что исключает аневризму из кровотока и способствует склерозу ее стенок. Может быть проведена операция по заполнению аневризмы воздушным баллоном или платиновыми спиралями.

При разрыве аневризмы объем операции увеличивается. Кроме наложения клипса проводят ревизию мозговых пространств и удаление сгустков крови, при наличии гематомы ее также удаляют, при кровоизлиянии в желудочки мозга устанавливают внешний дренаж. Для лечения пациентов старше 75 лет при разрыве аневризмы без массивного кровоизлияния предпочтителен внутрисосудистый оперативный доступ.

Аневризма брюшной аорты

Так как аорта самый крупный сосуд в организме человека, ее стенка достаточно плотная, и при растяжении склонна расслаиваться на составляющие: эндотелий, мышечный слой, внешнюю соединительнотканную оболочку. Аневризма аорты часто выглядит как равномерно расширенный участок, на котором ее стенка может надрываться изнутри, а в пространстве между слоями откладываться тромботические массы. Также на брюшной аорте может образоваться мешотчатая аневризма. При наличии такого образования человек постоянно будет ощущать жжение, ноющую боль в груди или животе, пульсацию в области желудка, возможно, похолодание ног. Аневризма брюшной аорты размером до семи сантиметров может не давать никаких симптомов, при этом все равно являясь достаточно крупным вместилищем для образования тромбов и опасной в плане развития массивного кровотечения. При разрыве аневризмы появляется острая боль в животе, левой поясничной области, рвота. При массивном кровотечении болевая площадь может расшириться через несколько минут, опускаясь в область таза, раздражая нервные пути отдавать в ноги. Пульс учащается, кровяное давление резко снижается, может настать обморок. Осложнением разрыва брюшной аорты может стать ишемический инсульт головного мозга, как следствие резкого снижения артериального давления, но чаще при этом страдают сосуды нижних конечностей и органы брюшной полости.

Лечение аневризмы брюшной аорты хирургическое. Операция заключается в иссечении поврежденного участка аорты и установке на место образовавшегося дефекта протеза. В протез вживляются сосуды, которые отходили в этом месте от аорты. На период операции искусственно меняют цикл кровообращения, замыкая его выше брюшного отдела аорты, поэтому после операции из-за длительной ишемии могут возникать осложнения в состоянии кишечника, тазовых органов, почек. Также в определенное время операции возникает необходимость полной остановки кровообращения, что также осложняет восстановление после операции. Осложнения, с которыми борются в послеоперационный период: почечная недостаточность, воспаление тазовых органов, отек легких, атония кишечника, отек мозга. Головной мозг наиболее чувствителен к отсутствию кислорода, и в наиболее сложный период вмешательства его снабжают кровью через внутренние яремные вены, применяя одновременно внутривенное введение препаратов, снижающих потребность нервной ткани в кислороде (для предотвращения атрофии коры и подкорковых структур). Также для предупреждения нарушения тканевого дыхания, с целью замедления обменных процессов, тело пациента на период операции охлаждают до 12°С. Снижение температуры тела является еще одним фактором, который обуславливает послеоперационные осложнения.

Аневризма периферических сосудов.

Существование аневризм периферических артерий, прежде всего, опасно образованием крупных тромбов. Отрываясь от стенки аневризмы такой тромб может попадать в сосуды жизненно важных органов: сердца, головного мозга, почек, легких. Аневризма может пережимать проходящую рядом вену и спровоцировать ее варикозное расширение, отек конечности. При давлении на соседний нерв могут развиться нейропатии. Также как и в других случаях аневризмы периферических сосудов могут разрываться, вызывая кровоизлияния в мышцы, полости, паренхиму органов. Кровоизлияние из аневризмы в мышцы причиняет сильную боль и выглядит как резко увеличивающаяся гематома. Температура поврежденного участка мышцы будет повышена, возникнет отек. Состояние требует хирургического вмешательства с восстановлением целостности стенки сосуда. Кровь может излиться в пространство между фасциями, и тогда место гематомы окажется на удалении от повреждения сосуда.

Симптомы наличия периферической аневризмы могут изменяться в зависимости от ее дислокации, образа жизни пациента, физических нагрузок, телосложения, и т.д. Например, при аневризме на подколенной артерии это может быть пульсирующее образование под кожей, которое спадается при поднятии ноги выше уровня таза. Если пациент имеет большую массу и склонность к высокому артериальному давлению подколенная аневризма может увеличиться до размеров, препятствующих сгибанию ноги в суставе. Такие аневризмы часто бывают многокамерными, с большим количеством тромбов различного калибра. Обычно хирургическое удаление аневризмы с наложением клипса или пластики сосуда на конечностях легко осуществимо. Тем не менее. При отсутствии возможности проведения операции по каким-либо причинам показано регулярное применение препаратов, снижающих агрегационную функцию крови: гепарин, варфарин, аспирин (выбор согласно наличию сопутствующих заболеваний).

Висцеральные аневризмы сосудов кишечника, почек, органов таза, печени, селезенки, разрываясь, вызывают картину геморрагического инфаркта соответствующего органа. Кровоизлияние в орган вызывает резкую боль, нарушение функции органа, последующее отмирание области паренхимы, которая пропитывается кровью. Лечение включает хирургическое восстановление целостности поврежденного сосуда и консервативное лечение с применением препаратов, улучшающих обмен в тканях. Также на догоспитальном этапе важно провести эффективное обезболивание для предупреждения шока.

Аневризма сердца

Аневризма сердца образуется на месте кардиосклероза, постинфарктного или инфекционного. Стенка сердца, подвергшаяся некрозу и восстановленная соединительной тканью, не выдерживает такой же рабочей нагрузки, как полноценный мышечный слой, и растягивается под давлением крови. При этом нарастают симптомы сердечной недостаточности: слабость, отеки, застой мокроты в легких, одышка, учащение сердечных сокращений в минуту. На ультразвуковом исследовании такой участок резко выделяется плохой сокращаемостью, выпячиванием стенки в виде мешочка. Такие аневризмы классифицируют на подострые (от двух до шести недель после инфаркта) и хронические (от шести до восьми неделю после инфаркта). Чем позже образуется аневризма, тем прочнее ее стенки и лучше прогноз консервативного лечения. Если же аневризма сердца развивается еще до формирования полноценной соединительной ткани на месте некроза (в момент инфаркта или первые две недели), она считается острой, и крайне опасна разрывом, что всегда приводит к смерти. Инфарктные боли при развитии острой аневризмы сердца длятся дольше, их интенсивность выше, на электрокардиограмме признаки острого инфаркта сохраняются в течение месяца.

При обнаружении формирующейся аневризмы пациента переводят на строгий постельный режим и назначают препараты, снижающие частоту, интенсивность сердечных сокращений и артериальное давление. Такой подход помогает значительно снизить нагрузку на поврежденный участок сердца и плавно подготовить оставшуюся здоровую мышечную ткань к новым условиям работы. Назначают на выбор один β-блокатор: Атенолол, Метапролол, Пропранолол, Небивалол и др. Для лечения нарушений ритма препаратом выбора является Кордарон (Амиодарон). Тем не менее, такое лечение аневризмы сердца нельзя назвать перспективным, и при возможности оперативного вмешательства проводят удаление аневризмы с последующей пластикой сердечной стенки. В ходе операции, также как и при вмешательстве на аорте, применяют искуственное кровообращение. Препятствием к проведению операции на сердце может стать пожилой возраст, тяжелые сопутствующие заболевания, обширные склеротические изменения желудочков, третья степень сердечной недостаточности с развитием дистрофических изменений во многих органах.