Кафедра внутренних болезней по интернатуре

Кафедра внутренних болезней по интернатуре

 

Заведующая кафедрой внутренних болезней по интернатуре, д.м.н. профессор Айнабекова Б.А.

История болезни

Пациент: Букин Женис

Основной диагноз: Хронический В-клеточный лимфолейкоз. Стадия С по Binet(Гемоглобин 76 г/л, увеличение 4-х л/у) Состояние после 8-курсов ХТ Ритуксимаб+Лейкеран. Состояние после 5-курсов ХТ Имбрувикой.

Сопуствующее: Кардиомиопатия смешенного генеза (ишемическая, клапанная). ИБС. Трехсосудистое поражение коронарного русла. Недостаточность митрального клапана, стадия Д. Фибрилляция предсердия, постоянная форма. EHRA 2b. Легочная гипертензия. Инфаркт-пневмония правого легкого. Артериальная гипертензия 3 степени риск 4. ХСН ФК III (NYHA). СД 2 тип, субкомпенсировнный. Дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза. Состояние после ОНМК от 2007. Левосторонний спастический гемипарез. Мнестические нарушения. Нефропатия смешанного генеза. ХБП 3 степени.

Курировал: Куанышбаев Е. 717 ВБ

                                                                                                                                  Преподаватель: д.м.н., профессор   Рахимбекова Г.А.

Нур -Султан, 2020 г.

I. Паспортные данные

1.Ф.И.О.: Букин Ж.

2.Пол:  муж

3.Год рождения: 01.01.1944г.

4.Возраст: 76

5. Место работы: инвалид 2 гр.

6. Место жительства: г. Астана

7.Дата поступления: 14.02.2020г..

II .Жалобы на момент курации: на выраженную слабость, упадок сил, одышку при небольшой физической нагрузке, отсутствие аппетита, тошноту, периодически позывы на рвоту, запоры.

Общий осмотр

Сознание ясное, положение активное. Общее состояние средней степени тяжести за основного и сопутсвущего заболевания. Телосложение нормостеническое. Осанка правильная.  Кожные покровы: сухие, бледно-розового цвета, тургор снижен. Ногти правильной формы, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки носа, рта, конъюнктив бледно-розового цвета, чистые. Подкожная клетчатка пониженного питания. Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы: подчелюстные, заднешейные, подключичные, подмышечные, паховые лимфоузлы пальпируются, увеличение до 3,5см, безболезненно, тестоватой консистенции, подвижные.

  Мышечный корсет: отмечается левосторонний гемипарез. Кости не деформированы.

      

  Осмотр отдельных частей тела:

Лицо: выражение лица-спокойное

Цвет кожи лица: бледного цвета

Глаза: глазная щель узкая, правильной формы.

Веки: отеков нет

Нос: форма правильная, деформаций нет

Рот: слизистая бледно-розовой окраски, язык сухой, без налета, миндалины не увеличены.

Шея: заднешейные лимфоузлы увеличены, щитовидная железа не увеличена.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр: дыхание через нос свободное. Грудная клетка обычной формы, над- и подключичные ямки, межреберные промежутки выражены, лопатки и ключицы  выступают, грудная клетка симметричная. Тип дыхания грудной. Дыхательные движения симметричны. ЧДД 18 раз в минуту. Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластичность сохранена.

Сравнительная перкуссия: притупление в нижних отделах слева, ясный легочной звук по остальным полям.

Топографическая перкуссия легких:

	Правое легкое	Левое легкое
Верхние границы
Спереди	Выше ключицы на 3 см	Выше ключицы на 3 см
Сзади	На уровне 6 шейного позвонка	На уровне 6 шейного позвонка

Нижние границы

По окологрудинной линии 5 межреберье - По срединно-ключичной линии 6 ребро - По передней подмышечной линии 7 ребро 7 ребро По средней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро По задней подмышечной линии 9 ребро 9 ребро По лопаточной линии 10 ребро 10 ребро По околопозвоночной линии На уровне остистого отростка 11 грудной позвоночник На уровне остистого отростка 11 грудной позвоночник

Аускультация: в легких дыхание везикулярное, ослаблено нижних отделах слева, хрипы нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр: сердечный горб, патологические сердечные и сосудистые пульсации не определяются (наружные яремные вены и сонные артерии шеи без патологических изменении).

Пальпация: верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, средней силы, площадь 2 см, средней высоты, резистентность сохранена.

Пульс: среднего наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный, частота – 75 раз в минуту.

АД – 140/80 мм.рт.ст. на правой руке

АД - 140/85 мм рт.ст. на левой руке

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Опрос: Аппетит снижен. Стул нерегулярный, склонен к запорам.

ОСМОТР

  Полость рта: Язык влажный, обложен белым налетом. Десны, мягкое и твердое небо бледно розовой окраски налетов, геморрагии, изъязвлении нет.

  Живот: округлой формы, симметричный, учувствует в акте дыхания, чистый, видимой перистальтики желудка и кишечника нет, грыжевых выпуклостей нет, подкожно-жировая клетчатка сниженного питания.

ПАЛЬПАЦИЯ

Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный, подкожные липомы не пальпируются, грыжевые выпячивания и увеличение внутренних органов не определяются.

Глубокая пальпация:

	Характеристика
Слепая кишка	Цилиндрической формы, d-3 см, мягкой- эластической консистенции, поверхность- гладкая, малоподвижная, безболезненна, урчит.
Восходящий отдел толстой кишки	Цилиндрической формы, d-4 см, мягкой консистенции, поверхность- гладкая, малоподвижная, безболезненна, не урчит.
Поперечный отдел толстой кишки	Не пальпируется
Нисходящий отдел толстой кишки	Цилиндрической формы, d-4 см, мягкой консистенции, поверхность- гладкая, малоподвижная, безболезненна, не урчит.
Сигмовидная кишка	Цилиндрической формы, d-3 см, плотной консистенции, поверхность- гладкая, подвижная, безболезненна, не урчит.

                 

 ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Пальпация печени: не увеличена, край не определяется

Перкуссия печени: размеры печени по Курлову: 9см х 8см х 7 см.

Пальпация селезенки: селезенка не пальпируется.

Пальпация поджелудочной железы: в точках Де-Жардена, Мейо-Робсона, Шоффара болезненность не определяется.

Предварительный диагноз:  

Основной диагноз: Хронический В-клеточный лимфолейкоз. Состояние после 8-курсов ХТ Ритуксимаб+Лейкеран. Состояние после 5-курсов ХТ Имбрувикой.

Сопуствующее: Кардиомиопатия смешенного генеза (ишемическая, клапанная). ИБС. Трехсосудистое поражение коронарного русла. Недостаточность митрального клапана, стадия Д. Фибрилляция предсердия, постоянная форма. EHRA 2b. Легочная гипертензия. Инфаркт-пневмония правого легкого. Артериальная гипертензия 3 степени риск 4. ХСН ФК III (NYHA). СД 2 тип, субкомпенсировнный. Дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза. Состояние после ОНМК от 2007. Левосторонний спастический гемипарез. Мнестические нарушения. Нефропатия смешанного генеза. ХБП 3 степени.

VІІ. План обследования

· ОАК (эритроциты, Нв, лейкоциты(лимфоциты,нейтрофилы), гематокрит, СОЭ, тромбоциты)

· ОАМ

· Б/Х крови (общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, калий, кальций, натрий, АСТ, АЛТ)

· Миелограмма

· Иммунофенотипирование периферической крови (CD3 CD5 CD10 CD19 CD20 CD23)

· УЗИ ОБП, лимфоузлов.

· Флюрография ОГК

Название теста	12.02.2020.	Интерпретация
ОАК	НВ -76 г/л Эрит.- 3,37*1012/л Лейк.-6,5*109/л; Лимфоциты – 62% Нейтрофил – 28,7% Моноциты -9,3% Тром.-147*109/л; СОЭ- 45 мм/час	(N: 130-160),  (N: 4,0-5,0)  (N: 4,0-9,0)  (N: 19-40) (N: 47-72) (N: 3-10) (N: 180,0-320,0) (N: 2-10)

 

Заключение:анемия средней степени, абс лимфоцитоз, тромбоцитопения, СОЭ ускорена.

Название теста	17.02.2020.	Интерпретация
ОАК	НВ -82 г/л Эрит.- 2,32*1012/л Лейк.-7,4*109/л; Лимфоциты – 52% Палочкаядер– 4% Сегментоядер-41% Моноциты -3% Тром.168*109/л;(ручной подсчет) СОЭ- 44мм/час	(N: 130-160),  (N: 4,0-5,0)  (N: 4,0-9,0)  (N: 19-40) (N: 1-7) (N: 47-72) (N: 3-10) (N: 180,0-320,0) (N: 2-10)

Заключение:анемия средней степени, абс лимфоцитоз, СОЭ ускорена.

Клинический  диагноз:

Основной диагноз: Хронический В-клеточный лимфолейкоз. Стадия С по Binet(Гемоглобин 76 г/л, увеличение 4-х л/у) Состояние после 8-курсов ХТ Ритуксимаб+Лейкеран. Состояние после 5-курсов ХТ Имбрувикой.

Сопуствующее: Кардиомиопатия смешенного генеза (ишемическая, клапанная). ИБС. Трехсосудистое поражение коронарного русла. Недостаточность митрального клапана, стадия Д. Фибрилляция предсердия, постоянная форма. EHRA 2b. Легочная гипертензия. Инфаркт-пневмония правого легкого. Артериальная гипертензия 3 степени риск 4. ХСН ФК III (NYHA). СД 2 типа, субкомпенсировнный. Дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза. Состояние после ОНМК от 2007. Левосторонний спастический гемипарез. Мнестические нарушения. Нефропатия смешанного генеза. ХБП 3 степени.

Х. План лечения:

- Режим II

-  Диета №15  

- прдолжить ХТ Имбрувикой 420 мг/сут (3 x 140-мг в капсулах) мг/кг/сут (ингибитор протеинкиназы – противоопухоловое действие)

- лечение сопутвующих заболевании

- Трансфузионая поддержка.

- Эритроцитарная масса/взвесь

- Сопроводительная терапия

Кафедра внутренних болезней по интернатуре

 

Заведующая кафедрой внутренних болезней по интернатуре, д.м.н. профессор Айнабекова Б.А.

История болезни

Пациент: Букин Женис

Основной диагноз: Хронический В-клеточный лимфолейкоз. Стадия С по Binet(Гемоглобин 76 г/л, увеличение 4-х л/у) Состояние после 8-курсов ХТ Ритуксимаб+Лейкеран. Состояние после 5-курсов ХТ Имбрувикой.

Сопуствующее: Кардиомиопатия смешенного генеза (ишемическая, клапанная). ИБС. Трехсосудистое поражение коронарного русла. Недостаточность митрального клапана, стадия Д. Фибрилляция предсердия, постоянная форма. EHRA 2b. Легочная гипертензия. Инфаркт-пневмония правого легкого. Артериальная гипертензия 3 степени риск 4. ХСН ФК III (NYHA). СД 2 тип, субкомпенсировнный. Дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза. Состояние после ОНМК от 2007. Левосторонний спастический гемипарез. Мнестические нарушения. Нефропатия смешанного генеза. ХБП 3 степени.

Курировал: Куанышбаев Е. 717 ВБ

                                                                                                                                  Преподаватель: д.м.н., профессор   Рахимбекова Г.А.

Нур -Султан, 2020 г.

I. Паспортные данные

1.Ф.И.О.: Букин Ж.

2.Пол:  муж

3.Год рождения: 01.01.1944г.

4.Возраст: 76

5. Место работы: инвалид 2 гр.

6. Место жительства: г. Астана

7.Дата поступления: 14.02.2020г..

II .Жалобы на момент курации: на выраженную слабость, упадок сил, одышку при небольшой физической нагрузке, отсутствие аппетита, тошноту, периодически позывы на рвоту, запоры.