Постстрептококковый гломерулонефрит

Это наиболее распространенная и хорошо изученная причина нефритического синдрома. Большинство случаев спорадические, изредка возникают эпидемические вспышки. Гломерулонефрит развивается в среднем через 7-21 сут после ангины и через 14-21 сут после кожной инфекции (обычно импетиго), вызванных нефритогенными штаммами Streptococcus руоgenes. К нефритогенным штаммам относятся М-серотипы 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57 и 60. Перенесенная инфекция оставляет стойкий типоспецифический иммунитет; повторные заболевания, вызванные тем же М-серотипом, бывают редко.

Эпидемические вспышки гломерулонефрита обычно сопровождают зимние вспышки стрептококковой ангины у детей 2-6 лет; в последнее время такие вспышки становятся реже, возможно, из-за широкого применения антибиотиков.

Гломерулонефрит при кожных инфекциях встречается главным образом у детей, живущих в антисанитарных условиях, и при инфицировании пораженной кожи.

Раньше считалось, что для постстрептококкового гломерулонефрита характерен тяжелыйнефритический синдром с ОПН. На самом деле значительно чаще он течет бессимптомно (при эпидемических вспышках - в 80-90% случаев). Развернутая клиническая картина характеризуется макрогематурией (моча красная, мутная) и общими симптомами - слабостью,головной болью, потерей аппетита, тошнотой и рвотой. Растяжение капсулы при отеке почки проявляется болью в пояснице и болью в боковых отделах живота. При физикальном исследовании выявляют признаки гиперволемии, отеки и артериальную гипертонию. Мочевой осадок содержит измененные эритроциты и эритроцитарные цилиндры, лейкоциты, иногда лейкоцитарные цилиндры. Примерно у 5% больных протеинурия достигает 3 г/л, однаконефротический синдром при этом развивается не всегда и только после того, как восстановятся почечный кровоток и СКФ.

В исключительно редких случаях гломерулонефрит сочетается с ревматизмом.

Креатинин сыворотки, как правило, повышен умеренно. В 90% случаев в первые 2 над болезни общая гемолитическая активность комплемента и уровень СЗ снижены; уровень С4 при этом остается нормальным, что указывает на активацию комплемента по альтернативному пути. Активность комплемента нормализуется через 6-8 нед; в противном случае нужно заподозрить присутствие СЗ-нефритического фактора (см. " Мезангиокапиллярный гломерулонефрит "). Более чем у 75% больных находят гипергаммаглобулинемию и смешанную криоглобулинемию.

Проявления стрептококковой инфекции к моменту развития гломерулонефрита могут сохраняться, но нередко уже проходят. Более чем у 90% больных находят антистрептококковые антитела (кстрептолизину О, дезоксирибонуклеазе В, стрептокиназе, НАД-нуклеозидазе и гиалуронидазе). Для стрептококковой ангины более характерны антитела к стрептолизину О,дезоксирибонуклеазе В и НАД-нуклеозидазе, а для кожных инфекций - к дезоксирибонуклеазе Ви гиалуронидазе. Уровень антител начинает повышаться на 7-е сутки после начала инфекции, достигает максимума через 1 мес и возвращается к норме через 3-4 мес. Определение антител довольно специфично, вероятность ложноположительного результата не превышает 5%. Ложноотрицательные результаты бывают при раннем назначении антибиотиков.

Диагноз ставят по клинической картине и уровню антистрептококковых антител; биопсия почки обычно не нужна, особенно у детей, недавно перенесших стрептококковую инфекцию. При световой микроскопии находят картину диффузного пролиферативного гломерулонефрита.Полулуния встречаются редко, тубулоинтерстициальные изменения выражены слабо. Иммунофлюоресцентная микроскопия обнаруживает диффузные мелкогранулярные отложения IgG и СЗ вдоль стенок капилляров ("звездное небо", рис. 274.2). Крупногранулярные отложения ("гирлянды") говорят о более тяжелом прогнозе. При электронной микроскопии отложения иммунных комплексов имеют вид электроноплотных скоплений; они расположены субэндотелиально, субэпителиально и в мезангии. Активировать комплемент и привлекать лейкоциты способны главным образом мезангиальные и субэндотелиальные отложения, поэтому скорее всего именно они запускают воспалительную реакцию. Тем не менее на электронограммах обычно преобладают субэпителиальные отложения. Возможно, это связано с тем, что мезангиальные и субэндотелиальные отложения быстрее уничтожаются фагоцитами.

В случаях когда иммунные комплексы образуют массивные "горбы" на эпителиальной стороне мембраны (то есть в том слое клубочкового фильтра, где задерживается большинство белков), обычно развивается наиболее высокая протеинурия.

Причиной острого гломерулонефрита (иногда и быстропрогрессирующего гломерулонефрита) могут быть не только стрептококковая, но и самые разные бактериальные, вирусные, грибковые и паразитарные инфекции.

Острый и подострый инфекционный эндокардит часто осложняется диффузным пролиферативным иммунокомплексным гломерулонефритом, который обычно протекает с гипокомплементемией. После излечения эндокардита гломерулонефрит, как правило, проходит. При инфицировании вентрикулоатриальных шунтов, которые накладывают детям с гидроцефалией, тоже развивается иммунокомплексный гломерулонефрит.

Самые распространенные возбудители - коагулазаотрицательные стафилококки. Гломерулонефрит обычно нетяжелый, протекает с гипокомплементемией, в 30% случаев сопровождается нефротическим синдромом.

Хронические гнойные заболевания и абсцессы внутренних органов часто осложняются острым пролиферативным гломерулонефритом. Симптомы - лихорадка неизвестного происхождения иактивный мочевой осадок. Хотя отложения иммунных комплексов содержат СЗ, активность комплемента обычно не снижается.

ЛЕЧЕНИЕ. Лечение постстрептококкового гломерулонефрита заключается в антибактериальной терапии и поддерживающих мероприятиях. В разгар болезни показан постельный режим. Для борьбы с гипергидратацией и артериальной гипертонией используют диуретики и гипотензивные средства. В тех редких случаях, когда развиваются уремия и резкая гипергидратация, проводятгемодиализ.

Постстрептококковый гломерулонефрит обычно заканчивается полным выздоровлением, хотямикрогематурия может сохраняться до 1 года. У детей функция почек восстанавливается полностью, у взрослых СКФ может остаться пониженной.