Сестринская история болезни стационарного пациента

(Карта сестринского наблюдения)

 

 

                                                                   Выполнил:

                                                                                              Студент_Богатырева_Е_В_

                                                                                                   Специальность_Сестринское_дело

                                                                                              Курс__1_________________

                                                                                              Группа_ВМ-11-19________ 

                                                                                                   Преподаватель_ Певченко Елена Петровна

 

Чебоксары, 2020

Этап. Сестринское обследование

Наименование лечебного учреждения__БУ_ГКБ_N 1_____________________________________________________________________________

Дата и время поступления_17.04.2020__9:00____________________________________________________________________________________

Дата и время выписки_____30.04.2020__13:00__________________________________________________________________________________

Кем направлен пациент__бригада скорой помощи______________________________________________________________________________

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть)  __________________________________________________________

Госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)

Виды транспортировки: на каталке, на кресле-каталке, может идти (подчеркнуть)

Отделение______терапевтическое________________________________________________ Переведен в отделение ________________________

Проведено койко-дней_ 12___________

Ф.И.О. _Иванов Иван Иванович_______________________________________________________________________________________________

Год рождения_19.05.1980_____ Пол______М______ возраст _______40_________(полных лет, для детей до 1 года – месяцев, до 1 мес – дней)

Постоянное место жительства (вписать адрес, указав для приезжих область, район, населенный пункт, адрес родственников, номер телефона)__Чебоксарский_р-н_дер_М_Каракчуры_д_15_________________________________________________________________________

Место работы, должность___плотник__________________________________________________________________________________

Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть), указать какие________________________________________________________________

Группа крови__3________ Резус фактор__(+)________________

Побочные действия лекарств (название препаратов, характеристика побочного действия) _____невыявлены______________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

Род и группа инвалидности_______--___________________________________________________________________________________________

Врачебный диагноз________пневмония легких__________________________________________________________________________________

Субъективное обследование

Анамнез болезни:

1. Причина обращения, самооценка состояния_ усиленный кашель, появилась мокрота с прожилками крови, слабость, тошнота, одышка, температура 39°,  колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки_ __________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

2. Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь (подчеркнуть)

3. Мотивация к выздоровлению: есть, слабая, нет (подчеркнуть)

4. Ожидаемый результат__выздоровление___________________________

5. Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное (подчеркнуть)

6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники (подчеркнуть)

7. Жалобы пациента в настоящий момент ____слабость, тошнота, температура 39____________________________________________________________________________________________________

8. Когда началось заболевание (обострение)____14.04.2020_______________________________________________________________________

Как началось (последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей)______________________________

_утром почувствовала жар,T=38,тошнота,к вечеру сильная слабость, T=39,кашель с мокротой и прожилками крови_________________________________________________________

Как протекало: (при хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострения)_____________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________

9. Что провоцирует обострение ___кашель, с мокротой с прожилками крови________________________________________________________

10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др)__парацетамол, бромгексин ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Как влияет болезнь на образ жизни больного: __временная утрата трудоспособности______________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

12. Проводимые исследования___________ осмотр, рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях, клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общее исследование мокроты___,ЭКГ_,_ Фибробронхоскопия _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Лечение и его эффективность______________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

14. При хроническом обострении, частота обострений____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

15. Последнее обострение, предполагаемая причина, чем проявилась, динамика к сегодняшнему дню____________________________________    __________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез жизни:

1. Условия роста и развития пациента __ рос в благополучной семье, в развитии от сверстников не отставал________________________________________________________________________________________

2. Трудовая деятельность_______________________________________________ условия труда_________________________________________

профвредности_____________________________________________________________________________________________________________

3. Окружающая среда______благоприятная_____________________________________________________________________________________

4. Перенесенные заболевания (в хронологическом порядке), операции, детские инфекции, в том числе травмы, операции, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания _________________________________________________________________________________________

____ ОРВИ, бронхит, краснуха, ____________________________________________________________________________________________

5. Гинекологический анамнез (последний осмотр гинекологом, начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день) _______________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) _с 18 лет_________________________________________________________________________Беременностей_____________________________________________________________________________________________________________

6. Аллергологический анамнез: Непереносимость пищи___________________________________________________________________________

Непереносимость лекарств__________________нет_____________________Непереносимость бытовой химии _______________нет_________

7. Особенности питания (что переносится плохо, какими продуктами злоупотребляет)________________________________________________

_предпочитает жирную и соленую пищу________________________________________________________________________________________

8. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) ________________________________

___курит с 23 лет, выпивает по выходным____________________________

9. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности, потребность в общении, родной язык) _атеист, рыбалка, просмотр футбола _______________

__________________________________________________________________________________________________________________________

10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) __муж, отец, коллега, средний достаток___________________________________________________________________________________________________________________

11. Наследственный анамнез (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, гипертоническая болезнь, ИБС, инсульт, ожирение, туберкулез, психические заболевания заболеваний желудка, почек, печени и др. _______________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

Объективное обследование:

1. Мнение пациента о своем состоянии (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое (подчеркнуть) ожидаемый результат__________________________________________________________________________________________________________________

2. Сознание: ясное, спутанное, заторможенное, оглушенное, сопор, отсутствует (подчеркнуть)

3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)

4. Поведение: адекватное, неадекватное (подчеркнуть), другое_____________________________________________________________________

5. Выражение лица: обычное, страдальческое, безучастное (подчеркнуть)___________________________________________________________

6. Рост__165__ см, вес_60___кг, должный вес__65_____ кг, температура тела__39.1____⁰С

7. Состояние кожи, слизистых (описать цвет, высыпания, влажность, тургор, дефекты, пролежни, опрелости), отеки:

- цвет: розовая, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность (подчеркнуть)_______________________________________________________

- тургор_________ в норме__________________________________________________________________________________________________

- влажность ___ потливость кожи_____________________________________________________________________________________

- дефекты (повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен, высыпания, указать характер и локализацию)_____________

__________________________________________________________________________________________________________________________

- придатки кожи (ногти, волосы (ломкость, грибковые поражения, педикулез)___________________________________________________ ____________________ногти - в норме, волосы -педикулез не выявлен_____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

8. Зрение: последний осмотр глаз______________________________________________________________________________________________

- очки: есть, нет (подчеркнуть)________________________________________________________________________________________________

- контактные линзы да, не т (мягкие, твердые, длительного ношения) (подчеркнуть)__________________________________________________

- боль: да, нет ( подчеркнуть)__________________________________________________________________________________________________

- пелена перед глазами: да, нет (подчеркнуть)___________________________________________________________________________________

 - двоение в глазах: да, нет (подчеркнуть)_______________________________________________________________________________________

- воспаление_______________________________________________________________________________________________________________

9. Слух:- нарушения: да, нет, одно или оба уха (подчеркнуть)______________________________________________________________________

- слуховой аппарат:_____нет_________________________________________________________________________________________________

- боль: да, нет (подчеркнуть) в каком ухе_______________________________________________________________________________________

- отделяемое: да, нет (подчеркнуть) из одного или обоих ушей)____________________________________________________________________

- шум в ушах: да, нет (подчеркнуть)___________________________________________________________________________________________

10. Лимфоузлы: видны - да, нет (подчеркнуть) локализация____ не увеличены_______________________________________________________

11. Костно-мышечная система: - деформация скелета/суставов: да, нет (подчеркнуть)_________________________________________________

- боли__________отрицает___________________________________________________________________________________________________

- тугоподвижность: да, нет (подчеркнуть)

12. Дыхательная система: - аллергический ринит: да, нет (подчеркнуть) _____________________________________________________________

- число простудных заболеваний в год:_________2_______________________________________________________________________________

- носовые кровотечения___________________нет________________________________________________________________________________

- изменения голоса: да, нет (подчеркнуть)_______________________________________________________________________________________

- число дыхательных движений в минуту___28__________________________________________________________________________________

- дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное (подчеркнуть)________________________________________________

- тип дыхания__________болезненное_________________________________________________________________________________________

- характер одышки: экспираторное, инспираторная, смешанная (подчеркнуть)_______________________________________________________

- экскурсия грудной клетки: симметричная: да, нет (подчеркнуть)

- кашель: сухой, влажный (подчеркнуть)

- мокрота: гнойная, гемморагическая, серозная, пенистая с неприятным запахом (подчеркнуть)________________________________________

- количество мокроты______________________обильное__________________________________________________________________________

13. Сердечно-сосудистая система: пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит)__117 ударов в минуту_________

__________________________________________________________________________________________________________________________

- АД на двух руках: (левая –_100/60 мм рт ст_, правая – ___100/65_)

- боли в области сердца (характер): давящая, сжимающая, колющая, жгучая (подчеркнуть)________нет_________________________________

Локализация: за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки (подчеркнуть)_________________________________________

Иррадиация: вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку (подчеркнуть) длительность:____________________________________________

 сердцебиение: постоянное, периодическое (подчеркнуть) факторы, вызывающие сердцебиение:_______________________________________

чем купируют боли:_________________________________________________________________________________________________________

отеки: да, нет (подчеркнуть) локализация_______________________________________________________________________________________

обморочные состояния_____да___________________________________головокружение_____при перемене положения тела________________

онемение и чувство покалывания конечностей_______________отрицает____________________________________________________________

14. Желудочно-кишечный тракт: - аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен (подчеркнуть)__________________________________

- глотание: нормальное, затрудненное (подчеркнуть) последний осмотр стоматолога_________________________________________________

- съемные зубные протезы: да, нет (подчеркнуть)  язык обложен: да, нет, слегка (подчеркнуть)_________________________________________

- тошнота, рвота: да, нет (подчеркнуть)________________________________________________________________________________________

- изжога ____________нет_______________________________________________- отрыжка_________нет________________________________

- гиперсаливация, жажда ___________отрицает__________________- боли__________________________________________________________

- наличие стомы: да, нет (подчеркнуть)_________________________________________________________________________________________

- стул: оформлен, запор, понос, недержание, наличие примесей (слизь, кровь, гной) (подчеркнуть) 

 - живот: обычной формы, втянутый, плоский (подчеркнуть)____________ увеличен в объеме: метеоризм, асцит (подчеркнуть)_____нет_____

Язык: чистота _______________________________________   влажность__________________________ отечность______________________

15. Мочевыделительная система: - мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез (подчеркнуть) ________

- цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «пива», «мясных помоев») (подчеркнуть)_________________________________________________

- прозрачность: да, нет (подчеркнуть)_____________________- суточное количество мочи: норма, анурия, олигурия, полиурия (подчеркнуть)

- наличие постоянного катетера, стомы_________нет_____________________________________________________________________________

16. Эндокринная система: характер оволосения:  мужской, женский (подчеркнуть) видимое увеличение щитовидной железы: да, нет

17. Нервная система: - сон: нормальный, бессонница, беспокойный (подчеркнуть) продолжительность__________________________________

- необходимы ли снотворные: да, нет (подчеркнуть)____- - тремор: да, нет (подчеркнуть)________- нарушение походки: да, нет (подчеркнуть)

- парезы: да, нет (подчеркнуть)___________________ - параличи: да, нет (подчеркнуть)_______________________________________________

Нарушенные потребности (подчеркнуть): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, избегать опасности, сексуальные потребности, потребности в уважении и самоуважении, в общении, в самоактуализации.

Оценка принимаемых лекарств

Название	Ampicillinum - Natrium	Analginum 50%	Bromhexinum	Dimedrolum 1%	Ascorbic Acid
Группа препаратов
Показания	Пневмония,бронхит, перитонит, сепсис	Лихорадка,боли различного происхождения	Пневмония, бронхит,туберкулез легких	Лихорадка,аллергические реакции	Длительная лихорадка, интоксикация
Фармакологическое действие	Антибиотик широкого действия	Обладает обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим действием	Обладает муколитическим и отхаркивающим действием	Обладает антигистаминным действием, анестезирующим, седативным действием	Повышает устойчивость организма к инфекциям
Способ приема, время	в/м 3 раза в день	в/м 1 раз в день	Per os  3 раза в день	в/м 1 раз в день	в/в струйно 1 раз в день
Доза: высшая разовая
Доза: назначенная	0,5 мл	2 мл	0,016	1 мл	4 мл
Эффективность действия	эффективен	эффективен	эффективен	эффективен	эффективен
Побочные эффекты	Аллергическая реакция: крапивница, анафилактический шок и т д	угнетение кроветворения и аллергические реакции	аллергические реакции, диспепсические расстройства	сонливость и общая слабость	Гипопроторм,бессоница
Особенности введения	Внутрь,  в/м           в/в	Внутрь таблетки, в/м	внутрь	Внутрь таблетки, в/м в/в капельно	Внутр,ь в/м в/в интервально
Признаки передозировки	Тошнота, рвота,диарея, токсическое действие на ЦНС	тошнота, рвота, гастралгия, олигурия, гипотермия, снижение АД, тахикардия, одышка, шум в ушах, сонливость, бред, нарушения сознания, агранулоцитоз, геморрагический синдром, острая почечная и/или печеночная недостаточность, судороги, паралич дыхательной мускулатуры	головокружение, головная боль, ошнота, рвота, диспептические расстройства, боль в животе, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, повышение активности печеночных трансаминаз	сухость во рту, затрудненное дыхание, стойкий мидриаз, покраснение лица, угнетение или возбуждение (чаще у детей) центральной нервной системы, спутанность сознания; у детей развитие судорог и летальный исход.	головная боль, повышение возбудимости ЦНС, бессонница, тошнота, рвота, диарея, гиперацидный гастрит, ульцерация слизистой оболочки ЖКТ, угнетение функции инсулярного аппарата поджелудочной железы (гипергликемия, глюкозурия), гипероксалурия, нефролитиаз (из кальция оксалата), повреждение гломерулярного аппарата почек, умеренная поллакиурия
Помощь при передозировке	Промывание желудка,активированный уголь, солевые слабительные	вызвать рвоту, сделать промывание желудка, принять солевые слабительные, активированный уголь. В условиях лечебного учреждения — проведение форсированного диуреза, гемодиализа, при развитии судорожного синдрома — в/в введение диазепама и барбитуратов	искусственная рвота, прием жидкости (молоко или вода) в первые 1–2 ч после приема, симптоматическая терапия	индукция рвоты, промывание желудка, назначение активированного угля; симптоматическая и поддерживающая терапия на фоне тщательного контроля за дыханием и уровнем артериального давления.	Отменить препарат