Лекция №3  «питание в жизнедеятельности организма человека. Лечебные диеты»

Д.м.н. Закревский Ю.Н.

Согласно учению о сбалансированном питании, для хорошего усвоения пищи и адекватного обеспечения жизнедеятельности организма необходимо его снабжение всеми питательными веществами (нутриентами) в определённых соотношениях между собой (табл. 4-1 и приложение 1), которые могут изменяться в зависимости от пола, возраста, характера труда, климата, физиологического состояния организма (например, беременность, кормление грудью).

Таблица 4-1. Средняя суточная потребность взрослого человека в пищевых веществах и энергии (по Покровскому А.А., 1976; с исправлениями)

Пищевые вещества	Потребность
Вода, г В том числе: • питьевая (чай, кофе и др.) • в супах • в продуктах питания	1750-2200 - 800-1000 250-500 700
Белки, г Из них животные	80-100 50
Незаменимые аминокислоты, г: • триптофан • лейцин • изолейцин • валин • треонин • лизин • метионин • фенилаланин	- 1 4-6 3-4 3-4 2-3 3-5 2-4 2-4
Заменимые аминокислоты, г: • гистидин • аргинин • цистин • тирозин	- 1,5-2 5-6 2-3 3-4
• аланин • серин • глутаминовая кислота • аспарагиновая кислота • пролин • глицин	3 3 16 6 5 3
Углеводы, г В том числе: • крахмал • сахар • клетчатка и пектин	400-500 400-450 50-100 25-30
Органические кислоты (лимонная, молочная и др.), г	2
Жиры, г Из них растительные Незаменимые жирные кислоты Холестерин Фосфолипиды	80-100 20-25 3-6 0,3-0,6 5
Минеральные вещества, мг: • кальций • фосфор • натрий • калий • хлориды • магний • железо • цинк • марганец • хром • медь • кобальт • молибден • селен • фториды • йодиды	- 800-1000 1000-1500 4000-6000 2500-5000 5000-7000 300-500 15 10-15 5-10 0,2-0,25 2 0,1-0,2 0,5 0,05-0,2 0,5-1,0 0,1-0,2
Витамины, мг: • аскорбиновая кислота (С) • тиамин (B1)	50-70 1,5-2
• рибофлавин (В2) • ниацин (РР) • пантотеновая кислота (В15) • пиридоксин (В6) • цианкобаламин (В12) • биотин • холин • рутин (Р) • фолацин • витамин D (ME) • витамин А (разные формы) • витамин Е • витамин К	2-2,5 15-25 5-10 2-3 0,002-0,005 0,15-0,3 500-1000 25 0,2-0,4 100 1,0-2,0 10-20 0,2-0,3
Энергия, ккал Энергия, кДж	2850 11 900

Формула сбалансированного питания - соотношение между белками, жирами и углеводами в норме для мужчин и женщин молодого возраста, занятых умственным трудом, составляет соответственно 1:1,1:4,1; при тяжёлом физическом труде - 1:1,3:5. При расчётах за единицу принимают количество белков. Например, если в рационе 90 г белков, 81 г жира и 450 г углеводов, то соотношение будет 1:0,9:5. В лечебных диетах при необходимости изменяют содержание белков, жиров или углеводов. Оптимальное для усвоения соотношение кальция, фосфора и магния - 1:1,5:0,5.

Белки участвуют во всех жизненных процессах, выступают источником незаменимых аминокислот, обеспечивают организм материалом для синтеза гормонов, гемоглобина, витаминов, ферментов; белки участвуют в поддержании постоянной реакции среды в плазме, цереброспинальной жидкости, кишечных секретах. На белки животного происхождения должно приходиться 55-60 % общего количества белка. Суточная потребность в белках составляет 100-120 г.

Формула сбалансированного питания – соотношение между белками, жирами и углеводами в норме для мужчин и женщин молодого возраста, занятых умственным трудом, составляет 1:1,1:4,1, при тяжёлом физическом труде – 1:1,3:5. При расчётах за единицу принимают количество белков. Например, если в рационе 90 г белков, 81 г жира и 450 г углеводов, то соотношение будет 1:0,9:5. В лечебных диетах при необходимости изменяют содержание белков, жиров или углеводов. Оптимальное для усвоения соотношение кальция, фосфора и магния – 1:1,5:0,5.

Белки участвуют во всех жизненных процессах, выступают источником незаменимых аминокислот, обеспечивают организм материалом для синтеза гормонов, гемоглобина, витаминов, ферментов; белки участвуют в поддержании постоянной реакции среды в плазме, цереброспинальной жидкости, кишечных секретах. На белки животного происхождения должно приходиться 55–60% общего количества белка. Суточная потребность в белках составляет 100– 120 г.

Жиры участвуют в метаболических процессах, входя в состав клеток и тканей; они служат ценным энергетическим материалом – при сгорании 1 г жира выделяется 9 ккал. Из общего количества жиров растительные масла как источники незаменимых жирных кислот должны составлять в рационе до 30%. Суточная потребность в жирах оценивается в 60–150 г.

Углеводы являются не только энергетическим материалом (окисление 1 г углеводов обеспечивает выделение 4 ккал), но и необходимым веществом для нормального обмена белков и жи-

ров («жиры сгорают в пламени углеводов») и синтеза гормонов, ферментов, секрета слюнных желёз. Из общего количества углеводов крахмал должен составлять в рационе 75–80%, легкоусвояемые углеводы – 15–20%, клетчатка и пектины – 5%. Суточную потребность в углеводах оценива-

ют в 400–500 г.

Пищевые волокна. Важным компонентом правильного питания считают обязательное включение в диету так называемых балластных веществ – пищевых волокон (растительные волокна, клеточные оболочки); суточная потребность в них составляет 25-30 г. Пищевые волокна участвуют в таких процессах, как снижение потребления энергии за счёт создания чувства насыщения, стимуляция двигательной функции кишечника и желчеотделения, снижение уровня холестерина в крови, нормализация микрофлоры кишечника и пр.

составляя более 60% массы тела, обеспечивает процессы жизнедеятельности Вода, организма – обменные, пищеварительные, теплорегуляционные, выделительные и др. Суточная потребность в воде составляет 2–3 л.

Витамины обязательно должны входить в состав употребляемой пищи (см. Приложение 1). Термин «витамин» предложен польским биохимиком Казимиром Функом (1912): греч. vita – жизнь + лат. amin – белок (Казимир Функ считал, что все необходимые организму вещества имеют белковую природу и содержат в своём составе аминогруппы). В настоящее время к витаминам относят органические низкомолекулярные соединения различного строения и разной химической природы. В основном витамины синтезируются растениями и микроорганизмами. Эти вещества участвуют во всех метаболических процессах организма; большое значение они играют в профилактике сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Изолированный приём только одного из 20 известных витаминов может вызвать дисбаланс остальных органических веществ, необходимых для нормальной жизнедеятельности организма. Поэтому разработан ряд комплексных препаратов – так называемые поливитамины («Ундевит», «Декамевит», «Юникап» и пр.). К сожалению, их рецептура составлена из синтетических, не вполне соответствующих природным, витаминов. Поэтому следует отдавать предпочтение натуральным продуктам (см. Приложение 2). Отсутствие в пище одного или нескольких витаминов вызывает значительные расстройства роста, питания тканей, обмена веществ и другие нарушения, приводящие иногда к смерти. В частности, дефицит аскорбиновой кислоты (витамина С), никотиновой кислоты (витамина РР), пиридоксина (витамина В6) способствует развитию и прогрессированию атеросклероза, ИБС.

Минеральные вещества принимают участие в построении тканей, регуляции электролитного состава крови, влияют на важнейшие процессы жизнедеятельности организма (пищеварение, иммунитет, кроветворение, гемокоагуляция и пр.). Впервые химические элементы, содержащиеся в организме, подразделил на макроэлементы, микроэлементы и ультрамикроэлементы русский учёный Владимир Иванович Вернадский (1863-1945). По его классификации к макроэлементам (греч. macros – большой) относят кальций, фосфор, магний, калий, натрий, хлор, серу (их содержание в организме составляет 0,1% химического состава организма и выше), к микроэлементам (греч. micros – малый) – железо, йод, фтор, селен, цинк, медь и др. (их содержание в организме составляет 0,01– 0,0001%), к ультрамикроэлементам – хром, кремний, золото, радий, уран и др. (содержание в организме составляет от 0,0001% и менее). В настоящее время выделяют только макроэлементы и микроэлементы. Макроэлементы необходимы организму человека ежедневно, потребность в них измеряется в граммах. Содержание в организме микроэлементов составляет менее 0,01% химического состава организма; суточная потребность в них исчисляется в миллиграммах и/или микрограммах (гаммах).

                                                     Лечебное питание

Лечебное питание – обязательный компонент комплексной терапии. Основоположник отечественной диетологии Мануил Исаакович Певзнер (1872–1952) писал: «...Питание больного является тем основным фоном, на котором следует применять другие терапевтические факторы – там, где нет лечебного питания, нет и рационального лечения». Диетическое питание и медикаментозное лечение взаимодополняют друг друга, что повышает эффективность лечения.

Тем не менее, во взаимоотношении «диета – приём лекарственных препаратов» потенциально может присутствовать и ряд негативных моментов. Если их не учитывать, могут быть допущены просчёты в лечении больных. Лекарство, принятое одновременно с пищей, попадает позже к месту своего основного всасывания – в кишечник (поэтому при отсутствии противопоказаний препарат лучше принимать за 1 ч до еды или спустя 2 ч после еды). Наиболее показательны следующие примеры.

•Если в рационе питания преобладают белки, то снижается фармакологический эффект некоторых лекарств, например дигоксина, хинидина, циметидина, кофеина, теофиллина, тетрациклина, антикоагулянтов.

•Углеводы замедляют эвакуацию содержимого желудка, в результате чего задерживается всасывание ко-тримоксазола (например, «Бисептола»), сульфадиметоксина.

•Под влиянием пищи, богатой жирами, значительно снижается терапевтическая эффективность антигельминтных (глистогонных) препаратов, а также нитрофурантоина, фенилсалицилата, сульфаниламидов. В то же время пища, богатая жирами, может принести пользу в тех случаях, когда нужно повысить всасывание жирорастворимых лекарств – антикоагулянтов, метронидазола, диазепама, витаминов А, D, Е, К.

В кислой среде частично инактивируются такие антибиотики, как бензилпенициллин, амоксициллин, эритромицин, линкомицин, олеандомицин, циклосерин. Кислые фруктовые и овощные соки могут нейтрализовать фармакологический эффект эритромицина, ампициллина, циклосерина и, наоборот, усилить действие салицилатов, барбитуратов, нитрофуранов; также они могут замедлить всасывание ибупрофена, фуросемида. Приём снотворных средств одновременно с соком грейпфрута может вызвать отравление (в Канаде зарегистрирован смертельный исход). Во время приёма амидопирина, аминазина, антипирина, препаратов, ограничивающих аппетит, тетрациклинов, противодиабетических бигуанидов не следует употреблять в пищу копчёные колбасы из-за возможности образования канцерогенных нитрозаминов. Если больной употребляет в пищу продукты, содержащие большое количество аминокислот тирамина и фенилэтиламина (сыр, сливки, кофе, дрожжи, пиво, гусиная печень, вина «Рислинг» и «Херес»), а также серотонина (ананасы, арахис, бананы, крапива), диоксифенилэтиламина (фасоль, бобы, бананы), то ему категорически запрещается принимать ингибиторы моноаминооксидазы (например, ниаламид), так как у пациентов могут возникнуть тяжёлые гипертонические кризы.

Сердечные гликозиды, мочегонные средства, глюкокортикоиды следует назначать на фоне диеты, богатой солями калия (картофель, абрикосы, изюм, инжир, орехи, персики, курага). При приёме анаболических гормонов необходима диета, содержащая большое количество белка и солей кальция (творог, молоко, яйца, мясо). Следует знать, что гипотензивный эффект антигипертензивных средств усиливают калина, рябина, свёкла, земляника. Назначая антикоагулянты, следует рекомендовать избегать приём продуктов, содержащих витамин К (салат, шпинат, зелёные томаты, белокочанная капуста, свежая печень), так как витамин К является антидотом антикоагулянтов и способствует повышению свёртываемости крови (гиперкоагуляция).

Приём лекарств может нарушать всасывание из кишечника питательных веществ. Так, группа слабительных препаратов уменьшает всасывание всех питательных веществ и одновременно нарушает водно-солевой баланс в организме. Левомицетин ухудшает усвоение белков; большие дозы этого антибиотика, принимаемые на фоне полуголодной диеты, могут спровоцировать развитие апластической анемии. Антибиотик неомицин уменьшает всасывание каротина, аминокислот, жиров, железа, жирорастворимых витаминов, глюкозы.

В основу современной диетотерапии и диетопрофилактики положены достижения теории сбалансированного питания. Одним из вариантов персонального подхода к лечебному питанию выступает индивидуальная физиологическая диета, предложенная ещё в 1962 г. казанскими учёными-терапевтами профессором А. Г. Терегуловым и доцентом А.И. Голиковым. Алгоритм индивидуальной физиологической диеты учитывает возраст, пол и массу тела больного, особенности его диагноза, состояние основного обмена, его профессию, переносимость пищевых продуктов. Индивидуально для больного расписывают хронодинамику приёма пищи (обычно 4-6-разовое дробное питание), рекомендуют водный режим (в среднем 1000–1200 мл жидкости в сутки), обозначают солевой баланс (средняя норма поваренной соли составляет 3,5–4,5 г/сут). Также калькулируют калорийность питания и конкретно указывают в граммах включаемые в рацион белковые (мясо, рыба, птица, творог, сыр и др.), жиросодержащие (масло животное, масло растительное, маргарин, молоко, сметана и пр.) продукты, углеводы и овощефруктовые продукты. Обязательно калькулируют суточное употребление растительных пищевых волокон (средняя норма составляет 25–30 г/сут). Важное значение имеет ритмика белкового питания: по понедельникам, четвергам, иногда субботам разрешена мясная пища, по вторникам, средам и пятницам – рыбная, в воскресенье же рекомендован «разгрузочный», преимущественно вегетарианский, день. Больным с избыточной массой тела расчёт калорийности пищи проводят по «должному» показателю массы тела, однако количество белка определяют по истинной массе.

                        Основные принципы лечебного питания

1.Индивидуализация питания, основанная на соматометрических данных (рост, масса тела и др.) и результатах исследований обмена веществ у конкретного больного.

2.Обеспечение пищеварения при нарушении образования пищеварительных ферментов. Например, при дефиците в кишечнике фермента пептидазы, расщепляющей белок глютен пшеницы, ржи, ячменя, овса (глютеновая болезнь), или повышенной чувствительности к глютену (целиакия) из диеты следует исключить все продукты, содержащие белок указанных злаков.

3.Учёт взаимодействия пищевых веществ в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и организме: необходимо обязательно предусмотреть сбалансированность питательных элементов, способных оказывать влияние на их усвояемость – например, всасывание кальция из кишечника ухудшается при избытке в пище жиров, фосфора, магния, щавелевой кислоты.

4.Стимулирование восстановительных процессов в органах и тканях путём подбора необходимых пищевых веществ, особенно аминокислот, витаминов, микроэлементов, незаменимых жирных кислот.

5.Компенсация пищевых веществ, теряемых организмом больного. Например, при анемиях, в частности после кровопотери, в диете должно быть увеличено содержание микроэлементов, необходимых для кроветворения (железо, медь и др.), ряда витаминов и полноценных белков животного происхождения.

6.Направленное изменение режима питания в целях своеобразной тренировки биохимических и физиологических процессов в организме (например, режим частого приёма пищи пониженной энергетической ценности при ожирении).

7.Использование в питании методов щажения (при раздражении или функциональной недостаточности органа или системы) – ограничение в питании химических, механических или температурных раздражителей.

8.Использование в питании методов постепенного расширения строгих диет за счёт менее щадящих блюд и продуктов.

9.Использование в питании методов разгрузки и «контрастных дней» – применение на фоне основной лечебной диеты «контрастных дней» – нагрузочных (например, добавление в рацион исключённых пищевых веществ) и разгрузочных дней. Нагрузочные дни не только способствуют толчкообразной стимуляции функции, но и служат пробой на функциональную выносливость. Цель разгрузочных дней – кратковременно облегчить функции органов и систем, способствовать выделению из организма продуктов нарушенного обмена веществ. По преобладанию пищевых веществ разгрузочные диеты подразделяют на белковые (молочные, творожные, мясоовощные), углеводные (фруктовые, сахарно-овощные), жировые (сливки, сметана), комбинированные (состоящие из различных продуктов). Для назначения определённой разгрузочной диеты существуют строгие показания. Так, при хронической сердечной недостаточности можно назначать белковую, углеводную, комбинированную разгрузочную диеты или чередовать их (табл. 4-2).

               Молочная диета (в том числе диета Карелля и её варианты).

Диета Карелля (предложена Филиппом Яковлевичем Кареллем в 1865 г.) – метод лечения болезней сердеч- но-сосудистой системы и почек питанием только снятым молоком (0,8–3 л/сут) при соблюдении постельного режима. В классическом варианте этой диеты в первую неделю больному дают снятое молоко по 200 мл 4 раза в день, позже добавляют яйца, сухари с постепенным переходом к обычной смешанной пище. Применяемые в настоящее время модификации диеты Карелля представлены в табл. 4-2.

Кроме применения у больных с сердечной недостаточностью, её назначают также при гипертонической болезни, ожирении, заболеваниях печени и желчевыводящих путей, пиелитах и пиелоциститах. При этой диете дают молоко, кефир, простоквашу через 2–2,5 ч по 200–250 мл 6 раз в день (всего 1,2–1,5 л) или же назначают диеты Карелля.

Творожная диета: её назначают при выраженной сердечной недостаточности, хроническом нефрите с отёками, но без азотемии, при ожирении. В неё включены 500 г творога и 150 г сахара, 1–2 стакана отвара шиповника. Больному дают пишу в 5 приёмов равными частями через

2–2,5 ч.

Яблочная диета назначается при ожирении, гипертонической болезни, хроническом нефрите, хроническом панкреатите. Больному дают 5 раз в день по 250–300 г спелых сырых яблок (всего 1,25-1,5 кг). При хроническом энтероколите больному дают 5 раз в день по 250–300 г сырых тёртых яблок без кожуры и семян. Калорийность диеты составляет 500–600 ккал.

Компотная диета назначается при тех же заболеваниях, что и яблочная. Больному дают 6 раз в день по 1 стакану компота, сваренного из 200 г сушёных фруктов, 60–70 г сахара с 1,5 л воды. Калорийность 750 ккал.

Таблица 4-2. Стартовые и разгрузочные диеты при хронической сердечной недостаточности

Молочно-картофельная диета: её назначают при хроническом нефрите с отёками и азотемией, сердечной недостаточности, заболеваниях с ацидозом. Диету назначают на 2–6 дней, она состоит из 1 кг картофеля и 0,5 л молока. Поваренная соль исключается. Калорийность 1200–1300 ккал.

Изюмная диета применяется при тех же заболеваниях, что и молочно-картофельная. Её назначают на 1 день, состоит она из 0,5 кг изюма без косточек. Изюм дают 5–6 раз в день равными порциями. Чайная диета показана при гастрите с секреторной недостаточностью, энтероколитах. Её назначают на 1–2 дня. В день больному дают 7 стаканов сладкого чая, 10–15 г сахара на стакан.

Мясо-овощная диета назначается при ожирении. Она включает 350 г варёной говядины, 0,6 кг овощей (капусты, огурцов, моркови). Пищу принимают 6 раз в день.

Арбузная диета назначается при нефритах, подагре, почечнокаменной болезни с уратурией. Больному дают по 300 г арбуза 5 раз в день.

Лечебные диеты (диетические столы)

В Российской Федерации до настоящего времени использовали единую номерную систему диет для обеспечения индивидуализации лечебного питания большого количества больных с теми или иными заболеваниями и их разным течением – лечебные диеты или диетические столы № 0– 15, разработанные в Институте питания АМН СССР. Каждая диета имеет индивидуальную характеристику, в которой отражают следующие показатели:

1)показания к назначению;

2)цель назначения;

3)общая характеристика;

4)химический состав и калорийность;

5)режим питания;

6)перечень продуктов и блюд, которые разрешены и запрещены, составленный в определённом порядке – продукты, содержащие белки, жиры, углеводы, приправы и напитки. Лечебные диеты дифференцированы по основным нозологическим формам (по заболеваниям).