Средства, угнетающие холинергическую передачу

Тригексифенидил - центральный холиноблокатор (блокирует М1-холинорецепторы неостриатума, уменьшая симптомы паркинсонизма.

Бипериден - центральный холиноблокатор, близкий по свойствам тригексифенидилу.

Показания к назначению центральных холиноблокаторов: начальные стадии болезни Паркинсона и паркинсонизм.

Побочные эффекты:

нарушение аккомодации,

сухость во рту,

сердцебиение,

запоры, задержку мочеиспускания.

Побочные эффекты, связанные с блокадой центральных М-холинорецепторов:

 нарушение памяти и концентрации внимания.

 

Противопоказания к применению: глаукома, гипертрофия предстательной железы, гиперчувствительность к препарату, кормление грудью.

Наркотические анальгетики. Классификация. Влияние на организм. Фармакологические эффекты, показания к применению, особенности действия лекарственных средств, побочные эффекты, меры по их предупреждению, противопоказания.

АНАЛЬГЕЗИРУЮЩИЕ ЛС (анальгетики) – это обезболивающие ЛС резорбтивного действия, не выключающие сознание, и не нарушающие двигательные функции.

Анальгезирующее действие могут оказывать различные группы лекарственных средств:

 Средства для наркоза

 Местные анестетики

 Наркотические анальгетики – ЭКЗОГЕННЫЕ АГОНИСТЫ ОПИАТНЫХ РЕЦЕПТОРОВ

 Ненаркотические анальгетики,

 Спазмолитики,

 Противоишемические средства и т.д.

Наркотические анальгетики – это экзогенные агонисты опиатных рецепторов.

Включены в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (ПП РФ № 681 от 30.06.98):

4 Списка (наркотических средств и психотропных веществ):

Список I - запрещенные

Список II - ограниченные с полным контролем оборота

Список III с исключением некоторых мер контроля Список IV - прекурсоры с ограниченным оборотом

Классификация

I. Полные агонисты опиоидных рецепторов

а. Природные (опиаты) - мю- и каппа агонисты:

Морфин, Омнопон.

Этилморфин (Дионин) - анальгезия слабее морфинной в 5-7 раз.

Кодеин - слабее морфина в 5-7 раз.

б. Синтетические (опиоиды) – мю-агонисты:

Пиперидины – Тримеперидин (Промедол) - слабее в 3-4 раза. Фентанил, Ремифентанил (Ултива), Пиритрамид (Дипидолор) – сильнее в 100-300 раз.

Циклогексаноны - Трамадол - слабее в 3-4 р.

Длительного действия - Метадон.

II. Опиоиды с комбинированным действием

Производные фенантрена –

Бупренорфин (Бутранол, Норфин) - частичный (парциальный) мю-агонист, каппа-антагонист– сильнее в 25-50 раз.

Буторфанол (Морадол, Стадол) - частичный мю-агонист и каппа-агонист– сильнее в 5-раз.

Налорфин, Налбуфин (Нубаин) - мю-антагонист и каппа-агонист– обезболивающий эффект такой же, как и у морфина.

Производные бензоморфана –

Пентазоцин (Лексир, Фортрал) - частичный мю-агонист, каппа-агонист– слабее в 3-4 раза.

III. Антагонисты опиатных рецепторов

Мю-, каппа-, дельта- антагонисты

Налоксон (Наркан, 2-4 часа), Налтрибен (дельта-2) Налтрексон (24 часа)

Механизм действия опиатов и опиоидов:

1. Взаимодействие с опиатными рецепторами 

активация эндогенной антиноцицептивной системы  гиперполяризация нейронов задних рогов  нарушение выделение медиаторов боли  нарушение межнейронной передачи болевых импульсов.

2. Угнетение энкефалиназ – ферментов, разрушающих энкефалины.

Перспективные наркотические анальгетики - агонисты каппа-рецепторов, не проникающие через ГЭБ  выраженная анальгезия с дисфорией без побочных эффектов.

Это - ADL-10, TRK-820, и Налбуфин.

Центральные эффекты НА:

1. Анальгезия - при любых видах боли.

2. Подавление кашлевого рефлекса (быстрое привыкание).

3. Эйфория

4. Появление привыкания (даже после однократного приема).

 Физическая зависимость проявляется абстинентным синдромом (синдром лишения).

Развивается при прекращении повторных приемов ЛС (угнетение выработки эндогенных лигандов опиатных рецепторов)

5. Седативный эффект – сонливость

6. Угнетение дыхания - подавление реакции дыхательного центра на двуокись углерода. Дыхание редкое и глубокое при терапевтических дозах. В токсических дозах - очень редкое поверхностное дыхание, вплоть до полной его остановки.

7. Повышение тонуса скелетных мышц

8. Снижение температуры тела ниже нормы

(снижение теплопродукции).

9. Тошнота и рвота (усиливающиеся при движении) –активация триггерной хеморецепторной зоны рвотного центра в продолговатом мозге.

10. Миоз (сужение зрачков)

характерный признак приема наркотических ЛС!

Привыкание в отношении миоза не развивается.

Периферические эффекты:

1. На вегетативную систему:

           Активация биосинтеза и выделения ацетилхолина, серотонина и гистамина – сухость во рту, расширение сосудов конъюнктивы глаз, покраснение и зуд кожи.

2. На сердечно-сосудистую систему:

- угнетение проводимости миокарда - брадикардия,

- увеличение мозгового кровотока - головная боль.

3. На ЖКТ: запор + колики.

4. На мочеполовую систему:

снижение почечного кровотока, активация секреции и высвобождения антидиуретического гормона, повышение тонуса сфинктеров мочевого пузыря и мочеточников (уменьшение образования мочи и задержка мочи).

5. На миометрий: снижение тонуса мускулатуры матки

Морфин (как и все другие опиаты) –

хорошо всасывается из ЖКТ,

со слизистых оболочек полости носа,

из подкожной клетчатки, из мышц.

Накапливается в активно крово-снабжающихся органах и тканях –

печень, легкие, селезенка, скелетные мышцы.

Морфин – плохо преодолевает тканевые барьеры, но при ацетилировании в организме двух гидроксильных групп превращается в активный метаболит – диацетилморфин (героин).

НАЧАЛО ДЕЙСТВИЯ МОРФИНА –

через 10-15 минут после введения под кожу,

и через 20-30 минут после приема внутрь.

Пик концентрации в плазме - через 10-30 минут после п/к введения и через 1-2 часа после приема внутрь.

Действие однократной дозы - 3-5 часов.

Период полувыведения - 2-3 часа при приеме внутрь.

Морфин-глюкуронид обладает более выраженным анальгетическим эффектом по сравнению с морфином.

При почечной недостаточности - накопление активных метаболитов  длительная выраженная анальгезия.

Морфин, как и все опиаты, на 85% превращается в полярные метаболиты, которые затем быстро экскретируются почками. 

9-12% морфина - выводится в неизмененном виде.

7-10% глюкуронидов морфина - экскретируется в желчь и поступает в просвет желудка, откуда может снова всосаться в кровь,

или (при лечении отравления морфином) может быть удален (промыванием желудка),

или инактивирован (раствором калия перманганата).

Показания к применению морфина: выраженные болевые синдромы (онкологические больные, операции, тяжелые травмы, инфаркт миокарда).

Противопоказания:

1. Дыхательная недостаточность,

2. Паралитические, спастические и обструктивные заболевания ЖКТ, 

3. Детский (и старше 60 лет) возраст,

4. Беременность,

5. Черепно-мозговая травма и хирургические заболевания органов брюшной полости (до установления диагноза).

Побочные эффекты: лекарственная зависимость, тошнота, запор, миоз, гипотония, угнетение дыхательного центра, спазм гладкой мускулатуры.

Омнопон – смесь алкалоидов опия (морфин, кодеин, наркотин, папаверин и тебаин).

По фармакологическим свойствам близок к морфину.

За счет папаверина обладает спазмолитическим действием на гладкомышечные органы.

Кодеин (метилморфин) – производное фенантрена, алкалоид опия (0,5% концентрации), синтезируется из морфина. Обладает всеми свойствами наркотических анальгетиков.

По сравнению с морфином, кодеин в большей степени угнетает кашлевой рефлекс

35. Ненаркотические анальгетики. Классификация. Основные фармакологические эффекты, показания к применению. Сравнительная характеристика лекарственных средств, побочные эффекты, меры по их предупреждению, противопоказания.