Осложнения при ингаляционном наркозе

Стадии наркоза. Средства для ингаляционного наркоза. Механизм действия. Классификация. Характеристика средств для ингаляционного наркоза. Осложнения и их профилактика. Сравнения средств для ингаляционного и неингаляционного наркоза.

ЛС понижают спонтанную и вызванную активность нейронов различных областей головного мозга

«Липидная теория»: высоколипофильные вещества → конформационные изменения ионных каналов → нарушение транспорта ионов

Повышают чувствительность рецепторов к ГАМК и глицину (↑ тормозные влияния), угнетают активность глутаматных рецепторов (NMDA), уменьшают выделение медиаторов в головном мозге (ацетилхолин, дофамин, серотонин, норадреналин).

НАРКОЗ – состояние организма, при котором отсутствует сознание, подавлены все виды чувствительности, угнетены рефлексы. Состояние обратимое. Наркоз не обладает избирательным действием

Основные требования к средствам для наркоза

Возможность управлять наркозом

Достаточная широта наркотического действия

Быстрое развитие наркоза без выраженного возбуждения

Не должны оказывать токсическое действие на организм

Отсутствие раздражающего действия на дыхательные пути (для ингаляционных)

Быстрый и без последствий выход из наркоза

ЛП не должны быть воспламеняющимися и взрывоопасными (для ингаляционных)

Осложнения при ингаляционном наркозе

Во время наркоза:

Остановка сердца

Остановка дыхания

Рвота центрального генеза

После наркоза:

Тошнота

Боль в горле

Головокружение, головная боль

Мышечная слабость и боль

Нарушение функций печени

Галотан (фторотан), энфлуран

Имеет высокую наркотическую активность

Наркоз наступает быстро – через 3-5 мин, без выраженной стадии возбуждения.

Легко управляем

Быстрый выход из наркоза (3-5 мин)

Побочные эффекты:

Брадикардия (стимуляция ядра n.vagus)

Снижение АД (угнетение сосудодвигательного центра, ганглиоблокирующее действие)

Сенсибилизирует миокард к катехоламинам

Злокачественная гипертермия в сочетании с суксаметонием

Во время наркоза возможно возникновение опасных вагусных рефлексов – развитие бронхоспазма, рвоты и брадикардии, остановка сердца, усиление секреции трахеобронхиальных желез. Для их предупреждения перед наркозом делают инъекции М-холиноблокаторов (атропин, скополамин).

Для целей седации применяют снотворные ЛС, транквилизаторы (мидазолам, триазолам, диазепам).

Для профилактики и предотвращения рвоты во время операции в/в вводят противорвотные средства центрального действия – метоклопрамид.

Средства для ингаляционного наркоза

Динитрогена оксид (Закись азота) – поверхностный наркоз (кратковременные операции); используется при состояниях, сопровождающимися сильными болями – ОИМ, инсульт и др., а также при судорожном синдроме

Эфир диэтиловый не применяется – взрывоопасен, длинная стадия возбуждения, выраженно угнетает дыхательный центр

Виды общей анестезии. Особенности комбинированного наркоза. Средства для неингаляционного наркоза. Механизм действия. Классификация. Характеристика средств для неингаляционного наркоза. Осложнения и их профилактика.

Отличие неингаляционных наркозных средств:

вводят парентерально, внутривенно,

не вызывают стадию возбуждения,

легче управляем, так как можно точно рассчитать дозу ЛС,

не вызывает раздражающего действия на дыхательные пути, что впоследствии может привести к першению в горле, кашлю, рвоте,

требуют меньшей осторожности при хранении.

По продолжительности действия неингаляционные общие анестетики делят:

Комбинированный наркоз – сочетание 2 и более наркозных средств. Выделяют 2 этапа комбинированного наркоза:

Вводный – внутривенное введение неингаляционного общего анестетика – быстро вводят больного в первый уровень третьей стадии без возбуждения;

Базисный – далее наркоз продолжают одним из ингаляционных общих анестетиков или их комбинацией. Комбинации общих анестетиков (например, азота закись с фторотаном) позволяют снизить концентрацию и уменьшить токсические эффекты общих анестетиков;

Потенцирование (усиление) главных эффектов общих анестетиков (обезболивающего, миорелаксантного) инъекциями наркотических анальгетиков (морфин, фентанил, промедол) и миорелаксантов (тубокурарин, панкуроний) позволяет достичь желаемой стадии наркоза при меньших концентрациях общих анестетиков, что еще больше уменьшает их токсический эффект.

Возможные осложнения:

тошнота, рвота, как во время наркоза, так и после,

Во время наркоза –

- остановка дыхания и сердца,                      
- гиперсекреция слюнных и бронхиальных желез,

После наркоза – гепатотоксическое действие, осложнение – посленаркозный гепатит, особенно у пациентов, страдающих ожирением,

- нарушение ритма сердца,

- падение АД, брадикардия

- посленаркозная депрессия (гексобарбитал)

- кошмарные сновидения, галлюцинации, психомоторное возбуждение (кетамин)

Влияние этанола на ЦНС

В небольших дозах:

Анальгезия

Стадия возбуждения (опьянение): психологическое растормаживание, повышение настроения, увеличение потребности в общении, пренебрежение к социальным запретам

В больших дозах:

Нарушение координации

Спутанность и потеря сознания

Повышение теплоотдачи

Угнетение рефлексов

Кома (угнетение жизненно-важных центров)

Общеанестетический эффект в медицине не используется из-за узкой широты наркотического действия этанола

Снотворные средства. Классификация. Сравнительная характеристика снотворных средств, побочные эффекты, особенности применения при бессоннице. Острое отравление снотворными средствами и методы его терапии.

Снотворные: средства, которые облегчают засыпание, повышают глубину и продолжительность сна

Имидазопиридины:

Золпидем

(Ивадал)

Пиразолопиримидины:

Залеплон

(Анданте)

VI. Препараты из других фармакологических групп:

Блокаторы

Н1-рецепторов

Доксиламин

(Донормил)

Нейролептики:

Левомепромазин

Хлорпротиксен

Тиоридазин

Седативные

Транквилизаторы

Тиамина производные:

Клометиазол

(Геминеврин)

Леводопа

Левовращающий изомер ДОФА (L-ДОФА), непосредственный предшественник дофамина.

Дофамин не проникает через ГЭБ. Леводопа проникает через ГЭБ путем активного транспорта (с помощью транспортной системы, переносящей через эндотелий капилляров мозга ароматические аминокислоты).

В дофаминергических нейронах под влиянием ДОФА-декарбоксилазы превращается в дофамин, который выделяется из окончаний дофаминергических волокон и стимулирует D2-рецепторы на холинергических нейронах неостриатума.

Наиболее эффективное противопаркинсоническое средство.

Для предотвращения декарбоксилирования леводопы используют ингибиторы ДОФА-декарбоксилазы, не проникающие через ГЭБ: карбидопу и бенсеразид.

Позволяет снизить назначаемую дозу препарата, уменьшить периферические побочные эффекты.

комбинированные препараты наком*, синемет*, дуэллин* (леводопа и карбидопа) и мадопар* (леводопа и бенсеразид).

Побочные эффекты:

ортостатическая гипотензия, тахикардия, аритмии, (образование дофамина в периферических тканях и действие дофамина на сосуды и сердце).

тошнота и рвота (стимуляция D2-рецепторов рвотного центра дофамином).

Эти эффекты уменьшаются при применении с леводопой ингибиторов периферической ДОФА-декарбоксилазы.

Для профилактики тошноты и рвоты назначают блокатор дофаминовых рецепторов домперидон.

психозы, галлюцинации, бессонница, тревожность, депрессия, нарушение координации движений (действие дофамина на ЦНС).

Для устранения психозов применяют блокатор дофаминовых рецепторов центрального действия клозапин (атипичный нейролептик, в большей степени блокирует D4-, чем D2-рецепторы в ЦНС - в меньшей степени, чем типичные нейролептики, влияет на эффективность леводопы).

Противопоказания к применению

закрытоугольная глаукома,

сахарный диабет,

психозы,

нарушения сердечного ритма, функции печени и почек,

беременность, лактация,

возраст до 25 лет.

 

При длительном (более 5 лет) приеме леводопы эффективность препарата снижается. Это связано с прогрессирующей дегенерацией дофаминергических нейронов.

Селегилин

Селективный ингибитор МАО-В (фермента, преимущественно инактивирующего дофамин).

Уменьшает разрушение дофамина в нейронах черной субстанции и потенцирует действие леводопы.

Это позволяет уменьшить дозу леводопы в среднем на 30%. Назначают в сочетании с леводопой.

Обладает нейропротекторным действием, задерживая разрушение дофаминергических нейронов мозга (угнетая окислительный метаболизм дофамина, уменьшает образование свободных кислородных радикалов, вызывающих гибель дофаминергических нейронов).

Побочные эффекты:

тошнота, рвота,

артериальная гипотензия,

нарушение концентрации внимания и спутанность сознания.

Амантадин

Усиливает высвобождение дофамина из неповрежденных нейронов в синаптическую щель и нарушает обратный нейрональный захват дофамина.

Полагают, что амантадин, блокируя NMDA-рецепторы холинергических нейронов базальных ядер, препятствует стимулирующему действию глутамата на холинергические нейроны.

Побочные эффекты:

возбуждение, раздражительность, бессонница, головокружение,

ортостатическая гипотензия, судороги.

Наркотические анальгетики. Классификация. Влияние на организм. Фармакологические эффекты, показания к применению, особенности действия лекарственных средств, побочные эффекты, меры по их предупреждению, противопоказания.

АНАЛЬГЕЗИРУЮЩИЕ ЛС (анальгетики) – это обезболивающие ЛС резорбтивного действия, не выключающие сознание, и не нарушающие двигательные функции.

Анальгезирующее действие могут оказывать различные группы лекарственных средств:

 Средства для наркоза

 Местные анестетики

 Наркотические анальгетики – ЭКЗОГЕННЫЕ АГОНИСТЫ ОПИАТНЫХ РЕЦЕПТОРОВ

 Ненаркотические анальгетики,

 Спазмолитики,

 Противоишемические средства и т.д.

Наркотические анальгетики – это экзогенные агонисты опиатных рецепторов.

Включены в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (ПП РФ № 681 от 30.06.98):

4 Списка (наркотических средств и психотропных веществ):

Список I - запрещенные

Список II - ограниченные с полным контролем оборота

Список III с исключением некоторых мер контроля Список IV - прекурсоры с ограниченным оборотом

Классификация

I. Полные агонисты опиоидных рецепторов

а. Природные (опиаты) - мю- и каппа агонисты:

Морфин, Омнопон.

Этилморфин (Дионин) - анальгезия слабее морфинной в 5-7 раз.

Кодеин - слабее морфина в 5-7 раз.

б. Синтетические (опиоиды) – мю-агонисты:

Пиперидины – Тримеперидин (Промедол) - слабее в 3-4 раза. Фентанил, Ремифентанил (Ултива), Пиритрамид (Дипидолор) – сильнее в 100-300 раз.

Циклогексаноны - Трамадол - слабее в 3-4 р.

Длительного действия - Метадон.

II. Опиоиды с комбинированным действием

Производные фенантрена –

Бупренорфин (Бутранол, Норфин) - частичный (парциальный) мю-агонист, каппа-антагонист– сильнее в 25-50 раз.

Буторфанол (Морадол, Стадол) - частичный мю-агонист и каппа-агонист– сильнее в 5-раз.

Налорфин, Налбуфин (Нубаин) - мю-антагонист и каппа-агонист– обезболивающий эффект такой же, как и у морфина.

Производные бензоморфана –

Пентазоцин (Лексир, Фортрал) - частичный мю-агонист, каппа-агонист– слабее в 3-4 раза.

III. Антагонисты опиатных рецепторов

Мю-, каппа-, дельта- антагонисты

Налоксон (Наркан, 2-4 часа), Налтрибен (дельта-2) Налтрексон (24 часа)

Механизм действия опиатов и опиоидов:

1. Взаимодействие с опиатными рецепторами 

активация эндогенной антиноцицептивной системы  гиперполяризация нейронов задних рогов  нарушение выделение медиаторов боли  нарушение межнейронной передачи болевых импульсов.

2. Угнетение энкефалиназ – ферментов, разрушающих энкефалины.

Перспективные наркотические анальгетики - агонисты каппа-рецепторов, не проникающие через ГЭБ  выраженная анальгезия с дисфорией без побочных эффектов.

Это - ADL-10, TRK-820, и Налбуфин.

Центральные эффекты НА:

1. Анальгезия - при любых видах боли.

2. Подавление кашлевого рефлекса (быстрое привыкание).

3. Эйфория

4. Появление привыкания (даже после однократного приема).

 Физическая зависимость проявляется абстинентным синдромом (синдром лишения).

Развивается при прекращении повторных приемов ЛС (угнетение выработки эндогенных лигандов опиатных рецепторов)

5. Седативный эффект – сонливость

6. Угнетение дыхания - подавление реакции дыхательного центра на двуокись углерода. Дыхание редкое и глубокое при терапевтических дозах. В токсических дозах - очень редкое поверхностное дыхание, вплоть до полной его остановки.

7. Повышение тонуса скелетных мышц

8. Снижение температуры тела ниже нормы

(снижение теплопродукции).

9. Тошнота и рвота (усиливающиеся при движении) –активация триггерной хеморецепторной зоны рвотного центра в продолговатом мозге.

10. Миоз (сужение зрачков)

характерный признак приема наркотических ЛС!

Привыкание в отношении миоза не развивается.

Периферические эффекты:

1. На вегетативную систему:

           Активация биосинтеза и выделения ацетилхолина, серотонина и гистамина – сухость во рту, расширение сосудов конъюнктивы глаз, покраснение и зуд кожи.

2. На сердечно-сосудистую систему:

- угнетение проводимости миокарда - брадикардия,

- увеличение мозгового кровотока - головная боль.

3. На ЖКТ: запор + колики.

4. На мочеполовую систему:

снижение почечного кровотока, активация секреции и высвобождения антидиуретического гормона, повышение тонуса сфинктеров мочевого пузыря и мочеточников (уменьшение образования мочи и задержка мочи).

5. На миометрий: снижение тонуса мускулатуры матки

Морфин (как и все другие опиаты) –

хорошо всасывается из ЖКТ,

со слизистых оболочек полости носа,

из подкожной клетчатки, из мышц.

Накапливается в активно крово-снабжающихся органах и тканях –

печень, легкие, селезенка, скелетные мышцы.

Морфин – плохо преодолевает тканевые барьеры, но при ацетилировании в организме двух гидроксильных групп превращается в активный метаболит – диацетилморфин (героин).

НАЧАЛО ДЕЙСТВИЯ МОРФИНА –

через 10-15 минут после введения под кожу,

и через 20-30 минут после приема внутрь.

Пик концентрации в плазме - через 10-30 минут после п/к введения и через 1-2 часа после приема внутрь.

Действие однократной дозы - 3-5 часов.

Период полувыведения - 2-3 часа при приеме внутрь.

Морфин-глюкуронид обладает более выраженным анальгетическим эффектом по сравнению с морфином.

При почечной недостаточности - накопление активных метаболитов  длительная выраженная анальгезия.

Морфин, как и все опиаты, на 85% превращается в полярные метаболиты, которые затем быстро экскретируются почками. 

9-12% морфина - выводится в неизмененном виде.

7-10% глюкуронидов морфина - экскретируется в желчь и поступает в просвет желудка, откуда может снова всосаться в кровь,

или (при лечении отравления морфином) может быть удален (промыванием желудка),

или инактивирован (раствором калия перманганата).

Показания к применению морфина: выраженные болевые синдромы (онкологические больные, операции, тяжелые травмы, инфаркт миокарда).

Противопоказания:

1. Дыхательная недостаточность,

2. Паралитические, спастические и обструктивные заболевания ЖКТ, 

3. Детский (и старше 60 лет) возраст,

4. Беременность,

5. Черепно-мозговая травма и хирургические заболевания органов брюшной полости (до установления диагноза).

Побочные эффекты: лекарственная зависимость, тошнота, запор, миоз, гипотония, угнетение дыхательного центра, спазм гладкой мускулатуры.

Омнопон – смесь алкалоидов опия (морфин, кодеин, наркотин, папаверин и тебаин).

По фармакологическим свойствам близок к морфину.

За счет папаверина обладает спазмолитическим действием на гладкомышечные органы.

Кодеин (метилморфин) – производное фенантрена, алкалоид опия (0,5% концентрации), синтезируется из морфина. Обладает всеми свойствами наркотических анальгетиков.

По сравнению с морфином, кодеин в большей степени угнетает кашлевой рефлекс

35. Ненаркотические анальгетики. Классификация. Основные фармакологические эффекты, показания к применению. Сравнительная характеристика лекарственных средств, побочные эффекты, меры по их предупреждению, противопоказания.

 

Стадии наркоза. Средства для ингаляционного наркоза. Механизм действия. Классификация. Характеристика средств для ингаляционного наркоза. Осложнения и их профилактика. Сравнения средств для ингаляционного и неингаляционного наркоза.

ЛС понижают спонтанную и вызванную активность нейронов различных областей головного мозга

«Липидная теория»: высоколипофильные вещества → конформационные изменения ионных каналов → нарушение транспорта ионов

Повышают чувствительность рецепторов к ГАМК и глицину (↑ тормозные влияния), угнетают активность глутаматных рецепторов (NMDA), уменьшают выделение медиаторов в головном мозге (ацетилхолин, дофамин, серотонин, норадреналин).

НАРКОЗ – состояние организма, при котором отсутствует сознание, подавлены все виды чувствительности, угнетены рефлексы. Состояние обратимое. Наркоз не обладает избирательным действием

Основные требования к средствам для наркоза

Возможность управлять наркозом

Достаточная широта наркотического действия

Быстрое развитие наркоза без выраженного возбуждения

Не должны оказывать токсическое действие на организм

Отсутствие раздражающего действия на дыхательные пути (для ингаляционных)

Быстрый и без последствий выход из наркоза

ЛП не должны быть воспламеняющимися и взрывоопасными (для ингаляционных)

Осложнения при ингаляционном наркозе

Во время наркоза:

Остановка сердца

Остановка дыхания

Рвота центрального генеза

После наркоза:

Тошнота

Боль в горле

Головокружение, головная боль

Мышечная слабость и боль

Нарушение функций печени