Оказания медицинской помощи беременным женщинам

М.Г. Николаева

Алтайский филиал ФГБОУ ВО «Российская академия народного хозяйства

и государственной службы при Президенте Российской Федерации»

(г. Барнаул)

В последние десятилетия клинические рекомендации стали неотъемлемой частью клинической практики. Они служат методологической основой для создания протоколов лечения больных, стандартов оказания медицинской помощи, используются для контроля качества медицинской помощи [1]. Акушерство – одна из наиболее сложных отраслей медицины, требующая междисциплинарного взаимодействия врачей различных специальностей – акушеров-гинекологов, терапевтов, кардиологов, гематологов, анестезиологов и т.д. [2]. Существует определенный парадокс – анализу системы гемостаза при ведении беременности и предупреждении ее осложнений придается большое значение, однако единых алгоритмов обследования, как при физиологической беременности, так и в группах риска развития гестационных осложнений нет [3]. Референсные значения по большинству современных методов лабораторной диагностики нарушений гемокоагуляции остаются недоступными для специалистов разного профиля – врачей клинико-диагностических лабораторий, гематологов, акушеров-гинекологов и реаниматологов. Помимо этого, необходимо отметить, что порядок оказания помощи в акушерстве и гинекологии (приказ № 572 МЗ РФ 2012 г. с поправками от 2016 г.) предусматривает исследование показателей системы гемостаза, которые не представлены в протоколах и стандартах лечения гестационных осложнений [4].

Вышеизложенное свидетельствует о необходимости создания единых регулярно обновляемых клинических рекомендаций по обследованию беременных женщин, призванных повысить уровень подготовки специалистов и обеспечить регулярный контроль качества медицинской помощи.

Дефиниции термина «клинические рекомендации» нет. Определено, что клинические рекомендации – это систематически разработанные положения, созданные для того, чтобы помочь врачу в принятии решений относительно врачебной тактики в определенных клинических ситуациях [5]. Основная цель создания клинических рекомендаций – это повышение качества медицинской помощи. Фактически это инструмент, позволяющий сократить существующий разрыв между рутинной работой клинициста и уровнем современной медицинской науки. Главный аргумент за использование клинических рекомендаций состоит в том, что применение достижений современной доказательной медицины в клинической практике способствует улучшению диагностики и прогноза течения заболеваний.

В 2003 г. специалистами из Великобритании, Канады, Германии, Греции, Франции, Финляндии и других стран разработаны международные требования к клиническим рекомендациям [6]. В Российской Федерации клинические рекомендации по вопросам оказания медицинской помощи разрабатывают и утверждают медицинские профессиональные некоммерческие организации (Часть 2 статьи 76 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») [7]. Межрегиональной общественной организацией «Общество фармакоэкономических исследований» разработан ГОСТ Р 56034-2014. «Национальный стандарт Российской Федерации. Клинические рекомендации (протоколы лечения). Общие положения» [5]. В данном стандарте отражены основные положения по структуре и основным параграфам клинических рекомендаций.

Принимая во внимание имеющиеся «пробелы» и разногласия в части исследования параметров системы гемостаза во время беременности мультидисциплинарной командой специалистов разработаны клинические рекомендации «Оценка состояния системы гемостаза при физиологически протекающей беременности. Алгоритмы обследования в группах риска».

Рабочая группа. В написании вышеуказанных клинических рекомендаций приняли участие 12 специалистов, работающих в различных научно-исследовательских институтах, ВУЗах и в учреждениях практического здравоохранения: ФБГУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России, ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Министерство здравоохранения Алтайского края, КГБУЗ «Краевая клиническая больница», из которых 5 - являются членами Национальной ассоциации специалистов по тромбозам, клинической гемостазиологии и гемореологии.

Структура клинических рекомендаций. Клинические рекомендации разработаны в соответствии с утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации схемой, включающей следующие разделы:

1. Рабочая группа;

2. Эксперты;

3. Ключевые слова;

4. Список сокращений;

5. Термины и определения;

6. Модель пациента;

7. Основные положения;

8. Практические рекомендации;

9. Приложение 1. Критерии включения и исключения;

10. Приложение 2. Основные и дополнительные методы исследования системы гемостаза;

11. Приложение 3. Результаты исследований;

12. Мониторинг протокола;

13. Список литературы.

Рабочей группой разработано 10 положений и 6 алгоритмов обследования беременных женщин при физиологически протекающей беременности и в группах риска по развитию гестационных осложнений, а именно:

− Физиологически протекающая беременность;

− Группа риска по развитию коагулопатических кровотечений в акушерстве;

− Группа риска по развитию преэклампсии;

− Группа риска по развитию венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)

− Группа риска по развитию антифосфолипидного синдрома (АФС)

− Жизнеугрожающие состояния, обусловленные наличием беременности

Алгоритмы обследования пациентов (таблицы) отражают основные параметры системы гемостаза, являющиеся обязательными к исполнению, и дополнительные, которые могут быть востребованы врачом-гематологом в различных клинических ситуациях.

Рекомендации по методам диагностики ранжированы в соответствии с уровнями доказательности и убедительности (табл. 1).

 

Таблица 1 – Рейтинговая схема для оценки уровня рекомендаций

Уровень рекомен-дации	Соотношение польза/риск	Доказанность	Интерпретация
1А	Польза достоверно превышает риски	Качественные РКИ	Сильная рекомендация: метод должен применяться у большинства пациентов в большинстве случаев без ограничений
1В	Польза достоверно превышает риски	РКИ недостаточного качества	Сильная рекомендация: метод может применяться у большинства пациентов в большинстве случаев
1С	Польза достоверно превышает риски	Обсервационные исследования, экстраполяция результатов из РКИ на других выборках, мнения экспертов	Рекомендация умеренной силы: метод может применяться, но возможно изменение уровня рекомендаций при появлении новой доказательной базы
2А	Польза достоверно не превышает риски	Качественные РКИ	Рекомендация умеренной силы: метод может применяться, но в отдельных случаях альтернативные методы могут быть более эффективными
2В	Польза достоверно не превышает риски	РКИ недостаточного качества	Слабая рекомендация: в отдельных случаях следует отдавать предпочтение альтернативным методам
2С	Польза достоверно не превышает риски	Обсервационные исследования, экстраполяция результатов из РКИ на других выборках, мнения экспертов	Очень слабая рекомендация: в большинстве случаев следует отдавать предпочтение альтернативным методам

Критерии оценки качества. Клинические рекомендации применяют в том числе для проведения экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами:

− Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статья 64 п.2: критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций [7];

− Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», п. 21. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

− Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2017 № 46740) – одним из критериев качества оказания медицинской помощи как в амбулаторных (подпункт 2.1.ж), так и в стационарных условиях и в условиях дневного стационара (подпункт 2.2.з) является установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций по вопросам оказания медицинской помощи, также как и проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (п. 2.1и) [8].

Для клинических рекомендаций «Оценка состояния системы гемостаза при физиологически протекающей беременности. Алгоритмы обследования в группах риска». разработаны следующие критерии качества:

1) содержательные (смысловые, контентные, процессные): выполнено/не выполнено (например, выполнено исследование металлопротеиназы ADAMTS-13 с целью исключения атипического гемолитико-уремического синдрома);

2) временные: когда выполнено (например, тромбоэластография проведена в первые 15 минут от начала массивного акушерского кровотечения);

3) результирующие (событийные): достигнут ли результат (например, отсутствуют жизнеугрожающие состояния).

Реализация клинических рекомендаций «Оценка состояния системы гемостаза при физиологически протекающей беременности. Алгоритмы обследования в группах риска» направлена на повышение качества медицинской помощи и снижения стоимости обследования беременных женщин. Разработанные и представленные алгоритмы обследования параметров системы гемостаза основаны на собственном многолетнем клиническом материале и на глубоком анализе более 300 источников литературы отечественных и зарубежных авторов. Клинические рекомендации «Оценка состояния системы гемостаза при физиологически протекающей беременности. Алгоритмы обследования в группах риска» имеют не только хорошую доказательную базу, но также отражают персонифицированный подход при оказании специализированной помощи, что, безусловно, должно привести к снижению показателей акушерских осложнений.

 

Библиографический список

1. Омельяновский, В.В. Клинические рекомендации и критерии качества: роль в повышении качества медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями / В.В. Омельяновский, И.А. Железнякова, О.А. Сухоруких, Ю.А. Лидовских, М.Ю. Рыков // Онкопедиатрия. – 2016. – № 3(4). – С. 297-301.

2. Радзинский, В.Е. Акушерская агрессия / В.Е. Радзинский. – Москва: Медиабюро. Статус презенс, 2011. – 689 с.

3. Szecsi, P.B. Haemostatic reference intervals in pregnancy / P.B. Szecsi, M. Jørgensen, A. Klajnbard, M.R. Andersen, N.P. Colov, S. Stender // Thromb Haemost. – 2010. – № 103(4).

4. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н (Зарегистрировано в Минюсте РФ 2 апреля 2013 г. Регистрационный № 27960) // Российская газета. – 2013. – № 90/1.

5. ГОСТ Р 56034-2014. Национальный стандарт Российской Федерации. Клинические рекомендации (протоколы лечения). Общие положения (утв. и введ. в действие Приказом Росстандарта от 04.06.2014 № 503-ст) из информационного банка «Отраслевые технические нормы».

6. Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy: SOGC Clinical Practice Guideline. No. 307, May 2014 (Replaces No. 206, March 2008).

7. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред.от 29.12.2015) (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2016) // Российская газета. – 2011. – № 263.

8. Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию: Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 // Российская газета. – 2011. – № 20.

Научный руководитель – Н.П. Гончарова, к.соц.н., доцент