Интоксикация мышьяксодержащими соединениями.

(арсенат кальция)

Этиология

Мышьяксодержащие пестициды (МП) применяются в сельском хозяйстве для борьбы с грибковыми заболеваниями растений и грызунами. Соединения мышьяка используются в стекольном производстве, производстве красителей, в металлургии, кожевенном производстве, при обработке меха. Соединения мышьяка очень стойкие и могут сохранять свои токсические свойства 10 лет и более. Оказавшись во внешней среде, они представляют большую опасность. МП высокотоксичны (особенно растворимые и неорганические соединения). Смертельная доза для человека – 0,1-0,2 г.

МП проникают в организм через органы дыхания и ЖКТ. Они депонируются в печени, почках, костях, ногтях, волосах. Проникая через гематоэнцефалический барьер, откладываются в гипофизе. Выделение происходит с мочой, калом, желчью, экскретом потовых, сальных, молочных желёз и с выдыхаемым воздухом.

 

Патогенез

Соединения мышьяка – протоплазматические и тиоловые яды. Они блокируют многочисленные ферментативные процессы, нарушают тканевое дыхание, углеводный и жировой обмен. Наиболее чувствительны к действию мышьяка тиоловые ферменты. Соединяясь с ними, МП образуют стойкие токсические соединения. Один из этих ферментов – пируватоксидаза. При её соединении с МП процесс метаболизма углеводов задерживается на стадии окисления пировиноградной кислоты, что вызывает нарушение окислительных процессов в тканях. Проникновение яда через гематоэнцефалический барьер приводит к развитию нервно-трофических и регуляторных изменений.

 

Патологическая анатомия

Обнаруживаются полнокровие внутренних органов, мелкие кровоизлияния в плевру, перикард, явления энтероколита с геморрагическими эрозиями, жировая дистрофия печени с переходом в атрофию, увеличение селезёнки с явлениями гиперспленизма, белковая и жировая дистрофия извитых канальцев почек. При поражении ЦНС наблюдаются кровоизлияния в различных её отделах, очаговые поражения клеток боковых рогов спинного мозга, проводящих путей, периферических нервов. В костном мозге – гиалиновая дегенерация вплоть до атрофии миелоидных элементов.

Клиническая картина.

 

Острая интоксикация встречается в трёх формах:

1) Катаральная форма. Наблюдается при попадании МП на слизистые оболочки глаз и органов дыхания. Наблюдаются гиперемия слизистых оболочек, явления конъюнктивита, ринита, носовые кровотечения, кашель, боли в груди, реже кровохарканье, повышение температуры, сладковатый привкус во рту. В более тяжёлых случаях присоединяются диспепсические расстройства, тремор, судороги, коллапс, поражение печени, развивается астеновегетативный синдром, арсенильный дерматит (папулёзная сыпь на бёдрах, половых органах).

2) Желудочно-кишечная форма. Развивается при случайном попадании яда через ЖКТ. Сразу после отравления или в ближайшие часы у больного появляется металлический привкус во рту, жжение в ротовой полости, зеве, по ходу пищевода. Появляется затруднение при глотании, боли в животе, неукротимая рвота длительностью от часов до нескольких суток. Рвота может быть с примесью крови, а иногда зелёного цвета (примесь соединений мышьяка). Появляется жидкий стул с тенезмами в виде рисового отвара, иногда с примесью крови. Быстро наступает обезвоживание организма. На этом фоне развиваются резкая слабость, головокружение, снижение АД, обмороки, судороги, коллапс. Иногда на коже возникают везикулы и пустулы. Эта форма острого отравления МП часто заканчивается летально.

 3) Паралитическая форма. Возникает при попадании в организм большого количества яда. Проявления со стороны ЖКТ не успевают развиться. Быстро нарастает общая слабость, появляются чувство страха, головокружение, сонливость, наступают потеря сознания и кома. В коме могут быть судороги и эпилептиформные припадки. Возможны паралич дыхательного и сосудодвигательного центров. Если больной остаётся жив, то спустя две недели появляются признаки диффузного поражения нервной системы: головная боль, головокружение, в некоторых случаях развиваются нарушения преддверноулиткового органа и мозжечка (нистагм, атаксия), эпилептоформные судороги или гиперкинезы по типу хореи, расстройства речи, ослабление памяти, психозы, изредка поражаются черепные нервы (расстройства движения глаз, нарушения глотания, асимметрия иннервации лица). Чаще страдает периферическая нервная система. Бурно развиваются полиневриты, миелополиенвриты со значительной выраженностью болевого синдрома, распространённостью и симметричностью параличей. Нередко появляются пигментация и шелушение кожи, выпадение волос, ломкость ногтей. Через два месяца на ногтях появляются поперечные бело-серые «полосы Мееса» - импрегнация мышьяковистой кислоты (патогномоничный симптом отравления мышьяком).

Хроническая интоксикация МП развивается при длительном воздействии на организм малых доз соединений мышьяка. В начальных стадиях интоксикации появляются слабость, головная боль, головокружение, потеря аппетита, тошнота, ощущение металлического вкуса во рту. Отмечается прогрессирующее похудание, гипотермия, резь в глазах, светобоязнь, сухость и боль в носу и горле, охриплость голоса, кашель, носовые кровотечения. При объективном обследовании обнаруживаются воспаление и изъязвление носовой части глотки, иногда перфорация носовой перегородки. Периодически появляются диспепсические явления. Снижается память, работоспособность. Появляются тремор рук, нарушение речи, заикание. Кроме астении развиваются полиневритический синдром, токсическая энцефалопатия. Эти полиневриты очень болезненны, протекают с нарушениями чувствительности и склонны к быстрому развитию вторичных контрактур, парезов и вялых параличей с последующей атрофией мышц. Редко поражается зрительный нерв.

Происходит нарушение функции печени, в моче появляется патологический осадок, развивается токсический миокардит. Описаны случаи развития облитерирующего эндартериита и узелкового периартериита.

Патогномонична для хронической интоксикации МП значительная пигментация кожи – токсическая меланодермия. Она начинается с паховых складок, ладоней, белой линии живота и затем распространяется по всему туловищу, располагаясь диффузно и пятнами. Одновременно на этих участках развивается гиперкератоз и образуются болезненные трещины.

Могут наблюдаться различные нарушения кроветворения: полиглобулия, анемия (гиперхромная или гемолитическая), эритробластоз, лейкопения с лимфоцитозом или лимфопенией, иногда агранулоцитоз.

При длительном воздействии соединений мышьяка может развиться рак, чаще всего поражающий кожу.

 

Интоксикация цианидами

Этиология

К цианистым соединениям (ЦС) относятся вещества в молекулу которых входит радикал циан (CN). Синильная кислота (HCN) и её соли (цианистый натрий и калий) широко применяются в промышленности, для цианирования стали, извлечения благородных металлов из руд, в гальванотехнике, в производстве гремучей ртути, цианистых солей и т.д. Синильная кислота и её соли применяются в качестве инсектицидов и родентицидов.

Цианиды нестойки, легко разлагаются, особенно при повышенной влажности воздуха, в результате чего выделяется синильная кислота – бесцветная, летучая жидкость с запахом горького миндаля. Синильная кислота одно из наиболее токсичных веществ, известных в природе. Концентрация 0,2-0,3 мг на 1 л воздуха вызывает моментальную смерть.

В организм человека ЦС попадают ингаляционным путём, через ЖКТ и повреждённую кожу. Синильная кислота очень легко и быстро проникает в кровь через слизистые оболочки дыхательных путей и пищеварительного тракта и медленнее – при поступлении через кожу. Выделение     ЦС происходит через лёгкие (синильная кислота выделяется в неизменённом виде придавая выдыхаемому воздуху запах горького миндаля).

После взаимодействия с соединениями, имеющими сульфгидрильные группы (глютатионом, цистеином и др.) цианиды выделяются с мочой в виде соединений с серой (роданидов).

 

 

Патогенез

Патогенез токсического действия ЦС основан на блокаде тканевого дыхания – окисления продуктов межуточного клеточного обмена. В клетках содержится унивенсальный железосодержащий фермент цитохромоксидаза (ЦО), активирующий молекулярный кослород, приобретающий способность окислять различные органические вещества, образующиеся в процессе межуточного обмена. Ферментная функция ЦО состоит в окислении цитохромов – железосодержащих ферментов. Безостановочная, «маятникообразная», последовательная смена окисления цитохромов их восстановлением, в ходе которой происходит утилизация молекулярного кислорода, позволяет организму обеспечить окисление огромных количеств органических веществ, образующихся в клетках и вне клеток в процессе обмена. ЦО очень чувствительна к ЦС. Радикал циана способен энергично соединяться с трёхвалентным железом ЦО и блокировать его. Разрывается цикл «ЦО-цитохромы» и прекращается усвоение тканями молекулярного кислорода. Клетки оказываются способными потреблять не более 5-7% обычного количества кислорода, что не обеспечивает энергетических потребностей тканей и ведёт к их гибели. В первую очередь страдает ЦНС (особенно чувствительная к гипоксии). Хотя ткани оказываются в условиях кислородного голодания, количество кислорода в крови вполне достаточное (тканевая гипоксия). Венозная кровь также богата кислородом, как и артериальная. Она становится ярко алой, придавая коже и видимым слизистым оболочкам розовую окраску.

Для восстановления нарушенных процессов необходимо разорвать связь цианистого радикала с железом и реактивировать цитохромную систему. Естественная детоксикация основона на превращении циана при соединении его с сернистыми соединениями в роданиды, в частности, образование из циана и натрия тиосульфата тиоционата – соединения в 200 раз менее токсичного, чем исходное. Ещё один естественный механизм детоксикации циана – соединение его с метгемоглобином с образованием очень стойкого соединения (цианметгемоглобина). Это вещество постепенно расщепляется на метгемоглобин, который постоянно восстанавливается в гемоглобин и синильную кислоту. Этот процесс протекает медленно, что обеспечивает возможность детоксикации выделяющейся синильной кислоты. Естественные защитные механизмы могут нейтрализовать только малые количества циана.

 

Клиническая картина

При острых отравлениях лёгких и средней тяжести у больного появляется ощущение горького, неприятного, «металлического» привкуса и чувство жжения в полости рта и языке, раздражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей и глаз, боль и стеснение в груди, пульсирующая головная боль, головокружение, тошнота, рвота.

В самых тяжёлых случаях очень быстро наступает потеря сознания, расширение зрачков, экзофтальм, судороги, резкая одышка и смерть от паралича дыхательного центра.

Если тяжёлое отравление не заканчивается мгновенной смертью, то можно выделить 3 последовательно сменяющие друг друга стадии.

Первая стадия – продромальная. Нарастает раздражение слизистых оболочек, возникает чувство горечи и своеобразный «металлический» привкус во рту, онемение, «одеревенение» языка, губ, царапанье в зеве, слюнотечение. Одновременно беспокоит интенсивная головная боль, головокружение, слабость в нижних конечностях. Могут быть затруднение речи,, атаксия, помрачение сознания, боль в области сердца, сердцебиение, повышение АД.

Вторая стадия – диспноэтическая. Она характеризуется мучительной одышкой, удушьем, появлением страха смерти. Ритм дыхания становится неправильным, замедленным, иногда – типа Чейн-Стокса. Одновременно больных беспокоят боли в области сердца, отмечается брадикардия, зрачки расширяются, может возникнуть экзофтальм. Больной теряет сознание. Кожа приобретает розовую окраску.

Третья стадия – судорожная. Появляются клонические или чаще тонические судороги, спазм жевательных мышц, опистотонус. Рефлексы исчезают, развиваются параличи. Дыхание становится поверхностным, затруднённым. Пульс становится частым, малым, снижаются АД и температура. Окраска кожи и слизистых в судорожной стадии становится цианотичной. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.

В анализах обнаруживаются нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопению, анэозинофилию; в моче – белок, эритроциты, цилиндры. На ЭКГ – низкий зубец Р во всех отведениях, двухфазный или отрицательный зубец Т, сегмент SТ ниже изолинии.

Если доза яда невелика, заболевание может быть остановлено на 1 или 2 стадии. После выздоровления сохраняются симптомы диффузного или очагового поражения ЦНС.

Хроническая интоксикация цианидами проявляется диспепсическими расстройствами, головной болью, истощением, бессонницей, атактической походкой, болью в мышцах, жжением при мочеиспускании, разнообразными изменениями кожи, раздражением верхних дыхательных путей, иктеричностью склер, увеличением печени, частыми позывами к мочеиспусканию. Могут возникнуть параличи, симптомы паркинсонизма, разнообразные поражения спинного мозга. Возникают дистрофические изменения миокарда. Возможно поражение сосудов по типу синдрома Рейно.

 

                        АНТИДОТНАЯ ТЕРАПИЯ

ПЕСТИЦИДЫ	ЛЕЧЕНИЕ
ХОС	Антидотной терапии нет
ФОС	Реактиваторы холинэстеразы (оксимы): Первая стадия – дипироксим по 150 мг в/мыш,                                  курс – 150-450 мг Вторая стадия – лечебную дозу дипироксима
	вводят через 1-3 ч в течение                        первых суток с момента от –                        равления; доза на курс – 1,2-2 г Третья стадия – сочетанное применение дипи -                        роксима с другими оксимами;                        диэтиксим: лечебная доза рав –                        на 250 мг, общая – 5-6 г (пре –                        парат центрального и перифе –                        рического действия) Оксимы вытесняют ингибитор из его соединения с ХЭ, образуя новую обратимую связь. Интенсивная реактивация ХЭ осуществляется только до момента старения связи (АХЭ-ФОС) в течение 6-8 часов. В первый час реактивация ХЭ достигает 100%, то к концу первых суток – 30%. Интенсивная атропинизация. Проводится с первого часа до купирования мускариноподобного действия и появления атропинизации. Дозы: в 1 ст. – 2-3 мг, во 2 ст. – 20-25 мг и в 3 ст. – 30-35 мг внутривенно. Состояние атропинизации поддерживается введением добавочным меньших доз атропина. Суточные дозы для поддерживающего лечения: в 1 ст. – 4-6 мг, во 2 ст. – 30-50 мг, в 3 ст. – 100-150 мг.

 

РОС

Унитиол выпускается в ампулах по 5 мл 5% водного растворв. Схемы лечения: 1. В 1 день вводят в/мыш по 5 мл 5% р-ра через 4-6 часов, затем 2-3 дня – по 5 мл через 6-8 часов, а в следующие 6-7 дней – по 1-2 раза в зависимости от состояния больного. При подострых отравлениях курс лечения продлевается до 2-3 недель (по 5 мл в/мыш 1 раз в день). 2. В 1 день вводить по 1 мл 4 раза, на 2 – 5 мл 2-3 раза, с 3 по 7 включительно – по 2=4 мл в зависимости от состояния. На курс лечения используется до 50 мл 5 % р-ра унитиола. При ингаляционном отравлении унитиол рекомендуется вводить в виде аэрозоля. Курс лечения 10 дней по 2 ингаляции в день (по 5 мл 5% р-ра)