Стадии торпидной фазы травматического шока

Признак	1 стадия	2 стадия	3 стадия
Сознание	Сохранено, слегка заторможено	Сохранено, умеренно заторможено	Затемнено, резко заторможено
Кожа и слизистые	Бледность, легкий цианоз, влажные	Бледные, синюшные, пот	Бледно-серые, синюшные, пот
Синдром белого пятна	Отсутствует	После нажатия на ноготь кровоток восстанавливается медленно	После нажатия на ноготь кровоток восстанавливается очень медленно
Дыхание	Иногда учащено	Поверхностное, частое	Поверхностное, частое
Пульс	90-100 уд/мин, удовлетворительного наполнения	110-120 уд/мин, слабого наполнения	Более 130 уд/мин, нитевидный
Систолическое АД	100-90 мм рт.ст.	90-70 мм рт.ст.	Ниже 70 мм рт.ст.
Шоковый индекс	0,8-1,0	1,1-1,5	Более 1,5
Рефлексы	Понижены	Значительно понижены	Резко понижены
Кровопотеря, % (мл)	15-25% (700-1300 мл)	25-45% (1300-1800 мл)	Более 50% (2000-2500 мл)
ЦВД	На уровне нижней границы нормы	Снижено	Равно нулю или отрицательное

 

Неотложная помощь: «Быстро, бережно, одновременно»

1) Всем больным обеспечить проходимость верхних дыхательных путей и ингаляцию кислородом.

2) Остановка наружного кровотечения.

3) Полноценное обезболивание (наркотические и ненаркотические аналгетики в/в, в/м), холод на раны.

4) Надежное шинирование мест переломов, противошоковый костюм «Каштан».

5) Инфузионная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами, подогретыми до 37-38⁰С.

6) Глюкокортикостериды (ГКС) после начала инфузионной терапии.

7) Согревание больного, психологическая поддержка.

8) Госпитализация в хирургический (травматологический) стационар.

 

 

Анафилактический шок

Анафилактический шок – острая полиорганная недостаточность, жизнеугрожающее состояние, вызванное повышенной чувствительности организма к повторному введению того же вещества (лекарствоа, сыворотки, плазмы и др.) вследствие повреждения жизненноважных органов медиаторами агрессии (гистамин, серотинин, брадикин и др). С возрастом анафилактический шок протекает тяжелее, так как компенсаторные возможности организме уменьшаются и формируются хронические заболевания.

 

Клиническая картина:

- Типичный вариант: набор всех симптомов: снижение АД, сыпь, зуд, удушье, кашель, рвота, угнетение сознания или возбуждение, тяжесть в грудной клетке.

- Гемодинамический вариант: ведущий симптом — это снижение АД, возможно нарушение сердечного ритма, остальные симптомы могут отсутствовать или слабо выражены.

- Асфиксический вариант – ОДН в виде отёка гортани, астматического статуса, отёка легких.

- Церебральный вариант (встречается редко): требует дифференциальной диагностики с ОНМК, на первый план выступают симптомы со стороны ЦНС: страх, возбуждение, головная боль, судороги, угнетение сознания, снижение АД, отёк головного мозга.

- Абдоминальный вариант (очень редкий) – боль в животе, симптомы раздражения брюшины, снижение АД.

 

Неотложная помощь:

1) Введение адреналина – первейшее мероприятие для выведения больного из шока, на первом этапе в/м в дозе 0,3 - 0,5 мл 0,1% раствора, при необходимости повторяют инъекции дважды с интервалом 20 минут, важно введение именно малых доз - они повышают сосудистый тонус, расширяют бронхи, незначительно повышают ЧСС.

2) Немедленно обеспечить венозный доступ и начать струйно инфузию до нормализации ОЦК; в течение 10 минут примерно 500-1000 мл кристаллоидных и коллоидных растворов в 2-3 вены.

3) Одновременно при тяжелом шоке в/в введение адреналина 0,1% раствор 1-5 мл на 200 мл раствора.

4) В/в введение ГКС (преднизолон 90-150 мг) в течение первых 3-5 минут.

5) Ингаляции кислорода.

6) При бронхоспазме – небулайзерная терапия беродуалом, при его отсутствии в/в 2,4% раствор эуфиллина под контролем АД.

7) Антигистаминные препараты являются вспомогательными в лечении анафилактического шока, поэтому их лучше вводить в/м после восстановления АД.

8) При пероральном введении аллергена выполняется зондовое промывание желудка с последующим введением энтеросорбентов.

9) Госпитализация в терапевтический стационар.

 

 

Кардиогенный шок

Причины - инфаркт миокарда, эндокардиты, миокардиты, перикардиты, закрытая травма сердца, отравление кардиотоксическими препаратами.

Фундаментальным механизмом кардиогенного шока, который определяет клиническую картину, является быстрое и значительное падение сократительной и насосной функции миокарда.

Классификация (Чазов Е.И., 1971г):

- Рефлекторный кардиогенный шок (болевой коллапс) на фоне сильного болевого синдрома возникает снижение АД, нередко брадикардия, после купирования боли АД стабилизируется быстро!

- Аритмический кардиогенный шок на фоне тяжелых нарушений ритма (желудочковая тахикардия, блокады А-V). Правильное лечение, восстановление сердечного ритма даёт блестящие результаты.

- Истинный кардиогенный шок самый неблагоприятный, летальность достигает 90%.

Клиническая картина:

Сильная боль в области сердца, за грудинной, резкая слабость, страх смерти, холодный, липкий пот, бледность, цианоз кожи, снижение АД (ниже 90 мм.рт.ст.), нарушение ритма, одышка, отёк легких, глухость сердечных тонов, олиго-анурия.

 

Неотложная помощь. Цель - повысить сердечный выброс:

1) Полное купирование боли только в/в введением наркотических анальгетиков (морфин,

фентанил) дробно.

2) Ингаляция кислородом.

3) На фоне в/в инфузии 0,9% раствора хлорида натрия - введение кардиотонических и

вазопрессорных препаратов

при АД больше 90 мм рт.ст. – добутамин;

при АД от 70 до 90 мм рт. ст. – дофамин;

при АД меньше 70 мм рт.ст. – адреналин, норадреналин.

4) Тромболитическая терапия с учётом показаний и противопоказаний.

5) Антикоагулянты – гепарин или низкомолекулярный гепарин.

6) Аспирин 500 мг - ½ таблетки разжевать.

7) Ангиохирургическое лечение по показаниям.

8) Госпитализация в сосудистые центры по Приказу МЗ Нижегородской области №1475

от 08.07.2013г.

 

                                                   Ожоговый шок

Причины развития ожогового шока – боль, потеря плазмы, повреждение тканей, генерализованный паралич сосудистого русла в области ожога и близлежащих тканях.   

Ожоги нередко сочетаются с отравлениями токсическими компонентами, выделяющимся при горении, ожоговый шок при таких многофакторных поражениях возникает чаще и протекает тяжелее.

Развитие ожогового шока вероятно:

- при поверхностных ожогах 1 - 3А степени больше 15% у взрослых;

- при глубоких ожогах 3Б – 4 степени больше 10% у взрослых;

- у детей и стариков с меньшими процентами ожогов;

- при ожогах любой степени в сочетании с ожогами верхних дыхательных путей;

- при ожогах любой степени, если они сочетаются с ожогами головы, промежности, многофакторными поражениями (ожог + травма, ожог + отравления угарным газом).

Клиническая картина:

Боли в области ожога, возбуждение, переходящее в  сопор, одышка, холодные конечности, снижение АД ниже 90 мм рт.ст., тахикардия, олиго-анурия.

 

Неотложная помощь:

1) Восстановление проходимости дыхательных путей и адекватная вентиляция легких

вплоть до интубации трахеи или трахеостомии.

2) Охлаждение и обработка ожоговой поверхности (холодная вода, лед в целлофановом   

пакете, гипотермический пакет).

3) Наложение сухой асептической повязки на обожженные поверхности, исключая лицо.

4) Купирование болевого синдрома, основным препаратом купирования боли при

ожоговом шоке является морфин в/в.

5) Инфузионно - трансфузионная терапия (кристоллоиды, коллоиды, препараты крови).

6) Согревание!

7) Остановка кровотечения при его наличии.

8) Шинирование (при переломах).

9) Госпитализация в ожоговый центр, в травматологическое, хирургическое отделение.

 

Септический шок

Септический шок – это классический перераспределительный шок, характеризуется острой сосудистой недостаточностью и генерализационным инфекционным процессом.

Механизмы развития септического шока обусловлены видом и количеством бактерий, которые вызвали шок. Под влиянием бактериальных токсинов («токсический шок») происходит резкое снижение сосудистого тонуса, развивается синдром «протекания капилляров», ДВС-синдром. В результате происходит перераспределение крови в сосудистом русле и развитие шока.

Клиническая картина:

Выделяют 3 фазы септического шока:

1я фаза (теплой нормотонии). В эту стадию диагноз септического шока очень труден, его клинические проявления неочевидны, поэтому нередко просматриваются, Чтобы не пропустить эту стадию, необходимо соблюдать 3 принципа: настороженность, опережающая диагностика, опережающее лечение. Клинически эту фазу можно заподозрить на основании следующих признаков: внезапный озноб и резкое повышение температуры более 38⁰С («бурный взрыв лихорадки»); заторможенность либо эйфория, тошнота либо рвота без тошноты; тахипноэ (более 25 вдохов в минуту); немотивированная одышка; кодные покровы – теплые; АД не ниже 90/60 м рт.ст. у нормотоников.

2я фаза (теплой гипотонии, «теплый шок»). Температура тела в эту фазу повышена с последующим критическим снижением. Систолическое АД 90-70 мм рт.ст. Для этой фазы характерны теплые кожные покровы на фоне снижения АД. Для других видов шока этот признак не характерен (!), он обусловлен тем, что при септическом шоке происходит не просто сброс крови по шунтам вследствие централизации кровообращении, а значительное расширение этих шунтов. В эту фазу шока развивается полиорганная недостаточность: угнетение сознания; одышка»; рвота; бурная перистальтика кишечника; диарея («токсический понос»); снижение диуреза; может выявляться желтушность кожи; больные могут жаловаться на мышечные боли; в анализе крови: анемия, лейкоцитоз; начинается ДВС-синдром (петехиальная сыпь на коже, гематурия, мелена, рвота «кофейной гущей»). Продолжительность этой фазы от 30 мин до 16 ч.

3я фаза (холодной гипотонии, «холодный шок», необратимый шок, финальная фаза). Характерна выраженная полиорганная недостаточность: угнетение сознания до комы; кожные покровы холодные, бледные, цианотичные, «мраморные», влажные; развернутый ДВС-синдром; АД резко снижено; выраженная тахикардия; тахипноэ; температура тела снижена; острая почечно-печеночная недостаточность. На фоне прогрессирующего снижения АД и полиорганной недостаточности больной умирает через 6-60 часов от начала септического шока.

Важный факт – септический шок развивается только на фоне септического состояния, т.е. только на фоне тяжелого генерализованного воспалительного процесса. На фоне нетяжелых инфекций (очаговая пневмония, ангина и др.) возможны снижение АД и сосудистый коллапс, но артериальная гипотензия и сосудистый коллапс не равнозначны понятию септического шока. О септическом шоке можно говорить только в том случае, если снижение АД не удается стабилизировать инфузией 1 л жидкости и требуется введение вазопрессоров.

Неотложные мероприятия:

1) Инфузионная терапия с коррекцией компенсаторной работы миокарда, в течение первых 30 минут должно быть введено примерно 1000 мл жидкости в соотношении коллоидов и кристаллоидов 2:1.

2) Применение вазопрессоров (адреналина, норадреналина, дофамина) начинают, если

введение 1 и жидкости не стабилизирует АД до 90 мм рт.ст.

3) Ингаляция увлажненного кислорода, вплоть до перевода на ИВЛ.

4) Санация очага инфекции, антибактериальная терапия.

5) Применение ГКС вынужденная мера, дозы высокие.

6) Прямые антикоагулянты с целью улучшения микроциркуляции и профилактики

тромбозов и эмболией (меньше низкомолекулярные – фраксипарин, клексан).

7) Парентеральное и энтеральное питание.

 

Заключение

Проблема шока является традиционной для различных отделов медицины, прежде всего хирургии, реаниматологии, анестезиологии.

Несмотря на новейшие достижения медицины смертность от шока остаётся высокой, успех лечения зависит от быстроты оказания медицинской помощи. Поэтому медсестра должна распознать клинические проявления шока, поставить сестринский диагноз, оказать грамотно и быстро неотложную доврачебную помощь и организовать скорейшую госпитализацию больного в стационар.

Литература

1) «Диагностика и лечение неотложных состояний» А.В. Суворов, К.А. Свешников, Д.Б. Якушев. – г. Н.Новгород, НГМА, 2014.

2) «Основы неотложной терапии шоковых состояний» А.В. Суворов, К.А. Свешников, Д.Б. Якушев. – г. Н.Новгород, НГМА, 2013.

3) «Основы реаниматологии и анестезиологии для медицинских колледжей» В.Г. Зарянская. – г. Ростов-на-Дону, Феникс, 2013г.

4) «Справочник реанимационной медицинской сестры» Т.Р. Хомидова. - г. Ростов-на-Дону, Феникс, 2009г.

5) «Основы анестезиологии и интенсивной терапии» С.В. Бобовник, А.М. Варвинский и др. – г. Архангельск, СГМУ, 2005г.