Классификация шоковых состояний

ШОКИ.  

ПРИНЦИПЫ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ.

МЕТОДИЧЕСКИЕ  РЕКОМЕНДАЦИИ

для медицинских работников стационарных, амбулаторно-поликлинических учреждений и организаций скорой медицинской помощи

 

 

г. Н. Новгород

2018

По заказу Министерства здравоохранения Нижегородской области

Утвердить и рекомендовать к изданию

 

Составители:

Кадникова Е.А., к.м.н., заместитель директора по УМР

Возова Т.С., преподаватель высшей квалификационной категории,

                     врач анестезиолог - реаниматолог

Рецензент:

Загреков В.И., д.м.н, ведущий научный сотрудник ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России

Методические рекомендации предназначены для медицинских работников стационаров, амбулаторно-поликлинических учреждений,  фельдшеров скорой медицинской помощи.

 

Список сокращений

ОЦК – объем циркулирующей крови

ЭДС – электрическая дефибрилляция сердца

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

ЧСС – частота сердечных сокращений

АД – артериальное давление

ОАК – общий анализ крови

ОАМ – общий анализ мочи

ГКС – глюкокортикостероидная терапия

ДШ - дегидратационный шок

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ЦВД - центральное венозное давление

ПОН - полиорганная недостаточность

КОС – кислотно-основное состояние

ВЭБ – водно-электролитный баланс

ОДН – острая дыхательная недостаточность

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

 

Актуальность проблемы

Проблема шока является традиционной для отечественной медицины, поэтому определение понятия «Шок» представляется важным в теоретических и практических аспектах.  Из него вытекают современные принципы терапии больных, находящихся в угрожающем жизни состоянии и термин «Шок» правильно ориентирует врача на исключительность и опасность ситуации, необходимость срочной помощи больному.

Шок – критическое, потенциально летальное состояние, которое характеризуется нарушением микроциркуляции во всех органах, гипоксией тканей с последующей гибелью клеток.

Шок – общее для всех критических состояний блокирование микроциркуляции и нарушения гомеостаза той или иной степени выраженности (Cairns С.В., 2001г.).

Шок – это состояние, которое характеризуется резким снижением перфузии тканей  (Морган–мл. Дж. Э. – 2003г).

 

 

Дегидратационный шок

Дегидратация (обезвоживание) наиболее тяжелое и частое осложнение острых диарейных кишечных инфекций, на первый план выступают клинические симптомы, обусловленные потерей воды и солей. По клинической классификации дегидратационнного шока выделяют 3 степени:

1-я компенсированый дегидратоционный шок (ДШ) – дефицит жидкости около 2-х литров  (около 3% массы тела больного), появляется общая слабость, снижение АД в вертикальном положении, тахикардия.

2-я субкомпенсированный ДШ – дефицит жидкости около 4-х литров (около 6% массы тела), характерная жажда, систолическое АД в положении лежа не ниже 70 мм Hg, тахикардия.

3-я декомпенсированный ДШ - дефицит жидкости более 4 литров (более 7% массы тела), выраженная жажда, болезненные судороги, осиплость голоса, анурия, температура тела ниже нормы, конечности холодные, АД систолическое ниже 70 мм.рт.ст., заторможенность, нарушение сознания.

Неотложная помощь:

1) Инфузионная терапия сбалансированными солевыми растворами: на начальном этапе в/в струйно не менее 1,5 л растворов (трисоль, квартсоль, лактосоль), растворы должны быть подогреты до 37-38⁰С, до стабилизации АД, затем в/в капельно. Применение коллоидных растворов не оправдано.

Симпатомиметическая терапия так же абсолютно бесперспективна.

2) Согревание.

3) Кислородотерапия.

4) Контроль КОС и ВЭБ.

5) Контроль АД и диуреза.

6) Госпитализация в инфекционный стационар.

 

Геморрагический шок

Основная причина: – гиповолемия, снижение ОЦК за счёт кровопотери (безвозвратная кровопотеря).

Важнейший фактор развития геморрагического шока – скорость! кровопотери.

 В норме ОЦК человека составляет в среднем 7% от веса тела, распределение крови в сосудистом русле: венозная часть 70-75%, артериальная часть 15-20%, капиллярная 5-7,5%. Острая кровопотеря до 10% ОЦК (500 мл) протекает практически бессимптомно и при отсутствии сопутствующих заболеваний лечение не требуется. Кровопотеря более 30% объема циркулирующей крови (ОЦК) менее чем за 2 часа считается массивной и опасной для жизни. Тяжесть течения кровопотери определяется ее видом, быстротой развития, объемом потерянной крови, степенью гиповолемии и возможным развитием шока.

Развитию геморрагического шока могут способствовать следующие факторы: голодание, переутомление, переохлаждение, перегревание, ожоги, ионизирующее облучение.

Классификаций геморрагического шока несколько, но наиболее часто в практической медицине используется классификация геморрагического шока по степени кровопотери.

I -я степень  кровопотери 15-25% ОЦК, 700-1800 мл, АД систолическое 90-100 мм рт.ст., ЧСС 90-100 ударов в минуту, сознание ясное, слабость, кожные покровы бледные, но теплые, прохладные конечности.

II -я степень кровопотери 25-35% ОЦК, 700-1300 мл, АД систолическое 75-80 мм. рт.ст. в положении лежа!, ЧСС 120 ударов в минуту, ЧД 30 дыхание в минуту, нарушение сознания (заторможенность, возбуждение), кожные покровы холодные, бледные, цианоз ногтевого ложа, олигоанурия.

III -я степень кровопотери 35- 45% ОЦК, 2000- 2500 мл, АД систолическое 70 мм рт.ст., ЧСС более 130 ударов в минуту, ЧД более 36-40 дыханий в минуту, угнетение сознания, спутанное сознание, кожные покровы мраморно-бледные, холодные, анурия.

IV –я степень  кровопотери 50-60% ОЦК и  более, 2500-3000 мл, АД не определяется, ЧСС более 160 ударов в минуту или брадикардия меньше 50 ударов в минуту, ЧД белее 40 дыханий в минуту или менее 10 дыханий в минуту, преагония, необратимый шок, ДВС синдром, полиорганная недостаточность.

 

Неотложные мероприятия.

1) Остановка кровотечения (при внутреннем кровотечении максимально быстрая доставка в стационар).

2) Надежный доступ к вене, начало инфузионной терапии (объем инфузии в 2-3 раза больше кровопотери, кристаллоидные + коллондные растворы, подогретые до 37-38⁰С).

3) Ингаляция кислородом.

4) Положение больного с приподнятым ножным концом кровати и опущенным головным.

5) Согревание больного.

6) При неостановленном кровотечении: транексан 10 мг/кг в/в струйно.

7) ГКС после начала инфузионной терапии.

8) Госпитализация в хирургический стационар.

 

Травматический шок

Результат воздействия механических факторов и сопровождается множественными или сочетанными повреждениями скелета и внутренних органов. В остром периоде политравмы на первый план выступают нарушения витальных функций, угрожающих жизни пострадавшего.

Множественная травма – несколько повреждений в пределах одной полости человеческого тела или множественная скелетная травма.

Сочетанная травма – сочетание травмы внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, ранений, синдрома длительного раздавливания.

Факторы, приводящие к травматическому шоку: боль, кровопотеря, повреждение жизненно важных органов (легкие, печень), разрушение тканей, психоэмоциональный стресс.

 

Фазы травматического шока:

- Эректильная: развивается непосредственно после травмы, характеризуется возбуждением, повышением АД, тахикардией, длительность её до 30-40 минут.

- Торпидная: наступает вслед за эректильной и характеризуется заторможенностью, снижением АД, тахи-брадикардией, тахи-брадипноэ, длительность от нескольких часов до 2 – х суток.

Анафилактический шок

Анафилактический шок – острая полиорганная недостаточность, жизнеугрожающее состояние, вызванное повышенной чувствительности организма к повторному введению того же вещества (лекарствоа, сыворотки, плазмы и др.) вследствие повреждения жизненноважных органов медиаторами агрессии (гистамин, серотинин, брадикин и др). С возрастом анафилактический шок протекает тяжелее, так как компенсаторные возможности организме уменьшаются и формируются хронические заболевания.

 

Клиническая картина:

- Типичный вариант: набор всех симптомов: снижение АД, сыпь, зуд, удушье, кашель, рвота, угнетение сознания или возбуждение, тяжесть в грудной клетке.

- Гемодинамический вариант: ведущий симптом — это снижение АД, возможно нарушение сердечного ритма, остальные симптомы могут отсутствовать или слабо выражены.

- Асфиксический вариант – ОДН в виде отёка гортани, астматического статуса, отёка легких.

- Церебральный вариант (встречается редко): требует дифференциальной диагностики с ОНМК, на первый план выступают симптомы со стороны ЦНС: страх, возбуждение, головная боль, судороги, угнетение сознания, снижение АД, отёк головного мозга.

- Абдоминальный вариант (очень редкий) – боль в животе, симптомы раздражения брюшины, снижение АД.

 

Неотложная помощь:

1) Введение адреналина – первейшее мероприятие для выведения больного из шока, на первом этапе в/м в дозе 0,3 - 0,5 мл 0,1% раствора, при необходимости повторяют инъекции дважды с интервалом 20 минут, важно введение именно малых доз - они повышают сосудистый тонус, расширяют бронхи, незначительно повышают ЧСС.

2) Немедленно обеспечить венозный доступ и начать струйно инфузию до нормализации ОЦК; в течение 10 минут примерно 500-1000 мл кристаллоидных и коллоидных растворов в 2-3 вены.

3) Одновременно при тяжелом шоке в/в введение адреналина 0,1% раствор 1-5 мл на 200 мл раствора.

4) В/в введение ГКС (преднизолон 90-150 мг) в течение первых 3-5 минут.

5) Ингаляции кислорода.

6) При бронхоспазме – небулайзерная терапия беродуалом, при его отсутствии в/в 2,4% раствор эуфиллина под контролем АД.

7) Антигистаминные препараты являются вспомогательными в лечении анафилактического шока, поэтому их лучше вводить в/м после восстановления АД.

8) При пероральном введении аллергена выполняется зондовое промывание желудка с последующим введением энтеросорбентов.

9) Госпитализация в терапевтический стационар.

 

 

Кардиогенный шок

Причины - инфаркт миокарда, эндокардиты, миокардиты, перикардиты, закрытая травма сердца, отравление кардиотоксическими препаратами.

Фундаментальным механизмом кардиогенного шока, который определяет клиническую картину, является быстрое и значительное падение сократительной и насосной функции миокарда.

Классификация (Чазов Е.И., 1971г):

- Рефлекторный кардиогенный шок (болевой коллапс) на фоне сильного болевого синдрома возникает снижение АД, нередко брадикардия, после купирования боли АД стабилизируется быстро!

- Аритмический кардиогенный шок на фоне тяжелых нарушений ритма (желудочковая тахикардия, блокады А-V). Правильное лечение, восстановление сердечного ритма даёт блестящие результаты.

- Истинный кардиогенный шок самый неблагоприятный, летальность достигает 90%.

Клиническая картина:

Сильная боль в области сердца, за грудинной, резкая слабость, страх смерти, холодный, липкий пот, бледность, цианоз кожи, снижение АД (ниже 90 мм.рт.ст.), нарушение ритма, одышка, отёк легких, глухость сердечных тонов, олиго-анурия.

 

Неотложная помощь. Цель - повысить сердечный выброс:

1) Полное купирование боли только в/в введением наркотических анальгетиков (морфин,

фентанил) дробно.

2) Ингаляция кислородом.

3) На фоне в/в инфузии 0,9% раствора хлорида натрия - введение кардиотонических и

вазопрессорных препаратов

при АД больше 90 мм рт.ст. – добутамин;

при АД от 70 до 90 мм рт. ст. – дофамин;

при АД меньше 70 мм рт.ст. – адреналин, норадреналин.

4) Тромболитическая терапия с учётом показаний и противопоказаний.

5) Антикоагулянты – гепарин или низкомолекулярный гепарин.

6) Аспирин 500 мг - ½ таблетки разжевать.

7) Ангиохирургическое лечение по показаниям.

8) Госпитализация в сосудистые центры по Приказу МЗ Нижегородской области №1475

от 08.07.2013г.

 

                                                   Ожоговый шок

Причины развития ожогового шока – боль, потеря плазмы, повреждение тканей, генерализованный паралич сосудистого русла в области ожога и близлежащих тканях.   

Ожоги нередко сочетаются с отравлениями токсическими компонентами, выделяющимся при горении, ожоговый шок при таких многофакторных поражениях возникает чаще и протекает тяжелее.

Развитие ожогового шока вероятно:

- при поверхностных ожогах 1 - 3А степени больше 15% у взрослых;

- при глубоких ожогах 3Б – 4 степени больше 10% у взрослых;

- у детей и стариков с меньшими процентами ожогов;

- при ожогах любой степени в сочетании с ожогами верхних дыхательных путей;

- при ожогах любой степени, если они сочетаются с ожогами головы, промежности, многофакторными поражениями (ожог + травма, ожог + отравления угарным газом).

Клиническая картина:

Боли в области ожога, возбуждение, переходящее в  сопор, одышка, холодные конечности, снижение АД ниже 90 мм рт.ст., тахикардия, олиго-анурия.

 

Неотложная помощь:

1) Восстановление проходимости дыхательных путей и адекватная вентиляция легких

вплоть до интубации трахеи или трахеостомии.

2) Охлаждение и обработка ожоговой поверхности (холодная вода, лед в целлофановом   

пакете, гипотермический пакет).

3) Наложение сухой асептической повязки на обожженные поверхности, исключая лицо.

4) Купирование болевого синдрома, основным препаратом купирования боли при

ожоговом шоке является морфин в/в.

5) Инфузионно - трансфузионная терапия (кристоллоиды, коллоиды, препараты крови).

6) Согревание!

7) Остановка кровотечения при его наличии.

8) Шинирование (при переломах).

9) Госпитализация в ожоговый центр, в травматологическое, хирургическое отделение.

 

Септический шок

Септический шок – это классический перераспределительный шок, характеризуется острой сосудистой недостаточностью и генерализационным инфекционным процессом.

Механизмы развития септического шока обусловлены видом и количеством бактерий, которые вызвали шок. Под влиянием бактериальных токсинов («токсический шок») происходит резкое снижение сосудистого тонуса, развивается синдром «протекания капилляров», ДВС-синдром. В результате происходит перераспределение крови в сосудистом русле и развитие шока.

Клиническая картина:

Выделяют 3 фазы септического шока:

1я фаза (теплой нормотонии). В эту стадию диагноз септического шока очень труден, его клинические проявления неочевидны, поэтому нередко просматриваются, Чтобы не пропустить эту стадию, необходимо соблюдать 3 принципа: настороженность, опережающая диагностика, опережающее лечение. Клинически эту фазу можно заподозрить на основании следующих признаков: внезапный озноб и резкое повышение температуры более 38⁰С («бурный взрыв лихорадки»); заторможенность либо эйфория, тошнота либо рвота без тошноты; тахипноэ (более 25 вдохов в минуту); немотивированная одышка; кодные покровы – теплые; АД не ниже 90/60 м рт.ст. у нормотоников.

2я фаза (теплой гипотонии, «теплый шок»). Температура тела в эту фазу повышена с последующим критическим снижением. Систолическое АД 90-70 мм рт.ст. Для этой фазы характерны теплые кожные покровы на фоне снижения АД. Для других видов шока этот признак не характерен (!), он обусловлен тем, что при септическом шоке происходит не просто сброс крови по шунтам вследствие централизации кровообращении, а значительное расширение этих шунтов. В эту фазу шока развивается полиорганная недостаточность: угнетение сознания; одышка»; рвота; бурная перистальтика кишечника; диарея («токсический понос»); снижение диуреза; может выявляться желтушность кожи; больные могут жаловаться на мышечные боли; в анализе крови: анемия, лейкоцитоз; начинается ДВС-синдром (петехиальная сыпь на коже, гематурия, мелена, рвота «кофейной гущей»). Продолжительность этой фазы от 30 мин до 16 ч.

3я фаза (холодной гипотонии, «холодный шок», необратимый шок, финальная фаза). Характерна выраженная полиорганная недостаточность: угнетение сознания до комы; кожные покровы холодные, бледные, цианотичные, «мраморные», влажные; развернутый ДВС-синдром; АД резко снижено; выраженная тахикардия; тахипноэ; температура тела снижена; острая почечно-печеночная недостаточность. На фоне прогрессирующего снижения АД и полиорганной недостаточности больной умирает через 6-60 часов от начала септического шока.

Важный факт – септический шок развивается только на фоне септического состояния, т.е. только на фоне тяжелого генерализованного воспалительного процесса. На фоне нетяжелых инфекций (очаговая пневмония, ангина и др.) возможны снижение АД и сосудистый коллапс, но артериальная гипотензия и сосудистый коллапс не равнозначны понятию септического шока. О септическом шоке можно говорить только в том случае, если снижение АД не удается стабилизировать инфузией 1 л жидкости и требуется введение вазопрессоров.

Неотложные мероприятия:

1) Инфузионная терапия с коррекцией компенсаторной работы миокарда, в течение первых 30 минут должно быть введено примерно 1000 мл жидкости в соотношении коллоидов и кристаллоидов 2:1.

2) Применение вазопрессоров (адреналина, норадреналина, дофамина) начинают, если

введение 1 и жидкости не стабилизирует АД до 90 мм рт.ст.

3) Ингаляция увлажненного кислорода, вплоть до перевода на ИВЛ.

4) Санация очага инфекции, антибактериальная терапия.

5) Применение ГКС вынужденная мера, дозы высокие.

6) Прямые антикоагулянты с целью улучшения микроциркуляции и профилактики

тромбозов и эмболией (меньше низкомолекулярные – фраксипарин, клексан).

7) Парентеральное и энтеральное питание.

 

Заключение

Проблема шока является традиционной для различных отделов медицины, прежде всего хирургии, реаниматологии, анестезиологии.

Несмотря на новейшие достижения медицины смертность от шока остаётся высокой, успех лечения зависит от быстроты оказания медицинской помощи. Поэтому медсестра должна распознать клинические проявления шока, поставить сестринский диагноз, оказать грамотно и быстро неотложную доврачебную помощь и организовать скорейшую госпитализацию больного в стационар.

Литература

1) «Диагностика и лечение неотложных состояний» А.В. Суворов, К.А. Свешников, Д.Б. Якушев. – г. Н.Новгород, НГМА, 2014.

2) «Основы неотложной терапии шоковых состояний» А.В. Суворов, К.А. Свешников, Д.Б. Якушев. – г. Н.Новгород, НГМА, 2013.

3) «Основы реаниматологии и анестезиологии для медицинских колледжей» В.Г. Зарянская. – г. Ростов-на-Дону, Феникс, 2013г.

4) «Справочник реанимационной медицинской сестры» Т.Р. Хомидова. - г. Ростов-на-Дону, Феникс, 2009г.

5) «Основы анестезиологии и интенсивной терапии» С.В. Бобовник, А.М. Варвинский и др. – г. Архангельск, СГМУ, 2005г.

ШОКИ.  

ПРИНЦИПЫ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ.

МЕТОДИЧЕСКИЕ  РЕКОМЕНДАЦИИ

для медицинских работников стационарных, амбулаторно-поликлинических учреждений и организаций скорой медицинской помощи

 

 

г. Н. Новгород

2018

По заказу Министерства здравоохранения Нижегородской области

Утвердить и рекомендовать к изданию

 

Составители:

Кадникова Е.А., к.м.н., заместитель директора по УМР

Возова Т.С., преподаватель высшей квалификационной категории,

                     врач анестезиолог - реаниматолог

Рецензент:

Загреков В.И., д.м.н, ведущий научный сотрудник ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России

Методические рекомендации предназначены для медицинских работников стационаров, амбулаторно-поликлинических учреждений,  фельдшеров скорой медицинской помощи.

 

Список сокращений

ОЦК – объем циркулирующей крови

ЭДС – электрическая дефибрилляция сердца

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

ЧСС – частота сердечных сокращений

АД – артериальное давление

ОАК – общий анализ крови

ОАМ – общий анализ мочи

ГКС – глюкокортикостероидная терапия

ДШ - дегидратационный шок

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ЦВД - центральное венозное давление

ПОН - полиорганная недостаточность

КОС – кислотно-основное состояние

ВЭБ – водно-электролитный баланс

ОДН – острая дыхательная недостаточность

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

 

Актуальность проблемы

Проблема шока является традиционной для отечественной медицины, поэтому определение понятия «Шок» представляется важным в теоретических и практических аспектах.  Из него вытекают современные принципы терапии больных, находящихся в угрожающем жизни состоянии и термин «Шок» правильно ориентирует врача на исключительность и опасность ситуации, необходимость срочной помощи больному.

Шок – критическое, потенциально летальное состояние, которое характеризуется нарушением микроциркуляции во всех органах, гипоксией тканей с последующей гибелью клеток.

Шок – общее для всех критических состояний блокирование микроциркуляции и нарушения гомеостаза той или иной степени выраженности (Cairns С.В., 2001г.).

Шок – это состояние, которое характеризуется резким снижением перфузии тканей  (Морган–мл. Дж. Э. – 2003г).

 

 

Классификация шоковых состояний

                                             Этиологическая классификация

I-я группа – гиповолемические шоки: геморрагический, травматический, ожоговый, дегидратационный.

Причина – резкое безвозвратное снижение объема циркулирующей крови (ОЦК).

Лечение – инфузионная терапия с целью восполнения ОЦК.

 

II-я группа – кардиогенные шоки: развиваются на фоне инфаркта миокарда, аритмий, отравления кардиотоксическими препаратами (бета-адреноблокаторы, антиаритмические препараты, амитриптилин и др.).

Причина – резкое снижение сократительной способности миокарда.

Лечение – восстановление сократительной способности миокарда, например, применение дофамина, адреналина при инфаркте миокарда, купирование фатальной аритмии электрической дифибриляцией сердца (ЭДС), инфузионная терапия часто не показана.

 

III-я группа – перераспределительные шоки: анафилактический, септический, эндокринный (при острой надпочечниковой недостаточности), вазогенный (при отравлениях веществами, снижающими сосудистый тонус - клофелин, барбитураты, опиаты, мышьяк, фосфор и др.).

Причина – резкое снижение сосудистого тонуса.

Лечение – массивная инфузионная терапия, применение препаратов, повышающих сосудистый тонус.

 

IV-я группа – обструктивные шоки (внесердечные): развиваются на фоне массивной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), тампонады сердца, напряженного пневматоракса, сдавления грудной клетки, тромбоза левого или правого предсердия, сдавления или тромбоза верхней/нижней полой вены и др.

Причина – препятствие кровотоку.

Лечение – единственный способ – устранение препятствия кровотоку, например, тромболитическая терапия при массивной тромбоэмболией легочной артерии ( ТЭЛА) или пункция перикарда при тампонаде сердца. Инфузионная терапия чаще противопоказана.

На практике признаки нескольких шоков могут сочетаться.