Особенности мотивационной сферы больных хроническим алкоголизмом

Большинство исследований, проводившихся в области мотивации при алкоголизме, касались почти исключительно ее феноменологической стороны. В основном изучались сформированные мотивы потребления алкоголя больными [45, 212]; местоположение алкогольного мотива среди других; связь патологического влечения к алкоголю с типами личности, вегетативными, аффективными и другими особенностями [21, 132]. Мало уделено внимания структуре мотивационных особенностей алкогольной зависимости. Поэтому до сих пор остается недостаточно раскрытым вопрос о психических механизмах действия мотивационных образований, побуждающих больных к злоупотреблению алкоголем.

Д.В. Колесов изучал изменения потребностной сферы и эмоций человека по мере развития алкоголизма. Согласно его исследованиям на первой стадии потребность в алкоголе постепенно выделяется в качестве самостоятельной и начинает сосуществовать наряду с другими потребностями, но она еще не доминирует потребностей сфере. На второй эта потребность становится доминирующей, но наряду с другими наиболее важными потребностями. У психически развитого человека к таким потребностям относится, например, потребность в уважении окружающих, в сохранении своего социального статуса. О значимости для пьющего таких потребностей свидетельствует сохранение их ситуационного контроля над употреблением алкоголя при утрате количественного: зная свою слабость, человек в определенной ситуации не употребляет спиртного, опасаясь неблагоприятных последствий, но при этом он испытывает сильное желание выпить. На третьей стадии потребность в алкоголе становится ведущей, безусловно доминирующей, подчиняющей себя все остальные потребности, которые или вырождаются, или вытесняются. Признаком вырождения потребностей типа тех, о которых говорилось выше, является безразличие человека к мнению окружающих о его поведении, за исключением тех моментов, когда это мнение выражается в определенных действиях, В общемедицинском понимании ремиссия проявляется во временном улучшении состояния больного, характеризующееся замедлением или прекращением прогрессирования болезни, частичным обратном развитии или полном исчезновении клинических проявлений патологического процесса, оправдывать его поведение, подменяется у пьющего алкогольным хвастовством, болтовне о своих мифических достоинствах, критикой непьющих или осуждающих употребление алкоголя и т.д. Вне состояния опьянения потребность в алкоголе на этой стадии заболевания алкоголизмом может подчинять себя даже потребность в пище и воде [50, 35].

При актуализации патологической алкогольной потребности дезорганизация сознательного контроля происходит из-за перемещения на задний план интериоризированных в свое время социально-культурных норм и правил регуляции поведения. Все это создает условия для проявления указанной патологической потребности в форме влечения к алкоголю. При первых проявлениях потребности в такой форме оно носит навязчивый характер.

На основе повторяемости такого опыта формируются неосознанные автоматизированные навыки протекания патологического влечения к алкоголю, обеспечивающие рассогласование между напряженным состоянием системы и ее контрольно-регулирующей стороной. В свою очередь, протекание патологического влечения приобретает компульсивный характер. Очевидно, после того, как появились абстинентные явления, структура синдрома алкогольной зависимости становится прочнее.

Структура связей показывает, что у больных алкоголизмом ослабление или утрата действия социально-культурной стороны алкогольной потребности обусловлены постепенной личностно-смысловой изоляцией субъекта от социальной системы адекватно пьющих людей. Поэтому вместо общественно - психологически значимых связей появляются другие, которые можно будет называть псевдосоциальными. Злоупотребляющие алкоголем, приобщенные к «алкогольной» группе, подвергаются псевдосоциализации, неосознанно реформируются как личности и начинают руководствоваться псевдосоциальными нормами алкогольной субкультуры. Таким образом, из структуры связей следует, что психическая деятельность больных хроническим алкоголизмом зависима от глубоко укоренившейся патологической алкогольной потребности, сильно связанной с психофизиологическими изменениями. Одновременно ее действие усиливается из-за нарушения отражения общественных отношений здоровой жизнедеятельности. Следовательно, эти отношения опосредуются через псевдокультурный стиль жизни больных в «алкогольной» группе. Поэтому потребность социопсихологической системы функционировать в состоянии алкоголизации проявляется на данной стадии развития болезни в форме компульсивного влечения к алкоголю из-за того, что сильно нарушен адаптивный компонент потребности. Последний компонент играет регулирующую роль в интрапсихической системе субъекта и включен в открытое взаимодействие с окружающим общественным миром.

Патологическая потребность, переживаемая как сильное психическое напряжение, побуждающее к приему алкоголя, прочно связана с психическим функционированием субъекта через эмоциональную, когнитивную и волевую сферы, отраженные в его психофизиологической деятельности. Эта потребность обостряется вследствие псевдологического отражения обзора отношений в «алкогольной» группе, одновременно отключается от действия здоровых социально-психологических свойств, составляющих адаптивный компонент деятельности. Поэтому образуется полноценная социопсихобиологическая почва для проявления такой потребности в форме влечения.

Стройной и убедительной представляется концепция Б.С. Братуся о функциональной перестройке личности при алкоголизме, в основе которой лежит не столько хронический токсический эффект алкоголя, сколько изменение иерархии мотивов деятельности, которое превращает потребление алкоголя в ведущую деятельность и изменяет смысл других видов деятельности. Исследования Б.С. Братуся показывают, что постепенно в ходе развития алкоголизма разрушается иерархия мотивов, сложившаяся до болезни» Перестройка мотивов в личной жизни происходит в постоянной борьбе мотивов. Как правило, она проявляется в начале болезни, когда в некоторых моментах времени больные стараются показать себя с позитивной стороны. По мере углубления болезни, роль ведущего мотива занимает алкоголь, приобретая устойчивость и определенность. При этом, если у человека нет высоко выраженной иерархической организации мотивов, точно очерченных целей, то у него быстрее алкоголь станет ведущими мотивом и подчинит себе остальные мотивы поведения [13, 167].

Как показывают психологические исследования Б.С. Братуся и П.И. Сидорова о процессе привыкания (зависимости) к алкоголю, пьющий человек постепенно обучается опредмечивать в состоянии опьянения свои самые разнообразные психологические потребности. В «законченном» виде большая часть естественных потребностей опредмечивается в алкоголе - в выпивках человек начинает видеть смысл жизни. Но это приобретается в ходе «алкогольного опыта», а не в самом начале злоупотребления алкоголем.

Постепенно начинается опасные изменения восприятия - алкоголю приписывается то, что на самом деле ему несвойственно; удовлетворение различных психологических потребностей человека. Алкоголь становится источником привлекательного психического состояния. Этот процесс порождается особой деятельностью пьющего, которую можно назвать «иллюзорно-компенсаторной алкогольной деятельностью» (по Б.С. Братусю, П.И. Сидорову), направленной на создание и поддержание искомого эмоционального состояния, особого иллюзорного удовлетворения той или иной актуальной потребности [14, 77].

Образно говоря, алкогольное опьянение становится как бы осью, на которую наматываются все новые и новые витки психологических смыслов, значений, потребностей, желаний личности, В конце концов, они настолько обрастают личностным содержанием, что смысл жизни человека начинает видеть только в удовлетворении патологической потребности в алкоголе, опьянение начинает приобретать слишком большую значимость.

Механизм этого процесса еще полностью не раскрыт. При формировании патологической мотивации к алкоголю перекрещиваются самые разные уровни: регуляции поведения и жизнедеятельности человека, генетические, биохимические, физиологические, психологические и другие.

В.Л. Вахов, С.Е. Раинкин выявили, что источником противоречий в поиске этиологических факторов алкоголизма и разной оценки способности самого алкоголя вызывать пристрастие, является устоявшееся представления о тождественности побуждающих факторов деятельности ее мотивировкам. Психологические исследования, вскрывающие причины употребления спиртного, часто отождествляют их с мотивами злоупотребления. Поскольку мотивов употребления спиртного действительно много, считается, что много и причин пьянства.

У здорового человека в обстановке, способствующей алкоголизации, потребности в употреблении спиртного нет. Известно также, что приобщение к алкоголю в быту чаще всего связано со стремлением приятно провести время, а не достичь состояния опьянения. Поэтому употребление спиртного, как правило, связано с соблюдением обрядов, традиций, с удовлетворением любопытства, стремлением не выделяться и тому подобное.

Первое употребление алкоголя выступает средством достижения какой-либо цели, поэтому осознаются и объясняются адекватно. При алкоголизации обычно существует одна-единственная причина употребления спиртного - влечение, и одна цель-достижение психофизического комфорта.

Осознание пациентом пристрастия к спиртному, осуждаемое окружающими, активизирует защитные механизмы. Как можно убедиться при рациональной психотерапии, даже рассудительные больные проявляют иногда полное отсутствие критичности в отношении истинного мотива употребления спиртного. Мотив, подменяемый пристойной мотивировкой, позволяет больному выглядеть респектабельно, а поведению придать видимость рациональности.

И.Н. Пятницкая указывает, что иногда мотивацию обращения к спиртному целесообразно рассматривать вне наркологии, а в границах популяционных исследований эмоциональности отдельных возрастных когорт [66, 212].

Ю.П. Лисицын и П.И. Сидоров также выделили две основные группы причин, способствующих развитию алкоголизма: 1) аномалии личности и особенности организма индивида (наследственные, конституционные, обменные, психологические и другие); 2) заложенные в жизни общества. Подвергая критике чисто социологические или психологические теории возникновения алкоголизма, авторы обосновывают необходимость комплексного подхода к изучению личности, уязвимой в отношении алкоголя. С практической точки зрения представляется важной для организации профилактической работы представленная систематика неспецифических факторов, способствующих алкоголизации, и уточнение их роли в генезе алкоголизма в различные возрастные периоды [68, 67].

О.Ф. Ерышев и Т.Г. Рыбакова считают, что изменения личности при алкоголизме затрагивают не только содержание ведущих мотивов деятельности, смысловой акт поведения, но и временные характеристики мотивационной сферы; доминируют ближние мотивы, в то время как дальняя мотивация редуцируется. Вопреки пониманию неблагоприятных отдаленных перспектив своей жизни больные хроническим алкоголизмом стремятся к достижению ближних целей, связанных с удовлетворением от состояния опьянения. Это затрудняет построение у них жизненных перспектив и определяет необходимость постановки близких, сравнительно легко достижимых, целей в терапии, а также формирование и укрепление дальней мотивации [42, 79].

В своих работах Н.C. Курек говорит, что приобретение алкоголя больными алкоголизмом является целенаправленным поведением - т.е. оно направлено именно на получение алкоголя как на конечный результат деятельности. Оно характеризуется целесообразностью - соответствием способов и средств достижения поставленной цели. Знание поведения больных алкоголизмом в ситуации приобретения алкоголя необходимо по следующим причинам: во-первых, оно важно для формирования в процессе терапии мотивации отказа от потребления и приобретения алкоголя; во-вторых, уровень выраженности установок на приобретение алкоголя после лечения может служить критерием его успешности; в-третьих, оценка ситуационного поведения больных важна для анализа их склонности к криминальным формам поведения [51, 214].

Таким образом, зависимость человека от алкоголя поддерживает «стремление» психики (помимо воли и сознания) максимизировать действие веществ, вызывающих стимуляцию «положительных» зон подкрепления. По мере развития алкоголизма начинает действовать дополнительный механизм: прекращение стимуляции рецепторов «положительных» зон вызывает резкое раздражение рецептов противоположной группы - «отрицательных», так как две эти группы связаны между собой в единую систему оценки факторов внешней среды, В результате вне воздействия алкоголя человек испытывает не просто отсутствие приятных переживаний, а крайне неприятные: отсутствие алкоголя ведет у него к резкой стимуляции «отрицательных» зон подкрепления, и он стремится минимизировать поведение» которое к этому привело (то есть воздержание). Предотвращение потребности в алкоголе в доминирующую, главную, а затем и почти единственную потребность человека происходит из-за того, что алкоголь, благодаря специфическому влиянию на зоны подкрепления, обладает свойствами универсального подкрепителя: с определенного момента взаимодействия человека с алкоголем, спиртное становится универсальным заменителем положительных результатов любой деятельности, и какие-либо иные ее формы, кроме алкогольной (добывание и прием спиртного), постепенно отпадают за ненадобностью. Зависимость от алкоголя формируется в ходе неблагоприятного развития личности в процессе непрерывных, продолжающихся в течение всего биологического цикла жизнедеятельности человека адаптивно необходимых изменений, трансформаций, перестроек и усовершенствования всей системы или отдельных компонентов системы отношений личности.