Обработка рук хирурга и операционных сестер

 

Руки ветеринарных работников при повседневной лечебной работе (лечение ран, гнойников, вскрытие трупов животных и т.п.) постоянно загрязняются патогенными микробами. Значительное их число находится в области ногтевого валика, в подногтевых пространствах, складках кожи.

Обработка кожи различными антисептическими веществами является ненадежной, так как слабые растворы антисептиков не уничтожают микроорганизмы, а сильные вызывают раздражение и воспалительные явления кожи. С другой стороны, какими бы сильнодействующими ни были антисептические средства, они не могут воздействовать на микробы, расположенные глубоко в коже. Поэтому современные способы подготовки рук к операции основаны на использовании дубящих свойств антисептиков, которые уплотняют верхние слои кожи и тем самым закрывают кожные отверстия протоков желез, преграждая на срок операции выход из них микроорганизмов. Различают три основных приема современной подготовки рук к операции: а) механическая очистка; б) химическая дезинфекция; в) дубление кожи. Некоторые антисептические вещества нередко совмещают в себе свойства бактерицидные и дубящие (спиртовой раствор йода, раствор бриллиантовой зелени и др.), представляя, таким образом, бактерицидный дубитель или дубящий антисептик. Обработку рук ведут от кончика пальцев и далее до локтей.

Наиболее распространены и пригодны для ветеринарной практики следующие способы:

Способ Спасокукоцкого - Кочергина - один из наиболее популярных, который использовался в данной операции. Основан на свойстве аммиака растворять жиры, с которыми вымываются бактерии. Предварительное мытье рук щеткой с мылом не требуется. Для механической очистки и глубокого обезжиривания кожи применяют свежеприготовленный 0,5%-ный раствор нашатырного спирта в горячей воде. Руки моют поочередно в двух тазах по 3 минуты или под слабой струей в течение5 минут с применением марлевой салфетки. После повторного мытья жидкость в тазу должна остаться прозрачной. Если этого нет, руки моют еще раз. Руки моют в следующей последовательности: вначале кончики пальцев и подногтевые пространства, затем ладонные и тыльные поверхности кисти и наконец предплечья. Затем руки вытирают стерильным полотенцем. Дезинфекцию и дубление кожи осуществляют следующим образом: руки насухо обрабатывают 3 - 5 мин. смоченной в этиловом спирте марлевой салфеткой, а кончики пальцев, подногтевые пространства и ногтевые ложа смазывают 5%-ным спиртовым раствором йода. Во время операции при загрязнении рук их моют вторично и повторяют дубление спиртом.

Rp: Liquoris Ammonii caustici 0,5% - 5000 ml.S. Наружное. Для мытья и обезжиривания рук хирурга в течении 3-5 минут.

Rp: Spiritus aethylici 96% - 50 ml..S. Наружное. Для обработки рук хирурга.

Rp: Sol. Jodi spirituosae 5% - 20 ml.

D.S. Наружное. Для обработки кончиков пальцев. Способ Спасокукоцкого- Кочергина.

Способ Кияшова. Руки механически очищают и обезжиривают 0,5%-ным раствором нашатырного спирта в течение 5 мин. Попеременно в двух тазах или под струей, а затем обрабатывают 3 мин. под струей 3%-ным раствором цинка сульфата, который обладает дубящим и бактерицидным действием одновременно. Кончики пальцев смазывают раствором йода. Этот способ по простоте, надежности и дешевизне является наиболее доступным для ветеринарной практики.

Способ Оливкова. Перед операцией руки 5 минут моют горячей (40-50 С) водой щеткой с мылом, затем 3 минуты протирают ватными шариками, пропитанными йодированным (1:3000 или 1:1000) спиртом. Подногтевые пространства и складки кожи смазывают 5% спиртовым раствором йода.

Обработка рук хлоргексидина биглюконатом. Готовят раствор хлоргексидина биглюконата в 70%-ном спирте 1:40 с концентрацией активного вещества 0,5%. Руки моют 5 минут в теплой воде, вытирают, 3 минуты обрабатывают салфеткой, смоченной антисептиком. Стерильность рук сохраняется в течение 4 часов.

 

Содержание операции

Способы обезболивания

Обычно животным избегают применять глубокий наркоз, а вводят небольшие дозы наркотиков в сочетании с местным обезболиванием. Такое обезболивание называют сочетанным. Применение местного обезболивания или наркоза в сочетании с нейроплегиками (аминазин, этаперазин, ромпун (ксилезин) и др.) или ваголитиками (атропин-сульфат), а также анальгетиками (морфин, промедол) и др. называется потенцированным обезболиванием. Вышеуказанные препараты усиливают обезболивание, устраняют нежелательные побочные явления (саливацию, замедление сердечно-сосудистой деятельности и т. д.),.

При проведении данной операции целесообразно применение сочетанного, потенцированного обезболивания, где в качестве нейролептика применяют аминазин или этаперазин (внутримышечно, в дозе 2,5 мг/кг массы, применяется в 1% концентрации) во избежание побочных явлений аминазин применяют в равных объемах с новокаином, так как при внутримышечном введении аминазин вызывает раздражение тканей и воспалительный инфильтрат. В качестве местного обезболивания применяют местное инфильтрационное обезболивание 0,5%-ным раствором новокаина.

Под местным обезболиванием понимают временное устранение чувствительности в области оперируемого участка тела воздействием местноанестезирующих веществ.

Инфильтрационная анестезия осуществляется по принципу туго ползучего инфильтрата, разработанного А.В.Вишневским. основана на непосредственном контакте новокаина с нервными стволами и их разветвлениями и окончаниями. Для этого применяют 0,25 - 0,5%-ные растворы новокаина, которые готовят на рингеровской жидкости по следующему рецепту: натрия хлорида - 5г, калия хлорида - 0,075, кальция хлорида - 0,125, новокаина - 2,5г, воды дистиллированной - 100мл. Это самый распространенный вид местного обезболивания. Способ состоит в инъекции анестезирующего раствора в рассекаемые ткани, при этом анестетик действует на нервные стволы и чувствительные окончания. Длинную и тонкую иглу сначала вкалывают в толщу кожи почти параллельно ее поверхности и инъецируют 2-3 мл раствора до появления незначительного вздутия (лимонной корочки), продвигая иглу далее, продолжают его введение до образования инфильтрационного валика требуемой длины. Для достижения требуемой длины иглу можно извлекать и снова вводить в край фильтрационного валика. Затем кончик иглы проводят подкожно и, перемещая иглу, снова инъецируют раствор новокаина на требуемую длину. После рассечения поверхностных слоев продолжают инфильтрацию глубжележащих тканей, чередуя иглу и нож. В результате послойных инъекций на всю глубину разреза образуется нечувствительный участок. Обезболивающий раствор вводят в толщу тканей непрерывно как в процессе вкола, так и при извлечении иглы. Во время инъекции для образования достаточно широкой безболезненной полоски в процессе движения иглы в тканях ей придают поочередное направление в обе стороны от намеченной линии разреза (рис.4). Это позволит при операции безболезненно раздвигать ткани крючками и расширять раны до желаемых размеров. Если предполагаемый разрез должен быть большим или должен иметь неправильную форму, тогда для удобства инфильтрацию можно проводить из двух и более противоположных точек.

Оперативный доступ

После фиксации животного, подготовки операционного поля, премедикации и местного обезболивания осуществляют оперативный доступ. Разрезают веретенообразно ткани над грыжевым отверстием в продольном направлении. Для чего кожу берут в складки двумя пинцетами и осторожно ее рассекают, разъединяют подкожную клетчатку и поверхностную и глубокую фасцию, не вскрывая грыжевой мешок. Ткани рассекают вблизи основания грыжи, над грыжевым отверстием. Кожный лоскут иссекают с таким расчетом, чтобы свободно можно было ушить кожную рану и не оставался кожный мешок (излишек кожной складки). Затем препаровкой при помощи черенка скальпеля, браншей ножниц или марлевых тампонов отделяют грыжевой мешок от кожи и брюшной стенки до грыжевого кольца и за его пределами на расстоянии 2 - 3 см.

Такой оперативный доступ осуществляется как в случае грыжесечения без вскрытия брюшной полости, так и с ее вскрытием. Однако при ущемленной пупочной грыже, а такая операция относится к хирургическим вмешательствам неотложного порядка, оперативный доступ необходимо выполнять несколько иначе. После обнажения и отпрепаровки грыжевого мешка, под контролем пальца, осторожно рассекают скальпелем грыжевое кольцо, вскрывают грыжевой мешок и извлекают ущемленную кишечную петлю.

Оперативный прием

При проведении грыжесечения без вскрытия брюшной полости после выполнения оперативного доступа, грыжевое содержимое просто вправляют в брюшную полость через грыжевое отверстие, а хирургическую иглу с лигатурой вкалывают на расстоянии 2 - 2,5 см от грыжевого отверстия и извлекают на той же стороне вблизи его края. Таким же, но в обратном направлении, делают стежок на противоположной стороне брюшной стенки. Чтобы не проколоть брюшину и не пришить кишечную петлю (что недопустимо), швы накладывают под контролем пальца, введенного в грыжевое отверстие, по типу серозно-мышечного на кишечнике. В зависимости от размера отверстия накладывают 3 - 5 швов. При наличии широкого грыжевого отверстия (ворота) применяют петлевидные швы. Рану обрабатывают, припудривают трициллином и завязывают концы лигатур. Таким образом, грыжевое отверстие надежно закрывается.

Способ Оливкова. При наличии широкого грыжевого отверстия (ворот) и большого грыжевого мешка автор предложил закрывать кольцо с помощью «гофрировки» грыжевого мешка (рис.9).

После выделения грыжевого мешка и вправления петель кишечника или других органов в полость прошивают грыжевой мешок отдельными шелковыми нитями перпендикулярно белой линии. Чтобы не захватить петли кишечника, иглу вкалывают под контролем пальца на расстоянии 1-1,5 см от грыжевого кольца, а выводят вблизи грыжевого мешка, не захватывая брюшину. Затем прошивают грыжевой мешок, прокалывая всю его толщину до края отверстия противоположной стороны и с его прошиванием. Второй и последующие швы накладывают на расстоянии 1-1,5 см друг от друга. После прошивания грыжевого мешка на всем протяжении концы каждой отдельной нити туго затягивают и завязывают хирургическим узлом. При затягивании нитей грыжевой мешок собирается в складки между краями грыжевого отверстия (гофрируется), закрывая тем самым его дефект. Затем накладывают непрерывный шов на фасции и апоневрозы. По мере наложения швов рану присыпают антисептическим порошком. Кожную рану ушивают прерывистым узловым швом и обрабатывают кубатолом (рис.7).

При проведении грыжесечения со вскрытием брюшной полости используют второй способ Оливкова (рис.8). Его применяют в том случае, когда дно перитонеального грыжевого мешка срастается с дном кожного мешка. В участке, свободном от сращения, веретенообразно вкраивают кожу и отпрепаровывают ее до грыжевых ворот, после этого на грыжевой мешок накладывают кишечный жом (в крайнем случае, кровоостанавливающий пинцет). Грыжевой мешок перекручивают по его продольной оси, выше пинцета (жома) накладывают лигатуру из длинной шелковой нити или прошивают его при помощи иглы. Отступают на 0,5 - 1 см от инструмента и отсекают грыжевой мешок вместе с кожей, предварительно убедившись, что в нем нет кишечной петли и др. После этого на культю накладывают непрерывный шов. Затем снимают инструмент и дополнительно грыжевое отверстие закрывают швами по типу серозно-мышечного на кишечнике, т. е. вкол делают на расстоянии 2 - 3 см от грыжевого отверстия, а выкол - вблизи его края; на противоположной стороне повторяют в обратном порядке. Таким образом швами закрывают культю грыжевого мешка. Рану припудривают порошком антибиотика, связывают концы лигатур.

У мелких животных, при наличии узкого грыжевого отверстия можно поступить следующим образом, согласно первого способа Оливкова. После отпрепаровки грыжевого мешка, осуществляют захват в верхней его части кровоостанавливающим пинцетом Пеана и перекручивают по продольной оси на 180 - 360⁰ (при этом грыжевое содержимое смещается в брюшную полость) и прошивают верхушку грыжевого мешка лигатурой. Затем вправляют грыжевой мешок через грыжевое отверстие в брюшную полость. После этого один из концов лигатуры проводят через край грыжевого отверстия и выводят на расстоянии 0,5 - 0,8 см через брюшную стенку той же стороны (иглу проводят под контролем пальца, введенного в грыжевое отверстие). Аналогично поступают с другим концом лигатуры на противоположной стороне. Концы лигатур стягивают до полного закрытия грыжевого кольца. Края грыжевого кольца соединяют узловатыми швами типа Ламбера. Кожную рану закрывают обычными узловыми швами.

При невправимой пупочной грыже (грыжевой мешок имеет спайки с кишечной петлей) поступают по способу Феноменова, следующим образом.

После подготовки операционного поля и выполнения обезболивания обнаженный и отпрепарированный от кожи грыжевой мешок вскрывают на участке, свободном от спаек и под контролем пальцев ножницами обрезают стенку грыжевого мешка непосредственно по краям его сращения с кишкой. Кишечную петлю вместе с участком спаянного грыжевого мешка вправляют в брюшную полость. Этот прием дает возможность не допустить повреждения кишки, а в некоторых случаях и резекцию последней. Вскрытый грыжевой мешок перекручивают, лигируют и подшивают к грыжевому кольцу. В дальнейшем операцию продолжают и заканчивают по второму способу Оливкова.

При ущемленной пупочной грыже после отпрепаровки грыжевого мешка и извлечения ущемленной кишечной петли, последнюю необходимо внимательно осмотреть. Если она жизнеспособна (розового цвета, хорошо перистальтирует, сосуды ее брыжейки пульсируют и в них не наблюдается венозного стаза). Если она жизнеспособна, ее вправляют в брюшную полость. На грыжевой мешок как можно ближе к грыжевому кольцу накладывают кишечный жом или большой гемостатический пинцет с целью профилактики смещения петель кишечника из брюшной полости. Над жомом грыжевой мешок прошивают прерывистым петлевидным швом. Затем, отступя на 2-3 мм отверстие ушивают путем наложения на его края прерывистых узловых швов. Операцию заканчивают обычным способом.

В случае нежизнеспособности ущемленной петли кишечника следует провести ее резекцию в пределах здоровых тканей.

В данном случае использовался второй метод Оливкова, при операции по грыжесечению со вскрытием брюшной полости.