Тромбоцитопения при использовании блокаторов гликопротеиновых рецепторов IIb / IIIa

Частота лёгкой тромбоцитопении (50 000-100 000/1ml) в исследованиях с применением абсиксимаба составляла 4,2%, тяжёлой (20 000–50 000/1 мкл) – 1%. Пациентам, получившим лечение ингибиторами IIb/IIIa рецепторов, следует контролировать число тромбоцитов через 8–12 часов после начала лечения (в случае введения абсиксимаба и руциромаба – через 4 часа) или сразу в случае возникновения кровотечения, а затем через 24 часа.

Инфузию ингибиторов IIb/IIIa рецепторов следует прекратить, если количество тромбоцитов снизилось до значения <100 000/1 мкл или более, чем на 50% от исходного значения.

В случае активного кровотечения на фоне тромбоцитопении, вызванной ингибиторами IIb/IIIa рецепторов, следует вводить тромбоцитарную массу (концентрат тромбоцитов). В случае падения количества тромбоцитов <5000–10000/1 мкл следует иметь в виду профилактическое введение концентрата тромбоцитов. У пациентов с массивным кровотечением, вызванным ингибиторами IIb/IIIa рецепторов, возможно также введение препаратов фибриногена, свежезамороженной плазмы и криопреципитата. В случаях тяжёлой тромбоцитопении рекомендуется введение иммуноглобулина и кортикостероидов.

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ).

 

Лечение НФГ в течение первых 48–72 часов сопровождается лёгкой тромбоцитопенией (<100 000/1 мкл) у 10–20% больных и, это снижение, как правило, не требует дополнительных мероприятий и отмены гепарина.

Иммунная тромбоцитопения встречается реже (0,5–3%) и является потенциально опасным для жизни состоянием. Типичным для ГИТ является снижение тромбоцитов на 5-7-й день от начала терапии гепарином, хотя снижение тромбоцитов может наблюдаться и раньше – в течение первых часов после назначения НФГ. Механизм развития ГИТ связан с образованием IgG антител к связанному с гепарином 4-тромбоцитарному фактору, что в свою очередь активирует тромбоциты с образованием прокоагулянтных микрочастиц и повышает риск возникновения артериальных и венозных тромбозов.

Сразу после подозрения на ГИТ следует прекратить введение НФГ и НМГ, а также исключить любую возможность попадания гепарина в организм (покрытые катетеры, промывочные растворы). При необходимости следует использовать антикоагулянты не вызывающие ГИТ. Заместительной терапии (концентрат тромбоцитов) следует избегать, так как это может усилить активацию тромбоцитов.

 

 

Переливание крови

 

Требуется примерно 10% больных ОКС. Показания к переливанию эритроцитарной массы: снижение уровня гемоглобина менее 7 г/дл, гематокрита – менее 25%. Следует добиваться повышения уровня гемоглобина до 9-10 г/дл. Вне зависимости от кровотечений переливание крови у больных ОКС ассоциируется с 4-кратным увеличением смертности и 3-кратным увеличением частоты смерти и ИМ. В связи с этим, по возможности, к гемотрансфузиям следует прибегать в крайних случаях. Исследования последних лет показывают, что пациенты могут пережить снижение гематокрита до 25% без гемотрансфузии при условии стабильной гемодинамики и отсутствии ишемии миокарда.

XI. Особые группы больных с ОКСбпST

Половые различия

 

Лечебная тактика у мужчин и женщин при ОКСбпST практически одинакова. Вместе с тем у женщин реже используется весь арсенал лечебных средств, рекомендуемых в этой ситуации. Обычно это связывают с затруднениями диагностики в раннем периоде заболевания. Это, например, обусловлено тем, что у женщин чаще, чем у мужчин, встречаются атипичные варианты клинической картины. Некоторые объективные моменты являются причиной, отмечаемой многими авторами, несколько меньшей эффективности лечения женщин с ОКСбпST: средний возраст заболевших выше, чем у мужчин; у них чаще имеются сопутствующие заболевания, которые могут ограничивать возможности терапии (например, снижение функции почек, сахарный диабет и пр.) и самостоятельно влиять на прогноз. Анатомические особенности чаще делают невозможным радиальный доступ при ЧКВ и т.д. Выбор лекарств и их дозировка определяются общими показаниями и противопоказаниями и не имеют отличий по признаку пола.

 

Пожилой возраст

 

Лица пожилого и старческого возраста (≥ 75 лет) составляют существенную часть (≈ 30%) всех больных с ОКСбпST, и удельный вес пожилых больных постоянно увеличивается.

Пожилой возраст – важный прогностический фактор, существенно влияющий на течение и исходы заболевания, значительно ухудшая его. Это обусловлено как возрастными изменениями метаболизма, так и часто встречающимися сопутствующими заболеваниями, которые влияют как на выбор лечебной тактики (см., например зависимость от возрастного фактора дозировки НМГ и пр.), так имеют и самостоятельное влияние на прогноз. У пожилых лиц чаще снижена функция почек, чаще указания на нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, чаще сопутствующая анемия и пр. При этом люди пожилого и, особенно, старческого возраста реже включаются в рандомизированные клинические испытания, и это значительно затрудняет распространение на эту группу больных результатов доказательной медицины.

Худший прогноз ОКСбпST у пожилых во многом обусловлен и затруднениями в диагностике, в связи с чем она нередко запаздывает. У них чаще отмечается атипичная картина заболевания (относительно чаще одышка; ангинозные боли отступают на второй план, а нередко вовсе отсутствуют). У пожилых больше причин для повышения уровня сердечного тропонина, не связанных с острой коронарной патологией. Это приводит к тому, что у пожилых реже, чем у более молодых пациентов, используются такие современные методы лечения, как, например, ЧКВ, хотя их эффективность у пожилых не меньше, чем у более молодых больных. Лечение больных пожилого и старческого возраста с ОКС требует особенно взвешенного, индивидуализированного подхода с учетом функции внутренних органов (почки!), сопутствующих заболеваний, вероятности осложнений лечения (кровотечения!), качества жизни и ожидаемой ее продолжительности. Вместе с тем возраст не является причиной для отказа от современных методов лечения больных с ОКСбпST.

 

Сахарный диабет

 

Сахарный диабет - частый спутник ОКС, в том числе ОКСбпST. В среднем, у каждого третьего пациента с подтвержденным диагнозом ОКС имеется диабет (о существовании которого до половины больных не знает, и это становится в определенном смысле «находкой») или нарушение толерантности к глюкозе.

Как правило, сопутствующий сахарный диабет утяжеляет течение заболевания и ухудшает ближайший и отдаленный прогноз. Госпитальная летальность от ОКСбпST среди этих больных, как правило, удваивается. У них чаще отмечаются характерные для этого заболевания сопутствующие поражения внутренних органов, что обусловливает более частое развитие осложнений и должно учитываться при выборе лечебной тактики. Особое внимание следует уделять состоянию функции почек. От этого может зависеть дозировка некоторых препаратов (например, НМГ – см. выше). У больных с сахарным диабетом существенно выше риск развития и контраст-индуцированной нефропатии, что обязательно должно учитываться при определении показаний к проведению исследований с введением рентгеноконтрастных препаратов и их объема, и, если позволяет состояние больного, более активному применению мер ее профилактики (гидратация).

Диагноз сахарного диабета при поступлении определяется на основании обычных критериев (уровень глюкозы натощак ≥ 7 ммоль/л) или уровень гликированного гемоглобина (HbAlc ≥ 6,5%). В некоторых случаях ближе к выписке с диагностической целью оправдано проведение нагрузки с глюкозой.

У пациентов с сахарным диабетом более часто встречаются и осложнения, характерные для ОКС, причем как связанные с повышенной готовностью к тромбообразованию (инсульты, повторные ишемические приступы), так и наклонностью к кровотечениям. Особенно высока их вероятность при нарушенной функции почек, малой массе тела и у женщин. Характерная для диабетиков сниженная болевая чувствительность приводит к тому, что у них, по сравнению с больными без диабета, чаще встречаются безболевые и малосимптомные формы ОКС, что способствует более поздней диагностике и запоздалому началу лечения.

По мнению большинства исследователей, у больных с ОКС (в том числе с ОКСбпST) не следует стремиться к обязательному достижению «идеального» уровня глюкозы в крови, так как в этой нестабильной ситуации легко перейти искомую границу и больной может впасть в состояние гипогликемии, что прогностически значительно менее благоприятно, чем умеренная гипергликемия. Обычно не стремятся к снижению содержания глюкозы в крови менее 7-8 ммоль/л и не меняют обычной для больного терапии, если она ≤ 10 ммоль/л. Особенно осторожно снижать уровень гликемии следует у пожилых лиц с давним диабетом, в том числе у пациентов, находящихся на лечении инсулином. Очень высокие цифры гликемии (> 20-25 ммоль/л) требуют, как правило, введения инсулина, в том числе и внутривенно. В последующем после стабилизации состояния возможно возвращение к обычной для пациента противодиабетической терапии, в том числе отказ от инъекций инсулина и переход на прием пероральных препаратов.

Антиагреганты применяются по обычной схеме, но при определении тактики антикоагулянтной терапии, дозировок и пути введения препаратов обязателен учет функции почек.

Наличие сопутствующего сахарного диабета при прочих равных условиях делает особенно настоятельными показания к реваскуляризации. У этих больных обычно показана ранняя инвазивная тактика (см. выше). Есть основания предполагать, что при многососудистом поражении после стабилизации состояния операция аорто-коронарного шунтирования – предпочтительный метод реваскуляризации в этой группе больных. Важное условие предпочтительности такого метода лечения – опытная бригада хирургов.

При ЧКВ у больных с ОКСбпST безусловное преимущество имеют стенты с лекарственным покрытием. При этом значительно реже возникают рестенозы и существенно меньше потребность в повторной реваскуляризации. Особенно хорошие результаты (по стабильности сопоставимые, по некоторым данным, с результатами КШ) получены при использовании современных стентов (с лекарственным антипролиферативным покрытием 2-го поколения).

Имеются данные, что усугубление поражения почек можно с более высокой вероятностью ожидать, если больной получает метформин (табл. 8). Поэтому его рекомендуют перестать принимать на 2-3 суток после контрастирования коронарных артерий и не возобновлять до возвращения функции почек к исходному уровню. Приложение 13.

Хроническая болезнь почек

 

Хроническая болезнь почек множественными путями утяжеляет течение заболевания у больных с ОКСбпST и ухудшает его прогноз. Особое внимание привлекают пожилые больные, страдающие артериальной гипертонией, сахарным диабетом, лица с малой массой тела. Снижение почечной функции больше характерно для женщин, чем для мужчин.

Снижение почечной функции может существенно влиять на выбор и дозировку препаратов (в том числе антикоагулянтов) и иногда значительно изменяет лечебную тактику (например, не всегда оправданный отказ от инвазивного лечения).

Диагностика ОКСбпST на фоне ХБП нередко затруднена. Это связано не только с влиянием коморбидных состояний на некоторые важные для диагностики ОКСбпST показатели, например, изменения ЭКГ у больных, длительно страдающих артериальной гипертонией. Нередкая ошибка, когда повышение сердечного тропонина у больных с ХБП связывают только с нарушением его клиренса. Поэтому у таких больных особенно существенно сравнить свежую ЭКГ с предыдущими и ориентироваться на динамику уровня сердечного тропонина, чтобы отличить острую ситуацию от тех состояний, при которых уровень сердечного тропонина повышен хронически.

Вместе с тем, эффективность инвазивного подхода (влияние на прогноз заболевания), безусловно, связана со степенью почечной недостаточности, и при наибольшей ее выраженности (eGFR <15 мл/мин/1,73 м² или у пациентов, находящихся на диализе), её отличия от неинвазивной тактики становятся незначимыми.

Особое внимание при ХБП следует уделять профилактике контраст-индуцированной нефропатии. Это относится как к «экономии» контрастных препаратов при КАГ и ЧКВ (<4 мл контраста на 1 кг массы тела), так и гидратации изотоническим раствором хлорида натрия внутривенно, которая, если позволяет время, начинается за 12 часов до начала манипуляции и продолжается в течение суток, а иногда и больше, после ее окончания.

Это же относится к оценке эффективности и безопасности многих лекарств, у которых основной путь элиминации – почки. Это имеет непосредственное отношение к антитромботическим препаратам (в меньшей степени к пероральным антиагрегантам). В зависимости от индивидуальных особенностей фармакокинетики различные степени почечной недостаточности по-разному влияют на вероятность развития такого феномена, как передозировка. Практически нет необходимости в коррекции доз лекарств (включая антитромботические средства) при 1-2 стадиях ХБП (eGRF >59 мл/мин/1,73 м²). Приложение 13.

Ниже приводятся данные об использовании некоторых антитромботических средств при ХБП различной степени выраженности (Приложения 10, 14).