Точки поражения поджелудочной железы

Тяжесть в эпигастрии

Вкус во рту:

кислый (язвенная болезнь, гастродуоденит);

 горький или привкус металла (болезни печени).

Диспепсический синдром

Полифагия -- потребность поглощать большее количество еды к наступлению насыщения

паразитарные заболевания;

сахарный диабет;

синдром мальабсорбции; хронический панкреатит.

Сытость -- быстрое ощущение насыщения: хронический гастрит с преимущественным поражением фундального отдела желудка; заболевания печени и желчевыводящих путей.

Диспепсический синдром Отрыжка: пустая (с желудка);пищей (слабость кардии); при аэрофагии (у грудных детей); тухлая (стеноз привратника, гастриты); резко кислая (язвенная болезнь, гастродуоденит); горькая (дуоденогастральный рефлюкс);

Изжога эзофагиты; пептическая язва пищевода; заболевания желудка и 12 - перстной кишки; гастродуодениты; язвенная болезнь.

Тошнота

Рвота

Классификация рвоты у детей:1. Рвота у новорожденных и грудных детей:1.1. Функциональные причины (менингит, в / ч кровоизлияние); 1.2. Органические причины (пороки развития, стеноз); 1.3. Эндокринного и метаболического генеза;1.4 Инфекционные заболевания

2. Рвота у старших детей: 2.1. Изолированые случаи: острый хирургический живот, отравления; 2.2. Ацетонемическая (периодическая) рвота (в возрасте от 3 до 7 лет). 2.3 Язвенная болезнь желуда и 12 перстной кишки

 Запоры -- твердые, шарообразные испражнения Погрешности в диете (однообразное питание); чрезмерное употребление богатой белками пищи; психогенный фактор; гипотиреоз; врожденный мегаколон. Классификация запоров.

Функциональные: Дискенитические Психогенные УсловнорефлекторныеПилороспазм Эндокринные (микседема) Обменные (рахит)

 Органические Долихосигма Болезнь Гиршпрунга МегаколонТрещины анального отверстия Хронические колиты Врожденный пилоростеноз Алиментарные запоры Погрешности в диете Врожденная или приобретенная недостаточность поджелудочной железы

ДиареяЭто состояние, характеризуется частыми и жидкими испражнениями, обусловленными моторными и секреторными расстройствами кишечника. В основе развития диареи лежит ускоренный пассаж химуса по кишечнику; повышенное слизеобразование.

Диарея наблюдается при: острых кишечных заболеваниях; хронических инфекционных заболеваниях; местных воспалительных процессах в кишечнике; заболеваниях с синдромами мальдигестии и мальабсорбции;гельминтозах и паразитозах; нарушениях кишечного микробиоценоза

Пальпация живота

Участие в акте дыхания брюшной стенки.

При местном перитоните (острый аппендицит, холецистит) движения ограничены, а при разлитом перитоните передняя брюшная стенка не принимает участия в дыхании, она напряжена.

У детей первых месяцев при пилоростенозе можно отметить перистальтику желудка в эпигастральной области в виде песочных часов. Перистальтика кишечника наблюдается при кишечной непроходимости.

выявляет болевые точки и зоны на передней брюшной стенке, по которым можно судить о поражении того или иного органа.

 

Неинвазивные

Дыхательный уреазный тест(материал – выдыхаемый воздух пациента, после приема мочевины меченной изотопами углерода: С13, С14) Молекулярный метод(материал – зубной налет, копрофильтраты)

 

Серологические методы(материал – сыворотка крови)

Бактериологический метод.

Данный метод является «золотым стандартом» диагностики Нр-инфекции. Он основан на идентификации возбудителя путем посева из биоптата СОЖ или ДПК. Для культивирования и выделения H.pylori используется неселективная среда (колумбийский агар – 43 гр., дистиллированная вода - до 1000 мл, 100 мл цельной крови барана) и селективная среда (колумбийский агар - 43 гр., дистиллированная вода - до 1000 мл, 100 мл цельной крови барана, полимиксина В-2500 UI/л, ванкомицин-10 мг/л триметоприм -5мг/л, амфотеррицин-10 мг/л, трифенилтетразол хлорид)

Гистологический метод(ГМ) позволяет непосредственно визуализировать Нр.

Используя специальные окраски: по Вартину-Старри, Гимзе, Генте можно добиться высокой вероятности микроскопической идентификации микроорганизмов по сравнению с окраской гематоксилином и эозином. Материалом исследования является биоптат СОЖ или ДПК.

При исследовании биоптата возможно определение степени обсемененности: выявление до 20 микроорганизмов в поле зрения - 1 степень, до 50 бактерий – 2 степень, свыше 50 бактерий 3 степень. Для получения оптимальной информации рекомендуется обязательно проводить множественные биопсии. Их должно быть не менее пяти: по две из антрального отдела (2-3 см от привратника по большой и малой кривизне), по две из тела желудка (по большой и малой кривизне, примерно в 8 см от кардии) и по одной из угла желудка. Цитологический метод является одним из вариантов гистологического исследования. Материалом являются мазки-отпечатки биоптатов СОЖ, взятых при ЭГДС, которые в последующем высушиваются и окрашиваются по методу Романовского-Гимзе.

Молекулярный метод(ПЦР) Материалом для исследования являются биоптат СОЖ или ДПК, а также желудочный сок. Верификация микроорганизма ПЦР позволяет не только дать ответ на вопрос о наличии бактерии, но и выявлять маркеры генов «острова патогенности» - Cag, Vac, ice и др.

 

Выделенная из биопсийных материалов ДНК Нр может быть использована для точечных мутаций в позиции 2142 и 2143 гена 23S РНК, ответственных за устойчивость к макролидам.

Проводятся перспективные исследования по модификации молекулярного метода с появлением новых технологий и современного оборудования. “Real-time” ПЦР продолжение совершенствования молекулярной диагностики с использованием прибора типа LightCykler, который позволяет в реальном времени осуществлять детекцию Нр и его мутации, приводящие к резистентности к антибиотикам.

Клинико-эндоскопическая

Свежая язва

Начало эпителизации

ФАЗЫ

Обострение

Полная ремиссия

n Клиника

n ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА

n Боли (ранние), возникающие после еды или через 30-60 мин после еды

n Желудочная диспепсия: изжога, отрыжка кислым

n Кишечная диспепсия: склонноть к запорам

n Сезонность: весна-осень

n Диагностика

n Основной метод диагностики – ФГДС:

n I стадия – выявление на фоне гиперемии слизистой оболочки язвенного дефекта с воспалительным валом, края отечные (10-14 дней)

n II стадия – уменьшение гиперемии слизистой, отека по краям язвы. Дно очищается от фибрина (2-3 недели)

n III стадия – появление на месте дефекта репарации в виде рубцов красного цвета с деформацией стенки желудка или без нее

n Рентгенография желудка (при осложнениях) и при частых рецидивах

n Диагностика

n Заболевания желчевыводящей системы у детей-ДЖВП

n В патогенезе ДЖВП ведущим является нарушение нейрогуморальной регуляции за счет дисбаланса вегетативного отдела нервной системы.

n  Повышение возбудимости блуждающего нерва приводит к сокращению желчного пузыря, спазму сфинктеров с развитием гипертонической ДЖВП.

n Преобладание симпатического отдела нервной системы, наоборот, приводит к развитию гипотонической ДЖВП.

n Классификация

n По форме

n 1.Дисфункция желчного пузыря:

n - гипомотрные;

n - гипермоторные

n 2. Дисфункция сфинктера Одди:

n - спазм сфиктера Одди

n - недостаточность сфинктера Одди

n По происхождению:

n - первичные;

n - вторичные

n По МКБ - 10 выделено только:

n под рубрикой К 82.8 «Дискинезии желчного пузыря и пузырного протока»;

n под рубрикой К 83.4 «Спазм сфинктера Одди».

n Классификация

n Дисфункции желчного пузыря – это комплекс функциональных расстройств, длительностью > 3 мес, основным симптомом которого является боль в животе с локализацией в правом подреберье. Болевой синдром характеризуется многообразием проявлений (в зависимости от типа ДЖВП) от постоянных длительных до приступообразных спастических.

n Дисфункция сфиктера Одди – комплекс функциональных расстройств, основным синдромом которого являются рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью 20 и > минут, локализующихся в эпигастрии или правом подреберье, уменьшающиеся при наклоне вперед. Боль может сочетаться с началом приема пищи, тошнотой или рвотой, появляться в ночные часы.

n Клиническая картина ДЖВП

n зависит от типа дискинезии.

n При гипертонической ДЖВП боли носят схваткообразный, колющий, режущий характер в правом подреберье Гипотоническая ДЖВП характеризуется постоянными болями в правом подреберье, боли тупые, ноющие неопределенной локализации. Боли сочетаются с диспептическим синдромом.

n Лечение

n При ДЖВП по гипотоническому типу – тюбажи по Демьянову, холекинетики, холеретики, прокинетики, витаминотерапия, тонизирующие средства (адаптогены и др.), физиотерапия.

n При ДЖВП по гипертоническому типу – холеспазмолитики (холинолитики, миолитики), холеретики, нейтротропные средства, физиотерапия, ЛФК.

n Хронический холецистохолангит
Патогенез

n особое значение имеют дискинетические расстройства и аномалии развития желчных путей, которые способствуют холестазу.

n Одним из существенных факторов формирования воспалительного процесса является также дисхолия.

n Воспалительный процесс желчевыводящей системы чаще всего обусловлен бактериальной флорой.

n Механизм воздействия инфекционного агента осуществляется путем влияния ферментов микроба на процессы дегидроксилирования желчных кислот, что способствует образованию центров кристаллизации холестерина.

n
Классификация
 (Е.М. Лукьянова, 1986)

n По форме поражения холецистохолангит;холецистит;

n  холангит

n По периодам заболевания-обострение;неполная ремиссия;полная ремиссия.

n По течению рецидивирующее;латентное

n Клиника

n При хроническом холецистите ведущим является болевой синдром.

n Боли локализуются в правом подреберье, около пупка, могут иррадиировать в правое подреберье, под лопатку.

n  По характеру они преимущественно острые, приступообразные, но могут быть ноющими, тупыми в зависимости от сопутствующего типа ДЖВП.

n Боли возникают через 1-1,5 часа после еды, особенно жирной и жареной, а также при физических нагрузках и эмоциональном перенапряжении, на фоне интеркурентных заболеваний.

n Положительные билиарные симптомы (Кера, Ортнера, Мерфи, Мюсси).

n Имеется диспептические расстройства: тошнота, рвота, горечь во рту, запоры. Отмечается синдром интоксикации.

n При латентных формах заболевания клиническая картина стертая, отсутствуют абдоминальные боли, местные симптомы, а преобладают лишь признаки хронической интоксикации.

n  Диагноз подтверждается при проведении лабораторно-инструментальных методов исследования.

n Лабораторно-инструментальные методы билиарной патологии

n дуоденальное зондирование с биохимическим исследованием желчи (микроскопическим и бактериологическим изучением)

n  ультразвуковое обследование с определением двигательной функции желчного пузыря

n при хроническом холецистохолангите - уплотнены и утолщены стенки желчного пузыря,

n  а при ДЖВП – моторные нарушения

n  биохимические исследования крови (уровень прямого билирубина, холестерина, желчных кислот), общий анализ крови.

n  По показаниям проводится оральная холецистография и гепатобилисцинтиграфия.

n Лабораторно-инструментальные методы

n При микроскопическом исследовании дуоденального содержимого диагностическое значение имеет обнаружение в желчи порций В и С больших круглых клеток, похожих на лейкоциты, — лейкоцитоидов, кристаллических образований, в том числе кристаллов холестерина, комочков желчных кислот и солей кальция билирубината, жирных кислот.

n Информативным является биохимическое исследование порций дуоденального содержимого с определением в них содержания холестерина, желчных кислот, билирубина, липидного комплекса, содержание которых снижается при холецистохолангите.

n При этом отмечается повышение концентрации белка, диспротеинхолия, увеличение концентрации ИgG, секреторного ИgА, С-реактивного белка, щелочной фосфатазы, уменьшение количества лизоцима.

n Лабораторно-инструментальные методы

n Чаще высевают кокковую флору (стафилококки, энтерококки), кишечная палочка, протей (высевать необходимо все три порции желчи — А, В и С).

n Во время ультразвукового исследования при холецистите отмечается:

n — Диффузное утолщение стенок желчного пузыря более чем на 3 мм и его деформация;

n — Уплотнения и (или) неравенство стенок органа;

n — Уменьшение объема полости органа (сморщенный желчный пузырь);

n — Не гомогенная полость желчного пузыря.

n В случае нарушения оттока из пузыря и застою желчи в нем видно выраженный уровень жидкости, является скоплением точечных или мелких линейных эхо-сигналов, которые отражаются от хрусталиков желчных солей.

n Нормальный желчный пузырь

n S образный желчный пузырь-УЗИ

n Хронический холецистохолангит

n Лечение

n диетотерапия, антибиотики назначаются по показаниям, холеретики, холекинетики, холеспазмолитики (в зависимости от сопутствующего типа ДЖВП), витамины, адаптогены, физиотерапия.

n Аппендицит у детей

n Распространенное заболевание детского возраста, клиническое течение которого более тяжелое, чем у взрослых, а диагностика значительно сложнее.

n У грудных детей заболевание наблюдается редко, затем частота его увеличивается и становится наибольшей в возрасте 9-12 лет. Острый аппендицит у детей характеризуется малой специфичностью клинической картины, быстрым развитием деструкции аппендикса, ранним наступлением осложнений (чаще разлитым перитонитом).

n Клинические проявления

n Клинические проявления острого аппендицита детей старшего возраста в отличие от больных 3-4-летнего возраста схожи с таковыми у взрослых.

n У маленьких детей аппендицит начинается с общих явлений: дети становятся беспокойными, капризными, нарушается сон.

n  Обычно ребенок указывает на локализацию боли в области вокруг пупка. Вскоре после возникновения боли появляются тошнота, рвота (она бывает многократно).

n  Более чем у 10% больных отмечается жидкий стул, иногда со слизью. Температура обычно повышается (редко выше 39° С).

n Клинические проявления

n Ребенок при остром аппендиците малоподвижен, часто занимает положение в постели на правом боку с приведенными к животу ногами.

n При осмотре выявляется характерное место наибольшей болезненности, пассивное напряжение мышц внизу живота справа, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

n  При тяжелой интоксикации, особенно при гангренозном аппендиците, напряжение мышц живота может отсутствовать.

n Определение количества лейкоцитов имеет то же диагностическое значение, что и у взрослых: чаще оно бывает в пределах 12х10 9 /л-15х10 9/л.

n Гангренозный аппендицит может протекать и с лейкопенией.

n Аппендицит у детей

n У детей клиническая картина острого аппендицита симулирует большое число заболеваний, в основном не требующих оперативного вмешательства.

n Частой причиной диагностических ошибок являются следующие заболевания.

n 1. Пневмококковый перитонит

n 2. Острые желудочно-кишечные заболевания

n 3. Урологическая патология (чаще воспалительного явления на фоне врожденных или приобретенных заболеваний мочевыводящих путей).

n В отличие от острого аппендицита боль в этих случаях схваткообразная, ребенок беспокоен, меняет положение тела.

n Боль нередко иррадиирует в поясничную область или во внутреннюю поверхность бедра и в паховую область. Мочеиспускание учащенное, болезненное. Нередко возникает озноб. Напряжение мышц живота справа носит более диффузный характер, чем при аппендиците, и исчезает в «светлый промежуток». Зона болезненности проецируется по ходу мочеточника. Симптом Пастернацкого положительный.

n В сомнительных случаях необходимо срочное нефроурологическое исследование.

n Аппендицит у детей

Копростаз, Общее состояние при этом остается удовлетворительным. Температура в редких случаях повышается. При пальпации болезненность живота чаще определяется в левой подвздошной области. После клизмы отмечается обильный стул и боль исчезает, живот становится мягким, безболезненным.

n Туберкулезный мезаденит. Начало заболевания не такое острое, как при аппендиците. Появляется боль, чаще схваткообразная, понос. Температура субфебрильная. Напряжения брюшных мышц нет. Иногда удается прощупать увеличенные брыжеечные лимфатические узлы. Изредка разрыв лимфатического узла с казеозным распадом может приводить к развитию острого перитонита с внезапным началом. Подозрение на неосложненный туберкулезный мезаденит служит показанием к госпитализации ребенка.

n Бронхопневмония, особенно нижнедолевая правосторонняя. Температура при этом обычно выше, чем при аппендиците (39-40% С). Заболевание чаще всего сопровождается кашлем. Диагностическое значение также имеют покраснение лица и более высокая локализация боли в животе, чем при аппендиците. Рефлекторное напряжение мышц брюшной стенки, возникающее при пневмонии, уменьшается, если приложить ладонь к брюшной стенке на 1-2 мин. При начинающейся, а также при центральной пневмонии могут почти отсутствовать аускультативные и перкуторные данные.

n 8. Детские инфекционные заболевания (корь, скарлатина, ветряная оспа, краснуха), инфекционный гепатит, а у детей раннего возраста — отит часто сопровождаются болью в животе. Всегда важно об этом помнить и тщательно исследовать кожные покровы. При детских инфекционных заболеваниях живот при пальпации болезнен ближе к пупку, истинного мышечного дефанса, как правило, не бывает. Острый аппендицит может возникнуть сразу же после перенесенной кори. Такой «коревой аппендицит» протекает крайне тяжело.

n Аппендицит у детей

n Неотложная помощь при аппендиците у детей

n Все больные острым аппендицитом и с подозрением на него подлежат госпитализации в хирургическое отделение. Наличие острого аппендицита у ребенка в любом возрасте является абсолютным показанием к аппендэктомии. При аппендикулярном перитоните для выведения ребенка из тяжелого состояния проводят комплекс дооперационной подготовки в течение 2-4 ч.

 

Тяжесть в эпигастрии

Вкус во рту:

кислый (язвенная болезнь, гастродуоденит);

 горький или привкус металла (болезни печени).

Диспепсический синдром

Полифагия -- потребность поглощать большее количество еды к наступлению насыщения

паразитарные заболевания;

сахарный диабет;

синдром мальабсорбции; хронический панкреатит.

Сытость -- быстрое ощущение насыщения: хронический гастрит с преимущественным поражением фундального отдела желудка; заболевания печени и желчевыводящих путей.

Диспепсический синдром Отрыжка: пустая (с желудка);пищей (слабость кардии); при аэрофагии (у грудных детей); тухлая (стеноз привратника, гастриты); резко кислая (язвенная болезнь, гастродуоденит); горькая (дуоденогастральный рефлюкс);

Изжога эзофагиты; пептическая язва пищевода; заболевания желудка и 12 - перстной кишки; гастродуодениты; язвенная болезнь.

Тошнота

Рвота

Классификация рвоты у детей:1. Рвота у новорожденных и грудных детей:1.1. Функциональные причины (менингит, в / ч кровоизлияние); 1.2. Органические причины (пороки развития, стеноз); 1.3. Эндокринного и метаболического генеза;1.4 Инфекционные заболевания

2. Рвота у старших детей: 2.1. Изолированые случаи: острый хирургический живот, отравления; 2.2. Ацетонемическая (периодическая) рвота (в возрасте от 3 до 7 лет). 2.3 Язвенная болезнь желуда и 12 перстной кишки

 Запоры -- твердые, шарообразные испражнения Погрешности в диете (однообразное питание); чрезмерное употребление богатой белками пищи; психогенный фактор; гипотиреоз; врожденный мегаколон. Классификация запоров.

Функциональные: Дискенитические Психогенные УсловнорефлекторныеПилороспазм Эндокринные (микседема) Обменные (рахит)

 Органические Долихосигма Болезнь Гиршпрунга МегаколонТрещины анального отверстия Хронические колиты Врожденный пилоростеноз Алиментарные запоры Погрешности в диете Врожденная или приобретенная недостаточность поджелудочной железы

ДиареяЭто состояние, характеризуется частыми и жидкими испражнениями, обусловленными моторными и секреторными расстройствами кишечника. В основе развития диареи лежит ускоренный пассаж химуса по кишечнику; повышенное слизеобразование.

Диарея наблюдается при: острых кишечных заболеваниях; хронических инфекционных заболеваниях; местных воспалительных процессах в кишечнике; заболеваниях с синдромами мальдигестии и мальабсорбции;гельминтозах и паразитозах; нарушениях кишечного микробиоценоза

Пальпация живота

Участие в акте дыхания брюшной стенки.

При местном перитоните (острый аппендицит, холецистит) движения ограничены, а при разлитом перитоните передняя брюшная стенка не принимает участия в дыхании, она напряжена.

У детей первых месяцев при пилоростенозе можно отметить перистальтику желудка в эпигастральной области в виде песочных часов. Перистальтика кишечника наблюдается при кишечной непроходимости.

выявляет болевые точки и зоны на передней брюшной стенке, по которым можно судить о поражении того или иного органа.

 

Точки поражения поджелудочной железы

Зона Шоффара – верхний правый угол, образованный двумя взаимно перпендикулярными линиями, проведенными через пупок, делится биссектрисой пополам. Здесь располагается тело поджелудочной железы.Точка Дежардена находится на биссектрисе правого верхнего квадранта. Это болевая точка головки поджелудочной железы. Точка Мейо-Робсона находится на биссектрисе левого верхнего квадранта, не доходя на 1/3 до края реберной дуги. Это болевая точка хвостовой части поджелудочной железы.

Желчный пузырь У детей не пальпируется.

При пальпации определяют ряд симптомов, косвенно указывающих на поражение желчевыводящих путей

При заболеваниях желчного пузыря (холецистит) определяется болезненность в области его проекции (т. Кера) Симптом Кера- болезненность на вдохе в точке Кера или пузырной точке (при патологии желчного пузыря) – место пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой; Симптом Ортнера -болезненность при поколачивании по правой реберной дуге Френикус-симптом (симптом Мюсси) – болезненность при надавливании между ножками правой грудиноключичнососцевидной мышцы; cимптом Боаса – болезненность при надавливании в области поперечных отростков 8-го грудного позвонка справа на спине;

для исключения хирургической патологии определяют симптомы «острого живота»:
  симптом Щеткина-Блюмберга – возникновение острой боли в животе в момент быстрого отнятия ладони от его поверхности после мягкого нажатия – говорит о раздражении брюшины в исследуемой области; симптом Ровсинга – усиление болей в области слепой кишки (в случае аппендицита) при толчкообразном надавливании в левой подвздошной области; симптом Ситковского – усиление боли в правой подвздошной области (при аппендиците) при повороте больного на левый бок.

 

Методы исследования желудка

Функционального состояния (кислотообразующая функция)

Фракционное исследование желудочного сока (зонд)

Исследование кислотности электрометрическим методом (рН - метрия)

Моторная функция

Рентгенография с барием

Электрогастрография, баллонокимография

Морфологическое исследование желудка: Макроскопическое (рентгенография, ФГДС) Микроскопическое (гистология)

Микрокристалоскопия слюны

Фракционное зондирование желудка