При бактериальной инфекции и сепсисе

Полусинтетические пенициллины до 100 тыс. Ед / кг / сут или Цефалоспорины II – III поколения до 50 мг/кг / сут

При острой почечной недостаточности

Эуфиллин 2,4 % р-р детям до1 года- 0,1 мл / кг;

старше 1 года – 1 мл / год жизни, но не более 5 мл 2 раза в день или Папаверин 2 % р-р 0,1-0,2 мл / год жизни

Допамин 0,5 % или 4 % р-р 6- 15 мкг / кг. Препарат разводят в 5 % р-ре глюкозы или 0,9 % р-ре натрия хлорида соответственно 125 или 400 мл Лазикс 1 % р-р, постепенно доводят дозу до 0,1-0,2 мл / кг.

При прогрессировании симптомов почечной недостаточности: Преднизолон до 5 мг/кг / сут в 10 % р-ре глюкозы

При отсутствии эффекта от дезинтоксикационной терапии Ультрафильтрация

Показанием для диализа при гемолитико-уремическом синдроме являются:

1) Анурия более суток,

2) Быстрый прирост мочевины (более 6 ммоль / л в сутки),

3) Длительная олигурия с артериальной гипертезией,

4) Быстро идущий гемолиз с резкой анемизацией. Среди более редких показаний к гемофильтрации или диализу следует назвать гиперволемию или гиперкалиемию (более 6 ммоль / л).

 

 

Бронхообструктивный синдром

(БОС) или синдром бронхиальной обструкции – это симптомокомплекс, связанный с нарушением бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения.

Клинические проявления БОС складываются из удлинения выдоха, появления экспираторного шума (свистящее, шумное дыхание), приступов удушья, участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, часто развивается малопродуктивный кашель. При выраженной обструкции может появиться шумный выдох, увеличение частоты дыхания, развитие усталости дыхательных мышц и снижение РаО2.

По течению БОС может носить острый или повторяющийся характер.

Острый БОС (ОБОС) определяется как остро возникшая экспираторная одышка с признаками усиленной работы дыхания и с различной степенью обструктивной дыхательной недостаточности.

Острая обструкция свойственна детям раннего возраста.

Этиологически чаще связана с острой вирусной инфекцией: респираторносинцитиальной, парагриппа III типа, аденовирусами; в меньшей степени с парвовирусами, риновирусами, энтеровирусами, цитомегаловирусами, вирусами гриппа, хламидиями, микоплазмами, пневмоцистами.

 Роль бактериальной инфекции в развитии острой бронхообструкции неубедительна. В возникновении повторных эпизодов обструкции наряду с возбудителями: РС-вирус, хламидии, микоплазма пневмонии, грибы (чаще рода Candida, рода Aspergillus), несомненное значение имеют: атопия, привычая аспирация пищи, пороки развития трахеобронхиального дерева, инородное тело, муковисцидоз.

Хроническа я обструкция предполагает диффузную стойкую обструкцию дыхательных путей, связанную с различными комбинациями хронического бронхита, дистального бронхиолита, бронхиальной астмы и эмфиземы. В детском возрасте может регистрироваться при инфекционно-воспалительных, наследственных и аллергических болезнях легких, врожденных пороках развития бронхолегочной системы, туберкулезе. В терапевтических стандартах по диагностике хронических обструктивных болезней легких четко указывается на функциональный аспект диагностики хронического характера обструкции: регистрация обструктивных нарушений минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию. Педиатры понятие хронической обструктивной болезни легких обычно связывают с длительностью, стойкостью жалоб и клинических симптомов. Симптомы БОС как кашель, свистящие хрипы, одышка сопутствуют большинству болезней респираторного тракта, особенно у детей в возрасте до трех лет.

Болезни, которые лежат в основе этих клинических проявлений, различаются у младенцев, детей дошкольного возраста, школьного возраста, подростков. Структура БОС подвержена изменчивости в возрастном аспекте. У детей раннего возраста острые или повторные эпизоды БОС чаще обусловлены: острым обструктивным бронхитом, повторяющейся аспирацией пищи (молока), врожденными пороками развития, вызывающими сужение интраторакальных дыхательных путей, муковисцидозом, первичными иммунодефицитными состояниями, бронхолегочной дисплазией, врожденными заболеваниями сердца.

 Неонатальное возникновение обструкции и симптомов отставания в развитии, симптомы, связанные с рвотой, очаговые легочные и кардиоваскулярные признаки требуют проведения потового теста, исследования иммунного статуса и гастроэзофагеального рефлюкса. В возрасте от двух до пяти лет возрастает вероятность связи БОС с бронхиальной астмой, аспирацией инородного тела, облитерирующим бронхиолитом. При этом симптомы поражения нижних дыхательных путей обычно возикают в связи с заболеваниями верхних дыхательных путей: эпиглотиттом, крупом.

 В старшем возрасте чаще диагностируется бронхиальная астма, муковисцидоз, БОС на фоне дисплазии соединительной ткани (пролапс митрального клапана и пр.), гипервентиляционный синдром, хронический бронхит.

Клинические проявления БОС

 Кашель приступообразный сухой или с минимальным отхождением мокроты;

Одышка экспираторного характера или смешанная;

Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;

Вздутие грудной клетки, расширение межреберных промежутков;

 Коробочный оттенок перкуторного звука;

Жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы на выдохе, часто в сочетании с рассеянными влажными, возможен «писк» на вдохе;

Тяжесть БОС оценивается по степени дыхательной недостаточности.

Лечение

В силу гетерогенности БОС привести универсальные рекомендации по его лечению не представляется возможным.

Терапия бронхообструкции включает комплекс мероприятий по борьбе с гипоксией, бронхолитическую терапию, разнообразные методы удаления слизи и пр.

Основные принципы дифференцированной терапии БОС:

- борьба с гипоксией, гиперкапнией;

 - антибактериальная терапия;

- коррекция ингибиторов протеаз;

 - средства, устраняющие активный механизм БОС (бронхоспазм);

- средства, устраняющие пассивный механизм БОС (гиперсекреция, отек и инфильтрация слизистых оболочек);

 - средства, направленные на улучшение реологических свойств мокроты;

 - коррекция нарушений мукоцилиарного клиренса

; - восстановление толерантности к физической нагрузке;

 - иммунокоррегирующая терапия;

 - физические методы лечения;

- устранение причиннозначимых аллергенов;

 - психотерапия.

В данном пособии мы акцентировали внимание на ингаляционной терапии БОСбронхолитическими, противовоспалительными средствами, антибактериальной терапии. Основой лечения БОС у детей является назначение бронхолитических, противовоспалительных, муколитических средств. Преимущественным способом максимальной доставки лекарственных средств в дыхательные пути, особенно при острой бронхообструкции, является ингаляционный. Ингаляционная терапия дает более высокий терапевтический эффект при минимизации побочных проявлений, способствует скорейшему купированию симптомов. В табл. 7 представлены три основные группы средств доставки лекарственных препаратов в дыхательные пути.

Селективные ß2-стимуляторы адренорецепторов

Сальбутамол (вентолин), проявляя преимущественно ß2-агонистическую активность, относится к наиболее безопасным симпатомиметическим бронходилататорам. Он оказывает выраженное бронхолитическое действие, купирует и предупреждает спазмы бронхов, понижает сопротивление дыхательных путей, увеличивает жизненную емкость легких, усиливает мукоцилиарный клиренс, снижает сосудистую проницаемость. Кроме того, сальбутамол уменьшает выделение гистамина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии и других биологически активных веществ из тучных клеток и базофилов, оказывая противовоспалительное действие. Сальбутамол применяется детям с 18 месяцев по 2,5 мг до 4 раз в течение дня. У детей до 18 месяцев клиническая эффективность неизвестна. 41 41 Вентолиннебулы (“GlaxoWellcome”)- раствор для ингаляций в небулах (пластиковых ампулах). Небулы содержат 2,5 мг сальбутамола сульфата в 2,5 мл. В упаковке 20 небул. Ген-сальбутамол (“Genpharm”, Канада) – раствор для ингаляций, расфасованный по 2,5 мл. Содержит 1 мг сальбутамола сульфата в 1 мл. Стеринеб-саламол (“NortonHealthcare”) раствор для ингаляций в пластиковых Ампулах (небулах), содержащий 2,5 мг сальбутамола в 2,5 мл. В упаковке 20 небул. Сальгим («Пульмомед», Россия)- 0,1% раствор для ингаляций в стеклянных флаконах, содержащий в 1 мл 1 мг сальбутамолагемисукцината.

Тербуталлин (AstraZeneca) – раствор для ингаляций. Детям до 3 лет - 2 мг; от 3 до 6 лет – 3 мг; от 6 до8 лет –4 мг; старше 8 лет – 5 мг, Применять 2-4 раза в день.

Беротек (BoehringerIngelheim)- раствор для ингаляций во флаконах по 20,40, 100 мл. 1 мл раствора содержит 1 мг фенотерола гидробромида. При обострении бронхиальной астмы применяется в дозах: детям до 6 лет (весом до 22 кг) – 50 мкг на килограмм веса до 3 раз в день под строгим наблюдением врача; от 6 до 14 лет - 0,25 –0,5 мл (5 – 10 капель = 1 – 2 мг); в тяжелых случаях – до 10 мл (20 капель = 1,0 мг). Постоянный контроль симптомов при астме средней тяжести и тяжелой:дети от 6 лет и старше –0,5 мл (10 капель) на каждый прием до 4 раз в день. Профилактика астмы физического напряжения: дети от 6 лет и старше –0,5 мл (10 капель) на каждый прием до 4 раз в день.

Антихолинергические препараты

Ипратропиума бромид – антихолинергический препарат, неселективный анагонистмускариновых рецепторов (блокатор м-холинорецепторов). Подавляет рефлекторную бронхоконстрикцию, связанную с влиянием блуждающего нерва; оказывает непосредственный бронходилатирующий эффект; вызывает уменьшение секреции бронхиальных желез и предупреждает развитие бронхоспазма. Высокий терапевтический индекс атровента позволяет называть его самым безопасным бронходилататором. В связи с тем, что атровент не имеет существенных токсических эффектов, он широко используется у детей с БОС как самостоятельно, так и в комбинации с ß2- агонистами, усиливая эффект симпатомиметиков. Это единственный бронхолитик, который может обеспечить эффект без риска развития гипоксемии у детей с обструкцией. Эффективно используется при бронхиолитах, бронхолегочной дисплазии.

Атровент (BoehringerIngelheim) – раствор для ингаляций во флаконах по 20, 40, 100 мл, снабженных капельником – 1 мл раствора содержит 0,25 мг ипратропиума бромида. Дети первого года жизни – 10 капель; Дети от года до 6 лет: 0,4 – 1,0 мл (8-20 капель) с возможным назначением повторных доз до стабилизации состояния под наблюдением врача. Дети от 6 до 12 лет: 1,0 мл (20 капель) с возможным назначением повторных доз до стабилизации состояния под наблюдением врача. Дети старше 12 лет и взрослые: 2,0 мл (40 капель =0,5 мг). При необходимости назначают повторные дозы до стабилизации состояния. Возможно назначение в комбинации с ß2- агонистами. 42 42 Базисная терапия астмы: дети до 6 лет: 0,4 – 1,0 мл (8-20 капель) 3- 4 раза в день под наблюдением врача. Дети от 6 до 12 лет: 1,0 мл (20 капель) под наблюдением врача. Дети старше 12 лет: 2,0 мл (40 капель=0,5 мг) 3-4 раза в день.

Комбинированные бронходилататоры

Беродуал (BoehringerIngelheim) – раствор для ингаляций во флаконах по 20 мл, снабженных капельником – 1 мл раствора содержит 0,25 мг ипратропиума бромида и 0,5 мг фенотерола гидробромида (1 мл раствора = 20 каплям).У детей беродуал используется при бронхиальной астме, бронхиолите, обструктивном бронхите, бронхолегочной дисплазии и т.д.. При небулайзеронй терапии беродуалом отмечается большая продолжительность действия (до 8-9 часов), что объясняется более высокими дозами, потенцированием бронхорасширяющего эффекта фенотерола и ипратропиума. Однако через 15 минут после небулизации может отмечаться тенденция к увеличению ЧСС. Беродуал назначается в дозах: детям до 6 лет (вес до 22 кг): 0,5мл (10 капель раствора) на ингаляцию. У детей до 6 лет при дозировании беродуала целесообразно руководствоваться правилом: 1 капля раствора на 1 кг веса ребенка. Дети от 6 до 14 лет (вес от 22 до 44 кг): 0,5 –1,0 мл (10-20 капель) раствора. В тяжелых случаях можно использовать 2,0 – 3,0 мл (40-60 капель) раствора беродуала под наблюдением врача. Дети старше 14 лет: 1 мл (20 капель раствора.Интермиттирующая и длительная терапия астмы: дети до 6 лет – 0,5 мл раствора (10 капель) до 3 раз в день под контролем врача. Дети от 6 до 14 лет: 0,5-1,0 мл (10-20 капель) до 3 раз в день. Дети старше 14 лет: 1-2 мл (20-40 капель) раствора 3-6 раз в день с интервалами не менее 2 часов.

Комбивент (BoehringerIngelheim) раствор для ингаляций (0,5 мг ипратропиума бромида и 2,5 мг сальбутамола в 2,5 мл изотонического раствора). Детям до 12 лет не рекомендуется.