Отравление бледной поганкой.

Бледная поганка (Amanita phalloides) содержит ядовитые вещества фаллоин, фаллоидин, виротоксин и аманит. Токсины представляют собой циклопептиды, состоящие из 7-8 аминокислот. Фаллотоксины вызывают поражение мем­браны гепатоцитов и клеточных органелл, аманит поражает ядро печеночной клетки за счет специфического ингибирования ДНК-зависи­мой РНК-полимеразы. Ингибирование синтеза фермента первоначально сопровождается резким снижением способности тканей к регенерации и затем ги­белью тех из них, где происходит наибольшая потеря активности этого фермента. Фаллоидины устойчивы к протеолитическим ферментам желудочно-кишечного трак­та, быстро всасываются в кровь, распространяются по всему организму и частично связываются с белками плазмы. Амани­тины резко угнетают способность к регене­рации клеток печени, также возникает кишечный токсикоз в форме гастроэнтерита и повреждение тканей органов с высоким тропизмом к действию цик­лопептидов (почек, сердца, поджелудочной же­лезы). При отравлении грибами этой группы наиболее сильно страдает печень. Ее поражение начина­ется с токсического гепатита, быстро переходит в жировую дистрофию и заканчивается острым некрозом. Латентный период после употребления в пищу грибов данной группы и наступлением клинических проявлений составляет от 6 до 24 (у детей обычно до 12) часов, во время которо­го отравившиеся, как правило, не предъявляют никаких жалоб. Летальная до­за аманитина составляет 0,1 мг/кг веса. Отравление происходит при употреблении в пищу жареных и вареных грибов. Необходимо подчеркнуть, что фаллоидины выделяются с молоком матери в те­чение латентного периода отравления, что может привести к возникновению интоксика­ции у грудных детей.

Клинческие проявления в остром периоде характеризуются двумя стадиями.

Первая стадия — токсигенная: боли в животе, рвота и диарея, субфебрильная температура, слабость, вялость, сменяющаяся воз­буждением, судорогами. Возможно развитие сопора и ко­мы, олигурии, анурии.

Вторая стадия — соматогенная. Наступлению данной стадии может предшествовать 1—2-дневный период мнимого улучшения. Затем отмечается ухудшение состояния, появление симптомов печеночной нелостаточности вплоть до печеночной комы. Возможно нарастание почечной недостаточности, острой надпочечниковой недостаточности, развитие ДВС синдрома.

В детском возрасте, наиболее часто встречаются тяжелые и молни­еносные формы отравления..

Неотложная терапия:

1. Промывание желудка - не позднеее 6 часов после употребления грибов в пищу

2.  Энтеросорбция.

3.  Солевое слабительное.

4.  Форсированный диурез с ощелачиванием.

5.   Водно-солевая возме­щающая терапия: внутрь - раствор Рингера или специальные растворы типа цитроглюкосолана, регидрона; при выра­женной потере жидкости — внутривенное вве­дение растворов калия и натрия хлоридов, ком­плексов типа раствора Рингера-Локка, «Ди-соль», «Трисоль».

6.  Лечение острой почечной, печеночной и сердечно-сосудистой недостаточности см. в соответствующих разделах..

 

7.  Плазмоферез, гемосорбция.

8.  Оксигенотерапия.

 

Отравления строчками и сморчками.

     (Строчки (Gyromytra esculenta), сморчки (Gyromytra infula) содержат монометилгидразиновые производные (гальвеловая кислота), которые препятствуют синтезу ГАМК за счет ингибирования пиридоксинфосфокиназы. Токсины при термической обработке разрушаются, поэтому отравления возникают при употреблении в пищу плохо отвареных грибов или грибного бульона.

Клиника. Первые признаки отравления появляются через 1-2 часа после употребления грибов. У ребенка возникают сильные боли в животе, тошнота, рвота, диарея. При тяжелых отравлениях появляется головная боль, слабость, судороги, гипертермия.гемолитическая анемия, желтуху, гипоксия.

 

Неотложная терапия:

1. Вызвать рефлекторную рвоту.

2. Промыть желудок.

3. Энтеросорбция.

4. Солевое слабительное.

 

 

Глава 18

ЭКСТРЕМАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА

ЭЛЕКТРОТРАВМА

Электротравма — это поражение ребенка элект­рическим током высокого напряжения (в том числе молнией).

Наиболее частыми причинами электротравмы являются контакт ребенка с оголенными электри­ческими проводами и введение металлических предметов в розетки. В большинстве случаев это дети в возрасте от 1 до 5 лет. Поражающее действие тока зависит от путей его прохождения через орга­низм пострадавшего. При прохождении электри­ческого тока через мозг наступает мгновенная смерть. Если ток проходит через сердце, то возни­кает так называемая сердечная петля, приводящая к развитию аритмий сердца вплоть до фибрилля­ции желудочков. Для менее тяжелых поражений характерны расстройства сосудистого тонуса (ги­потония), выраженный болевой синдром, ларингоспазм. Местное повреждающее действие электрического тока проявляется ожогами кожи различ­ной степени тяжести.

Клиническая картина электротравмы характе­ризуется местными и общими симптомами. Мест­ные симптомы проявляются в виде появления на коже темноватых пятен в месте вхождения тока без обычного для ожога покраснения. Иногда в местах входа и выхода тока могут отмечаться участки обуг­ливания тканей. При поражении молнией на коже ребенка остаются следы в виде ветки дерева красно­го цвета. Эти красные полосы исчезают при надав­ливании на кожу.

Общая симптоматика электротравмы характеризуется четырьмя степенями тяжести:

При I степени тяжести ребенок находится в со­знании, но оглушен либо, наоборот, возбужден. От­мечается тоническое сокращение мышц.

Артериальное давление в норме.

При II степени тяжести сознание у ребенка от­сутствует, возможны судороги, дыхательная недо­статочность. Развивается артериальная гипотензия.

При III степени тяжести ребенок находится в коме. Характерными являются симптомы со сторо­ны сердца в виде различных аритмий, а также стой­кая артериальная гипотензия. Возможно развитие ларингоспазма.

При IV степени тяжести поражения у ребенка развивается клиническая смерть.

Неотложная терапия:

1. Освободить ребенка от воздействия электри­ческого тока (провода снимать только деревянными, пластиковыми или резиновыми предметами!).

2. Уложить ребенка, освободить грудную клет­ку от стесняющей одежды.

3. При I степени тяжести назначить настойку валерианы 1 капля/год жизни, горячее питье.

4. При II степени тяжести ввести 50% раствор анальгина в дозе 0,1 мл/год в/м. При развитии арте­риальной гипотензии ввести 1 % раствор промедола в дозе 0,1 мл/год в/м, а также 1% раствор мезатона в дозе 0,1 мл/год п/к или в/м. Назначить введение ра­створа реополиглюкина в дозе 10 мл/кг в/в капельно.

5. При III—IV степени тяжести провести интуба­цию ребенка и начать ИВ Л. Провести закрытый массаж сердца. При неэффективности мероприятий провести электрическую дефибрилляцию сердца.

6. Обработать пораженные участки кожи аэрозо­лем пантенола.

 

ОТМОРОЖЕНИЕ

Отморожение — это повреждение тканей, зави­сящее от воздействия низкой температуры, главным образом от воздействия атмосферного воздуха. Ему способствуют неблагоприятные физические факто­ры: ветер, влажный воздух, длительность воздей­ствия холода, плохая защита тела одеждой, сдавление конечностей тесной обувью. Наиболее часто по­ражаются дистальные отделы конечностей — паль­цы рук и ног, а также уши и нос.

В основе патогенеза отморожения лежат нервно-сосудистые реакции, которые приводят к наруше­нию тканевого обмена, аноксии тканей, прекраще­нию кровообращения и тромбообразованию.

В клинике различают четыре степени отмороже­ния в зависимости от глубины имеющихся деструк­тивных процессов в тканях.

При I степени отмечаются побледнение кожи, потеря чувствительности, при отогревании появля­ются ощущения жжения, боль и зуд, покраснение и отек мягких тканей.

При II степени отморожения на отечной коже блед­но-синюшной окраски образуются пузыри различной величины, наполненные желтоватой, с геморрагичес­ким оттенком жидкостью. Болевая и тактильная чув­ствительность отсутствуют несколько часов.

При III степени отморожения наблюдается тоталь­ный некроз кожи и подлежащих мягких тканей. Со­держимое пузырей носит геморрагический характер. Дно пузырей в отличие от отморожения II степени со­вершенно не чувствительно к воздействию раздража­ющих веществ — отрицательная спиртовая проба.

Отсутствует капиллярное кровообращение и дер­жится гипотермия.

После уменьшения отека тканей и прекращения нагноения появляются грануляции, образуется демар­кационная линия после десятого дня заболевания.

При IV степени отморожения происходит омерт­вение всех слоев тканей, в том числе кости. Кожа

быстро покрывается пузырями, наполненными жид­костью черного цвета. Поврежденная зона быстро чернеет и мумифицируется (сухая гангрена), в слу­чае присоединения инфекции развивается влажная гангрена. Отсутствуют все виды чувствительности.

Процесс отторжения некротизированного учас­тка длится 1,5-2 месяца.

На догоспитальном этапе определить глубину поражения тканей и степень отморожения трудно — пузыри могут появиться на следующие сутки, иногда позже.

Первую помощь оказывают в теплом помещении. Категорически запрещается растирать отморожен­ные участки тела снегом, спиртом, тканями из-за возможного поверхностного повреждения и инфи­цирования тканей организма.

Неотложная терапия:

1. Согреть отмороженные участки тела: укутать пострадавшего в теплое одеяло или сделать много­слойную повязку из ваты и марли на конечность.

2. При возможности согревание проводить в теп­лой ванне с постепенным повышением температуры воды от 20 до 40 °С в течение 30-40 минут. При от­сутствии пузырей возможен легкий подводный мас­саж рукой в резиновой перчатке, смазанной стериль­ным вазелином.

3. При II степени отморожения, если пузыри на­пряжены не резко, их не вскрывают, обрабатыва­ют кожу спиртом. При нарушении целостности стенки пузыря показано удаление отслоившихся участков эпидермиса и наложение асептической повязки.

4. Пораженной конечности придается возвышен­ное положение, а пальцам кисти — функционально выгодные позиции.

5. Ввести в/м 1% раствор промедола, 50% ра­створ анальгина, 2,5% раствор пипольфена в возра­стных дозировках. Показано в/м введение преднизолона в дозе 3-5 мг/кг.

6. При III и IV степени отморожения проводят обезболивание, удаляют пузыри, производят линей­ные насечки кожи при нарастании отека, наклады­вают марлевую повязку. Эти больные нуждаются в срочной госпитализации в стационар, где кроме ме­стного лечения им назначается инфузионная тера­пия глюкозосолевыми растворами с введением ан­тикоагулянтов, сердечных гликозидов, кортикосте-роидов и антибиотиков.

 

ТЕПЛОВОЙ УДАР

Тепловой удар (ТУ) — патологическое состояние, обусловленное общим перегреванием организма и сопровождающееся повышением температуры тела, прекращением потоотделения и утратой сознания.

Основной причиной является внешнее перегре­вание, которое может привести к развитию ТУ осо­бенно у ребенка с предрасполагающими факторами: патология ЦНС, паратрофии, ожирение, недоста­точный питьевой режим.

Клиническая картина ТУ характеризуется появ­лением общего недомогания, головной боли, голо­вокружения, шума в ушах, тошноты, рвоты. Тем­пература тела повышена, кожа бледная, сухая, го­рячая на ощупь, прекращается потоотделение. Не­редко развиваются коллапс, оглушенность, перио­дическая утрата сознания. На этом фоне возникают симптомы одной из трех форм ТУ.

При асфиксической форме преобладают угнете­ние дыхательного и сосудодвигательного центров с расстройством дыхания и нарушением сердечной деятельности.

При паралитической форме ТУ возникают повто­ряющиеся судороги, частота которых урежается, и ребенок впадает в вялую кому. Для психопатичес­кой формы характерно расстройство сознания в виде бреда, галлюцинаций, сопровождающееся судоро­гами и параличами, как правило, через 5-6 часов после воздействия повышенной температуры. Сол­нечный удар (СУ) — особая форма ТУ, обусловлен­ная прямым влиянием солнца на голову ребенка.

Клиника СУ характеризуется появлением вяло­сти, головной боли, головокружения, расстройства зрения, тошноты, рвоты, покраснения кожи лица и головы. Температура тела повышается, тахикардия сменяется брадикардией, учащенное дыхание за­медляется и может перейти в дыхание Чейна—Сто-кса. Отмечаются расстройство сознания, бред, гал­люцинации.

Прогностически неблагоприятные симптомы ТУ: прекращение усиленного потоотделения, повы­шение температуры тела свыше 41°С, утрата сознания, прогрессирование дыхательной и сердечной недостаточности. Смерть ребенка при ТУ может на­ступить при повышении температуры тела до 42-43°С при явлениях остановки сердца и дыхания.

Дифференциальный диагноз ТУ необходимо про­водить с инфекционными заболеванием ЦНС, нейротоксикозом, комами другого происхождения (см. соответствующие разделы).

Неотложная терапия:

1. Физическое охлаждение ребенка холодной во­дой с постоянным растиранием кожных покровов, холодные клизмы (температура воды 18-20°С), ох­лаждение прекратить при снижении температуры тела ребенка до 38,5 градусов и ниже.

2. Оксигенотерапия 60% кислородом.

3. Вводить в/м или в/в ганглиоблокаторы (при отсутствии угнетения дыхания, артериальной гипо-тензии и признаков глубокой комы): 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,1 мл/кг; 2,5% раствор бензогексония в дозе до 1 года — 1-2 мг/кг, старше 1 года —0,2-0,5 мг/кг; 5% раствор пентамина в дозе до 1 года — 2-4 мг/кг, старше 1 года — 0,5-1 мг/кг.

4. Для восстановления ОЦК ввести в/в раствор реополиглюкина из расчета 20 мл/кг или 20% ра­створ глюкозы в соотношении 3:1с изотоническим раствором натрия хлорида в дозе 20 мл/кг.

5. При отеке и гипоксии мозга ввести 1 % раствор лазикса в дозе 1-2 мг/кг в/в или в/м; 0,5% раствор седуксена в дозе 0,3-0,5 мг/кг в/в или 20% раствор натрия оксибутирата в дозе 100 мг/кг в/в.

6. При прогрессировании расстройств дыхания и кровообращения провести интубацию трахеи и ИВ Л (атропин не применять).

УТОПЛЕНИЕ

 

Утопление — это одна из форм механической ас­фиксии.

Встречается три вида утопления: первичное (ис­тинное), вторичное и асфиксическое.

При первичном утоплении (пострадавший тонет медленно, то скрываясь под водой, то, всплывая) происходит аспирация воды в легкие с последую­щим поступлением в кровь. При этом варианте утоп­ления в клинической картине отмечаются цианоз кожных покровов, набухание вен шеи и конечнос­тей, выделение из полости носа и рта пенистых масс, иногда розового цвета, повышается артериальное давление, возникает фибрилляция желудочков, раз­вивается отек легких.

При вторичном утоплении происходит рефлек­торная остановка сердца и дыхания вследствие по­гружения в холодную воду или попадания воды в полость среднего уха при поврежденной барабанной перепонке. Данный вид утопления в связи с этим происходит быстро, легкие не успевают заполнить­ся водой. Кожные покровы бледные, зрачки расши­рены, пенистые массы не выделяются.

Асфиксическое утопление возможно при выра­женном угнетении ЦНС (эпилептический припадок, сотрясение мозга). В легкие проникает небольшое количество воды. Кожные покровы умеренно циано-тичны, из верхних дыхательных путей выделяется «пушистая» пена белого или лимонножелтого цвета. Неврологическая симптоматика характерна для истинного и асфиксического утопления. Отмечают­ся спутанность или потеря сознания, клонические или тонические судороги, бред, кома.

 

Неотложная терапия:

1. Освободить желудок от воды и воздуха: уло­жить пострадавшего на бок и надавить ладонью на верхнюю часть живота или положить его лицом вниз и, обхватив туловище руками в области живота, под­нять вверх, выдавливая воду.

2. Освободить дыхательные пути от слизи и ино­родных предметов.

3. При наличии спонтанного дыхания провести ингаляции 10% раствором нашатырного спирта.

4. При остановке дыхания провести ИВ Л экспи­раторным методом с последующим переводом на ИВЛ под постоянным положительным давлением на выдохе 100% кислородом.

5. Ввести 0,1% раствор атропина в дозе 0,05 мл/ год жизни с 0,5% раствором седуксена в дозе 0,1-0,2 мл/год жизни под язык.

6. При повышении АД ввести 5% раствор арфо-нада или 5% раствор пентамина в дозе 0,2-0,5 мл в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.

 

                                        18.5 СИНДРОМ СДАВЛЕНИЯ.

 

Синдром сдавления (краш-синдром, синдром раздавливания) – патологический симптомокомплекс, развивающийся вследствие сдавления частей тела (обычно конечностей) при авариях, катастрофах, стихийных бедствиях.

Краш-синдром чаще всего развивается в результате длительного сдавления конечности тяжелыми предметами. В основе патогенеза синдрома сдавления лежит всасывание токсических продуктов тканевого распада, образующихся в ишемизированных тканях при нарушении в них кровотока. В результате длительного сдавления мягких тканей в кровь выбрасывается большое количество токсических веществ и миоглобина. Развивается тяжелый ДВС-синдром, который вместе с отложением миоглобина в почечных канальцах приводит к развитию острой почечной недостаточности. Патогенетически синдрому сдавления аналогична позиционная травма, развивающаяся при длительном (более 6 часов) нахождении пострадавшего ребенка в одном положении тела на твердой поверхности. Это может произойти при различных отравлениях (барбитуратами, алкоголем), когда пострадавший засыпает на твердом полу.

Клиническая картина характеризуется следующими проявлениями. Если конечность ещё не освобождена от сдавления, то общее состояние ребенка может быть относительно удовлетворительным. Боль, бывающая в начале сдавления очень сильной, затем притупляется вследствие поражения нервных окончаний. Если пораженная конечность освобождается неправильно (без предварительного наложения жгута), то развивается резкое ухудшение состояния: потеря сознания, падение артериального давления, иногда непроизвольные дефекация и мочеиспускание (травматический шок). Пострадавшая конечность холодная на ощупь, синюшного цвета, развивается резкий плотный отек, болевая и тактильная чувствительность резко снижены или отсутствуют. Пульс на дистальных отделах конечности снижен или отсутствует. Моча имеет красный цвет из-за примеси миоглобина и гемоглобина.

  

Неотложная терапия:

 

1. Наложить жгут выше места сдавления до освобождения конечности от сдавливающих предметов!
2. После освобождения от сдавления (не снимая жгута!) забинтовать конечность от основания пальцев до жгута, после чего жгут осторожно снять.
3. Ввести в/в струйно 1% промедол в дозе 0,1 мл/год жизни
4. Ввести в/в реополиглюкин в объеме 100-200 мл в зависимости от возраста ребенка
5. Ввести в/м 10% кордиамин 0,1 мл/год жизни
6. В экстренном порядке произвести транспортировку пострадавшего в реанимационное отделение. При транспортировке конечность следует иммобилизировать и придать ей возвышенное положение.
7. В первые часы провести плазмаферез, ввести нативную или свежезамороженную плазму в объеме 5-8 мл/кг массы тела.
8. Назначить контрикал в дозе 1000 ед/кг массы тела в сутки
9. Назначить гепарин в дозе 100 ед/кг массы тела в сутки 4 раза в день под кожу живота под контролем коагулограммы.
10. Назначить антибиотики (аугментин, амоксиклав, цефтриаксон, цефотаксим) в возрастных дозировках.
11. Проводить сеансы гипербарической оксигенации 1 раз в сутки.
12. Следить за диурезом! При снижении диуреза необходимо проведение гемодиализа.