Проксимальная в/в флебография- контраст вводят в бедренную вену .Язва не должна образовываться в результате нарушения трофики.Причина- прогресирование болезни-длительное не лечение.

• Какова патофизиология формирования трофической язвы у больного?

• Что явилось причиной прогрессирования заболевания?

• Какой должна быть лечебная тактика в данном случае? Лечение: обязательное наложение эластического бинта, моче1 оные, местное лечение Л/Б, гепариновой мазью.протеолитическими ф-ты.дезагреганты. хирургическое лечение- перекрестное аутовенное сафенобедреное шунти­рование.

 

Ситуационная задача 2

У больного, 60 лет, ложные позывы к акту дефекации, выделяется дурно пахнущая темная кровь со слизью. Болен в течение 3 месяцев, клинические проявления постепенно нарастают. При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, патологических образований не определяется, При пальцевом исследовании прямой кишки на высоте пальца по задне-правой стенке определяется опухолевидной образование с распадом, на пальце -темная кровь. Паховые лимфоузлы не увеличены.

• Что является облигатным предраком для прямой и ободочной кишки? НЯК, хр. Парапроктит, б-нь Крона, полипы.

• Что необходимо провести больному для установления диагноза и стадии болезни? ПИПК, ИРРИГОГРАФИЯ, МАРКЕРЫ ОПУХОЛИ

• Существует ли биологический маркер опухолей толстой кишки? л-фетопротеин в крови

•     В какие лимфоузлы возможны метастазирование? паховые, по ходу верх прямокиш артерии и ниж брыжеечной

• Выберите вариант лечения больного? брюшнно-аналь­ная резекция rectum с низведением сигмоводной кншки. Лучевая терапия перед операцией, хими оте рапия- 5 ФУ (5-фторурацил)

 

Ситуационная задача 3

Больной Щ., 52 лет, сбит автомобилем. Диагностирован открытый сегментарный перелом

обеих костей правой голени на границе средней трети. Рана размерами 4x7 см расположена

по передненаружной поверхности голени. В рану выстоит центральный отломок, прикрытый сгустком

крови. Отслойки кожи и выраженного размозжения тканей нет.

Общее состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд. в мин, АД 115/80 мм рт.ст. До травмы

был практически здоров.

• Какой способ лечения следует избрать для этого больного? бамперный перелом диафизов костей правой голени средней трети со смешением под углом открытым кпереди. Дополнительные методы: Rq в переднее-задней и боковой проекции. Госпитализация в травматологическое отделение, произвести одномо­ментную репозицию под местной анастезией (место перелома обколоть 40 мл новокаина) или общим наркозом с последующей гипсовой иммобилизацией на 3-4 мес. Скелетное вытяжение, аппаратом Илизарова.

Иммобилизация включает в себя обязательную иммобилизацию 2-х смежных суставов. Накладывается шина Крамера по наружной и внутренней поверхности до средней трети бедра фиксируется бинтом. При их отсутствии накладывается шина Дитрихса.

--остановка кровотечения, ПХО костей голени, иссечение краев, стенок и дна в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомич соотношений.

ЗАДАНИЕ 101.

Ситуационная задача 1.

Доставлен больной, 45 лет, страдавший в течение 3 лет пахово-мошоночной грыжей. Сутки назад грыжа ущемилась. Больной, находясь дома, стремился ее вправить. Это ему не удалось. Состояние больного ухудшилось, и он решил обратиться в клинику. Во время гигиенической ванны в приемном отделении грыжа самопроизвольно вправилась. Больной почувствовал себя здоровым и был отпущен домой. Через 5 часов был доставлен вновь, уже с явлениями перитонита.

• В чем состоит ошибка врачей? Не проведено плановое опер лечение Динамическое наблюдение: жалобы,осмотр,показатели гемодинамики, температура,исследование живота_> осмотр выделений_, диурез,ранние признаки перетонита, домой нельзя отпускать

• Какие могут быть варианты течения заболевания при вправлении фыжи? Ущемление, некроз сод-го грыжи; рецидив

• Какая должна быть, соответственно, тактика врача? Плановое опер лечение, герниопластика

• Почему нельзя вправить ущемленную грыжу? Это может привести к осложнениям Опасность самопроизвольного вправления в том,что в результате возникшего в ней нарушения кровосяабже­ния,она может стать источником инфекции брюшины и в/кишечного кровотечения.

• Осложнения грыж и их профилактика? Копростаз, ущемление, невправление

Ситуационная задача 2

Больной Н., 17 лет, поступил в клинику с жалобами: интенсивные, распирающего характера боли в нижней трети правого бедра и области правого коленного сустава, недомогание, головная боль, повышение температуры тела до 38 градусов. Заболел 13 дней назад, после переохлаждения повысилась температура тела до 39,5 градусов, появились резкие боли в нижней трети правого бедра, недомогание, слабость. К врачу обратился через 5 дней с момента заболевания. На рентгенограммах бедренной кости и коленного сустава изменений не обнаружено.

При осмотре: больной заторможен, вял, отмечается липкий пот, бледность кожи, тахикардия до 120 уд./мин., температура тела 39 градусов. Правая нижняя конечность находится в вынужденном /полусогнутом/ положении. Область средней и нижней трети бедра, коленного сустава отечны, гиперемированы, увеличены в объеме /окружности/. При пальпации отмечается инфильтрация тканей, болезненность. При поколачивании над костью и по оси конечности - резкая болезненность в нижней трети бедра и коленного сустава. В анализе крови: НЬ- 145 г/л, лейкоциты -16,0х10⁹/л, СОЭ- 18 мм/ч.

• Ваш предварительный диагноз? Острый гематогенный остиомиелит бедренной косги септикопиемическая форма.

• Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Диагностика:

- OAK (лейкоциты, СОЭ),

- БАК (диспротеинемия, повышение глобулинов, снижение альбуминов).

- Rq (периостит)

- радиоизотоплый (сканирование кости)

- пункция кости и цитология.

• Определите план лечения? Комплексное лечение:

- остеоперфорация – промывание кости и канала А/б и а/с

- А/Б широкого спектра с учетом чувствительности.

- дезинтоксикационная терапия: гемодез, реополигликин, кристаллоиды.

- десенсибилизирующая терапия: димедрол, супрастин.

Ситуационная задача 3.

У больного У., 40 лет, диагностирован косой перелом обеих костей голени в нижней трети. Наложено

скелетное вытяжение за пяточную кость, груз 6 кг. На третий день после травмы измерены обе голени -

длина одинаковая. Клинически определяется выстояние центрального отломка кпереди и кнутри. При

надавливании отломки довольно легко сопоставляются, но также легко смещаются после прекращения

давления.

• Назовите причины смещения и способы его устранения? Мало груза, увелич груз.

• Определите сроки основных этапов лечения этого больного? Сроки сращ голени 2-2,5 мес

Переломы голени 1/15 веса +1,5-2 кг веса на 1 см смещения. Начиная с 5 кг через, 5 дн контроль-ренген и окончат коррекция груза. Первичное сращение 30-35 дней. Ренген контроль + пробы клинич и функц, затем смена скелетного вытяж на гипсовую повязку. Ходьба на костылях до 4-5 мес. Снятие гипс повязки. Ренген контроль, выход на полную нагрузку 1-1,5 мес +реабилит терап. Массаж. ЛФК. Физиолечение.

ЗАДАНИЕ 102.

Ситуационная задача 1.

Больной С, 53 года, поступил в отделение сосудистой хирургии с жалобами на боли в икроножных мышцах, возникающие после непрерывной ходьбы на расстоянии до 50 метров, импотенцию. Из анамнеза: около года назад почувствовал повышенную усталость в нижних конечностях после физической нагрузки. С течением времени боли в ногах прогрессировали. При локальном обследовании нижние конечности бледные, гипотрофичные. Пульсация магистральных артерий не определяется на обеих ногах во всех пальпируемых точках. При аускультации брюшного отдела аорты имеется грубый систолический шум. Учитывая специфику развития патологического процесса, какие сосудистые бассейны, кроме артерий нижних конечностей, необходимо исследовать у больного, сформулируйте в соответствии с классификацией предположительный диагноз заболевания у данного больного и назовите необходимые инструментальные метода диагностики для подтверждения диагноза и определения лечебной тактики.

• Учитывая специфику развития патологического процесса, какие сосудистые бассейны, кроме артерий нижних конечностей, необходимо исследовать у больного? Осмотр брюшной оарты и подвздошных артерий, УЗИ с дуплексом, аортоартериография в режиме ДСА. исследовать сосудистое русло почек,пораженых артерий, церебральных артерии.

•Сформулируйте в соответствии с классификацией предположительный диагноз заболевания у данного больного? ИБС, атсросклероз аорты и ее ветвей. АТС бифуркации аорты и общих повздошных артерий. Симптом Лериша. Ишемия 2а ст. уровень аклюзии 4.

 • Назовите необходимые инструментальные методы диагностики для подтверждения диагноза и определения лечебной тактики? пальпация и аускультацня со­судов ноги, реовазаграфия (регистрация снижения магистрального кровотока на и.к-ти), тепловидение (снижение интенсивностники).

УЗИ (определить уровень акклюзии и степень кровоснабжения дистальных отделов конечности. Ангиография-транслюмбальная аортография (определить локализацию я протяженоегь процесса)

• Какую тактику лечения вы выберете для данного больного? Протезирование, стентирование, шунтирование

Ситуационная задача 2

Больной, 60 лет, оперирован по поводу рака печеночного угла ободочной кишки. При ревизии органов брюшной полости выявлено: опухоль, размерами 12 см, прорастает все слои стенки кишки, раковая инфильтрация распространяется в забрюшинное пространство, имеются метастазы в печени. Клиника частичной кишечной непроходимости.

• Возможно ли выполнить радикальную операцию, ее сущность и объем? нет

• Как вы закончите операцию? Выведение калостомы на перед бр стенку. (анастомоз?)

• Прогноз в отношении данного больного? Неблагопр

• Клиническая классификация рака толстой кишки, пути метастазирования?

А. По характеру роста

       1. экзофитный (в просвет кишки)

       2.эндофитный (преим в толще киш стенки)

       3.блюдцеобразный

Б. По гистологич структуре:

· Аденокарцинома

· Слизистая аденокарцинома

· Перстневидно-клеточный

· Плоскоклеточный

· Смешанный

· Солидный

· Недифференцированный

· Неклассиф опухоли

В. Рост опухоли в очаге:

• Вдоль киш стенки
• Циркулярно
• Эксцентрично
• В глуб киш стенки
• За пределы киш стенки

Г. Пути метастазир:

• Лимфогенный (раковый лимфнгиит, раковая эмболия)
• Гематогенный
• Лимфогематогенный
• Периневральный
• Имплантационный
• По киш трубке

• Современная ранняя диагностика? Жалобы, анамнез, физикальное исследование, анализ кала на скрыт кровь, пальцев иссл прям киш, ректороманоскопия. Ирригоскопия. Колоноскопия с биопсией, морфологич верификация. КТ, УЗИ, выявл отдал метастазов, иссл опухолев маркеров.

Ситуационная задача 3

Больному Ю., 39 лет, во время эпиприпадка на стопу упала деталь, массой около 10 кг. При обследовании отмечаются припухлость и положительная осевая нагрузка в зоне 1-Ш плюсневых костей, болезненность при пальпации, деформация костей отсутствует, нагрузка на стопу болезненна.

•  Предварительный диагноз, дополнительные исследования, лечение? Перелом 1-3 плюс костей. Иссл: ренген костей в 2-х прекциях. Иммобил стопы гипсовой повязкой (сапожок) на 1,5 мес

 

ЗАДАНИЕ 103.

Ситуационная задача 1.

В хирургическое отделение поступил больной, 40 лет, с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная субкомпенсированным стенозом. Из анамнеза стало известно, что больной страдает язвенной болезнью около 15 лет. Последнее обострение наступило месяц назад, когда появились боли в эпигастрии, тошнота. К врачам больной не обращался. 1-2 раза в сутки вызывал сам рвоту, похудел на 8 кг. При поступлении жалобы на боли в эпигастрии, тошноту, жажду. Объективно: язык сухой, обложен сухим налетом, подмышечные и паховые области сухие. АД 100/70 мм рт.ст., пульс 112 в минуту, слабого наполнения, ЦВД около 0 мм вод.ст. В анализе крови: НЬ - 168 г/л. Биохимический анализ крови:

В сыворотке	У пациента	Референтные значения
Натрий	140 ммоль/л	135-145 ммоль/л
Калий	2,2 ммоль/л	3,5-5,0 ммоль/л
Хлор	84 ммоль/л	97-115 ммоль/л
Осмолярность	- 290 мосм/л	280-300 мосм/л
В артериальной крови
рН	7,46	7,36-7,44
рСО2	36 мм рт.ст.	36-45 мм рт.ст.
Бикарбонат	29 ммоль/л	22-26 ммоль/л
Дефицит/избыток оснований	+3,0 ммоль/л	+2,3 ммоль/л

• Определите характер нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния? Гипо K гипо Cl, субкомпенсация, метаболический алкалоз. Изоосмолярная гипогидратация

Определите тактику предоперационной подготовки больного; выбор метода операции? В/в изотонич р-ра NaCl, поляриз смесь (глю, К Cl, инсулин). Резекция желудка по Б-2 + ваготомия

Особенности ведения послеоперационного периода?

Ситуационная задача 2

Больному, 34 года, после травматической ампутации левого бедра на уровне средней трети, в городском травматологическом отделении произведена ПХО раны с наложением ранних первичных швов. На 5 сутки у больного появились распирающие боли в культе бедра, больной стал беспокоен, температура поднялась до 38 градусов. Пульс учащен до 120 ударов в минуту. Кожные покровы культи бедра бледные с мраморным оттенком, подкожные вены хорошо видны, кожные швы врезались в края раны. Края раны не гипермированы. Паховые лимфоузлы не увеличены. Определяется подкожная крепитация до пупартовой связки. После снятия швов из раны появилось грязно-коричневое отделяемое с приторносладким запахом, прилежащие мышцы коричневого цвета, при дотрагивании пинцетом разрушаются.

Ваш диагноз? Газовая гангрена культи левого бедра, клостридиальная инфекция

Дополнительные методы обследования? Все клин обследование и бак посев отделяемого с раны на возбудителя и чувствит к а/б

Дифференциальная диагностика? Диф с влажной гангреной, абсцесс культи

Лечебные мероприятия?

- экстренная операция и экзартикуляция левого бедра;

- дезинтокси­кационная терапия: гемодез, р-р электролитов, реополиглюкин.

- А/Б.

- десенсибилизирующая терапия: пипольфен, димедрол,

- а\средства: контрикал, гордокс.

 

Ситуационная задача 3.

В клинику доставлен больной Н., 21 года. Два часа в драке получил удар ногой в живот. Жалуется на сильные боли в животе, жажду, тошноту. Была рвота. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует. При пальпации резко напряжен, болезнен. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Печеночная тупость сохранена, перистальтика кишечника не выслушивается. При исследовании через прямую кишку отмечается разлитая болезненность. Мочился, моча без особенностей. АД-100/70 мм рт.ст., пульс 110 ударов в минуту, температура тела 37,8°С.

• Предварительный диагноз, дополнительные исследования, тактика лечения? Внутрибрюшное кровотечение, лапароскопия, гемостаз

? Травматич разрыв кишечника, каловый перитонит, травматический-геморрагический шок.

УЗИ, ренген, КТ, диагностич и лечебная лапаротомия. Акт. Предоперационная подготовка 2,5 часа, инфузионная терапия, лапаротомия, ревизия, ушивание разрыва. При ранах кишки более половины окружности 2-х стволовая калостома выше места повреждения и дренажи.

 

ЗАДАНИЕ 104.

Ситуационная задача 1

У больного, 42 лет, за сутки до поступления в клинику отмечались слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания, затем был дегтеобразный стул. Состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс - 100 ударов в мин. АД - 100/60 мм рт.ст. В общем анализе крови: НЬ -79 г/л. При срочной гастроскопии обнаружены следы крови в желудке, на задней стенке двенадцатиперстной кишки - язва с кровоточащим сосудом в ее дне. Произведена диатермокоагуляция дна язвы, однако вскоре вновь возникло кровотечение.

• Ваш диагноз? Язва ДПК, осложнившаяся кровотечением

• Какова должна быть тактика в этом случае? Хирургический гемостаз, Селективная Проксимальная Ваготомия

Ситуационная задача 2

Больной осмотрен на дому врачом "Скорой помощи" через 30 минут после случайного употребления per os около 100 г кислотного электролита. Жалобы на боли в полости рта, глотке, за грудиной, эпигастрии. Рвота с прожилками крови, затрудненное глотание. Общее состояние средней степени тяжести. АД 100/60 мм рт.ст., пульс 100 в минуту. Зев гиперемирован. Живот умеренно болезненный в эпигастрии. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

• Ваш диагноз? Химический ожог полости рта, пищевода.

• Необходимые лечебные мероприятия на дому у больного?

Помощь на дому:

а) промывание полости рта и желудка содой.

б) снять болевой симптом (морфин),

в) снизить саливацию и снять спазм пищевода (атропин, папаверин),

• Лечение больного в стационаре?

В стационаре:

а) антишоковая терапия (глюкозоновакоиновая смесь, нейролептики)

б) дезинтоксикационная тера­пия - реополиглюкин, гемодез, СЗП, р-р электролитов,

 в) нормализация ССС - сердечные гликозиды, кортикосте­роиды.

д) профилактика гнойной инфекции - А/Б широкого спектра действия.