Лечение Постгастрорезекционного расстройства

1. диета и режим питания,

2. для предупреждения демпинг-реакции применяют бета-блокаторы в небольших дозах, в частности индерал по 10-20 мг за 15-20 мин до завтрака,

3. заместительная терапия: желудочный сок, абомин, соляная кислота с пепсином, панкреатин, полиферментные препараты (панзинорм, мезим, катазим и т. д.) и ферменты двухступечатого действия (меркензим и др),

4. назначают и холинолитики. Также применяют реглан или церукал (таблетки либо раствор), так как они быстро снимают дискинезию всех отделов желудочно-кишечного тракта, которая значительно выражена при данной патологии. Неплохой эффект в этих случаях дает и лечение но-шпой в дозе 40 мг 3 раза в день.

5. антагонисты серотонина - резерпин и исмелин (по 0,25 г 1 - 2 раза в день, особенно важно принимать их перед завтраком), но под строгим контролем артериального давления. 7.седативная терапия.

 

49. Пептическая язва оперированного желудка. Клиника, диагностика, лечение. Причиной появления пептической язвы после резекции желудка является наличие свободной соляной кислоты в желудочном соке, которая становится патогенетическим фактором в развитии язвы на соустье или анастомозированной петле.

Источником соляной кислоты могут быть оставленные в результате экономной резекции желудочные железы тела и дна, продуцирующие соляную кислоту и пепсин. На втором месте стоит технически неправильно выполненная операция, когда оставляется пилорический отдел желудка вместе со слизистой оболочкой, которая выделяет гормон гастрин, являющийся сильным возбудителем кислотопродуцирующих желудочных желез.

Третьей причиной появления свободной соляной кислоты является синдром Золлингера-Эллисона, для которого характерна триада: пептическая язва после резекции желудка (даже субтотальной), высокая желудочная секреция, наличие опухоли поджелудочной железы из островковой ткани. 

Подавляющее большинство язв анастомоза и тощей кишки возникают через 6- 12 месяцев после операции. 

Большое значение в диагностике имеет нахождение свободной соляной кислоты в желудочном соке после резекции желудка.

 В настоящее время для исследования желудочной секреции у больных с рецидивными пептическими язвами широкое распространение получили зондовые методы: внутрижелудочной рН-метрии и аспирационно-титрационный.  

Жалобы для пептической язвы характерно то, что боль успокаивается или совершенно проходит после приема пищи. Прием острой и кислой пищи усиливает болевой синдром. Интенсивность болей при пептической язве, особенно при ее пенетрации, значительно выше, чем при язвенной болезни.

Локализация болей при пептической язве боль локализована в подложечной области, слева от срединной линии и несколько ближе к пупку, то есть соответствует проекции желудочно-кишечного анастомоза. При пенетрации язвы в поджелудочную железу или брыжейку кишки боль иррадиирует в спину. Болевой синдром при пептической язве не носит сезонный характер, как при язвенной болезни.

При пальпации живота определяется болезненность в эпигастральной области больше слева. При наличии большого воспалительного инфильтрата или пенетрации язвы в переднюю брюшную стенку иногда прощупывается плотное болезненное опухолевидное образование. 

Для диагностики пептической язвы успешно применяют фиброгастроскопию, позволяющую обеспечить хороший обзор внутренней поверхности желудка. Локализация пептических язв. В подавляющем большинстве случаев они располагаются на отводящей петле или в зоне анастомоза, очень редко в приводящей петле. Имеют большую склонность к пенетрации. Это может быть пенетрация в брыжейку поперечно- ободочной или тощей кишки, в поджелудочную железу, в переднюю брюшную стенку. Консервативная терапия при пептических язвах является по сути предоперационной подготовкой перед дальнейшей операцией.

Методы хирургического лечения пептических язв состоят в следующем. Если язва небольших размеров, свободна от пенетрации, то производится ее иссечение с сохранением второй полуокружности кишки и ушиванием дефекта поперечно с дальнейшей ререзекцией желудка и стволовой ваготомией.

У большинства больных выполняется резекция желудка вместе с анастомозированной петлей тонкой кишки, несущей язву. В этом случае применяется анастомоз по Гофмейстеру-Финстереру, при котором щелочной дуоденальный сок постоянно орошает его, и имеется меньшая вероятность рецидива пептической язвы.

50. Желчнокаменная болезнь. Этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение. Заболевание, связанное с образованием камней в желчном пузыре (холецистолитиаз) и желчных протоках (холедохолитиаз), приводящих к развитию жизненно опасных осложнений - желчнокаменная болезнь.

Этиология. Большинство желчных камней смешанные. В их состав входит значительное число органических и неорганических веществ: холестерин, билирубин, желчные кислоты, белки, различные соли, кальций, микроэлементы. Однако по преобладанию компонентов принято различать

холестериновые, пигментные и смешанные камни.

Образование холестериновых камней вызывают три основных фактора:

1. перенасыщение желчи холестерином,

2. осаждение соли холестерина в виде кристаллов

3. нарушение функции желчного пузыря. 

Среди причин повышения литогенности желчи следует выделять те, которые влияют на повышение уровня холестерина (возраст, пол, ожирение, наследственность) или на снижение уровня лецитина и желчных кислот (характер питания, болезни печение, наследственность, прием некоторых лекарственных препаратов). Среди фактора, способствующих осаждению холестерина, можно выделить наличие слизи в желчи, избыток белка, инфекцию желчевыводящих путей и некоторые другие. Существенное влияние на образование камней в желчных путях оказывает гормональный фон. Подтверждением этому служит прием контрацептивов, приводящий к усилению камнеобразования. Одним из опасных осложнений желчнокменной болезни является закупорка камнем желчевыводящих протоков. В результате нарушается нормальный отток желчи из печени в двенадцатиперстную кишку (холестаз), что приводит к повышению в крови уровня желчного пигмента – билирубина, желчных кислот, холестерина, фосфолипидов. Такое состояние называется механической, или обтурационной, желтухой.  

Клиническая картина. Существует латентная (скрытая) форма заболевания, когда наличие камней в желчевыделительной системе никак человека не беспокоит. Однако кроме латентной (скрытой) существуют и другие формы не осложненного течения желчнокаменной болезни:

диспепсическая, болевая торпедная и болевая приступообразная (желчная колика) формы.

Диспепсическая форма - тяжесть в животе после еды, отрыжка, изжога, горечь во рту.

Болевая торпидная форма заболевания протекает без острых болевых приступов. Тупые, ноющие боли и чувство тяжести в правом подреберье и «под ложечкой» возникают периодически, они провоцируются нарушениями диеты, физическими и эмоциональными нагрузками. 

Болевая приступообразная форма (желчная колика): внезапно возникают приступы острых болей в правом подреберье – они связаны, как правило, с передвижением камней в желчном пузыре или протоках. Больные во время приступа мечутся, стонут, кричат. Причина желчной колики – спазм мускулатуры желчного пузыря и вызванное им повышение внутрипузырного давления. Если повышение внутрипузырного давления сопровождается воспалительным процессом в желчном пузыре, то следует предполагать развивающееся осложнение желчнокаменной болезни. Основным проявлением желчнокаменной болезни является боль, которая может возникать периодически или носить постоянный характер. необильной рвотой желчью, не приносящей облегчения, вздутием живота.

Чаще людей беспокоят тупые, ноющие боли в эпигастрии, «под ложечкой», правом или левом подреберье, чувство тяжести в правом подреберье. Боль усиливается после нарушения диеты, особенно после приема жирной пищи, а также ее может вызвать физическая нагрузка, тряская езда, отрицательные эмоции.

Характерна иррадация (распространение) боли в правую лопатку, плечо.

Из других симптомов заболевания - повышение температуры тела, сопровождающее приступ желчной колики, возникновение желтухи кожных покровов и склер после приступа, обесцвечивание кала, изменение цвета мочи, приобретающей оттенок заваренного чая.

Диагностика Часто обследование больных начинается с предварительного диагноза: дискинезия желчных путей. 

УЗИ позволяет определить форму и размеры желчного пузыря, толщину его стенок, а также выявить камни в просвете пузыря и желчных протоков. Большинство камней дают ультразвуковую дорожку - акустическую тень, которая на мониторе видна за камнем. Кроме того, можно оценить состояние желчных протоков, их ширину, содержание камней.

Обзорная рентгенография брюшной полости.

Пероральная холецистография используется только в случаях невозможности выполнения УЗИ.

Внутривенная холеграфия. Через 30 минут после введения рентгенологически исследуют желчные протоки, через 60 минут – желчный пузырь. Информативность метода невысока.

Интраперационная, в том числе лапароскопическая, холангиография, выполняемая под наркозом, как этап операции, направленный на выявление и последующее удаление камней из желчных протоков;

эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография относится к числу наиболее сложных методов. 

Лечение. Медикаментозное лечение направлено на уменьшение воспаления желчного пузыря, улучшение в предоперационную подготовку.

Основной операцией при хирургическом лечении желчнокаменной болезни является удаление желчного пузыря только камнями – холецистэктомия.

 Сегодня во всем мире основным способом оперативного удаления желчного пузыря является лапароскопическая холецистэктомия.

Механические методы - удаление желчных камней различными приспособлениями через естественные пути или искусственное наружное дренирование желчных ходов. Эти способы обычно используют хирурги для удаления камней из протоков после ранее выполненной операции, в случаях остального или вновь образовавшегося камня в протоке.

Физические методы – ультразвук, лазер, ударноволновая литотрипсия, пьезоэлектрическая литотрипсия, Все они направлены на дробление камня. Медикаментозные методы – методы растворения или изгнания камней. Медикаментозная терапия, включающая применение антибиотиков, спазмолитиков, желчегонных средств, лекарственных трав и многих других средств, назначается терапевтом. Если возник приступ желчной колики - платифиллин, папаверин, но-шпа, баралгин. Чтобы устранить застой желчи в печени можно проводить тюбаж, являющийся своеобразным промыванием желчных путей. Тюбаж выполняется натощак. Могут приниматься: стакан теплой минеральной воды (боржоми); 20 г сорбита на полстакана теплой воды; 1 ст. ложка меда на стакан теплой воды; желток на стакан теплой воды. После приема одного из названных средств следует лечь на 1-1,5 часа на правый бок с теплой грелкой в области печени. Тюбаж в домашних условиях проводится обычно раз в неделю.

 

51. Острый холецистит. Клиника, диагностика, лечение.

Клиническая картина и диагностика. Клинико-морфологические формы острого холецистита: катаральный, флегмонозный и гангренозный (с перфорацией желчного пузыря или без нее).

Катаральный холецистит характеризуют интенсивные постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку, плечо, правую половину шеи. В начале заболевания боли могут носить приступообразный характер за счет усиленного сокращения стенки желчного. Часто возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая пациенту облегчения. Температура тела повышается до субфебрильных цифр. Развивается умеренная тахикардия до 80—90, иногда наблюдается некоторое повышение артериального давления. Язык влажный, может быть обложен беловатым налетом. Живот участвует в акте дыхания, отмечается лишь некоторое отставание верхних отделов правой половины брюшной стенки в акте дыхания. При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует или выражено незначительно. Симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского—Мюсси положительные. У 20% больных можно прощупать увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. В анализе крови отмечают умеренный лейкоцитоз (10—12 • 109/л).

Симптом Ортнера - резкая боль при легком поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге.

Симптом Мерфи - резкая боль на вдохе при предварительно введенных пальцах кисти в правое подреберье.

Симптом Георгиевского-Мюсси - надавливание между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы вызывает болезненность.

 

Флегмонозный холецистит имеет более выраженную клиническую симптоматику: боли значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления, усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела. Чаще возникают тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного, температура тела достигает фебрильных цифр, тахикардия возрастает до 100 ударов в 1 мин и более. Живот несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, здесь же отмечается выраженная мышечная защита; нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь.

При исследовании определяются положительный симптом Щеткина—Блюмберга в правом верхнем квадранте живота, симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского—Мюсси, лейкоцитоз до 12—18 • 109/л со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. Отмечается увеличение желчного пузыря: стенка его утолщена, багрово-синюшного цвета. На покрывающей его брюшине имеется фибринозный налет, в просвете — гнойный экссудат.

Гангренозный холецистит на первый план выступают симптомы выраженной интоксикации с явлениями местного или общего гнойного перитонита, что особенно выражено при перфорации стенки желчного пузыря. При переходе воспалительного процесса в гангренозную форму может наступить некоторое уменьшение болевых ощущений и кажущееся улучшение общего состояния больного. Однако довольно быстро этот период мнимого благополучия сменяют нарастающая интоксикация и симптомы распространенного перитонита. Состояние больных становится тяжелым, они вялы, заторможены. Температура тела фебрильная, развивается выраженная тахикардия (до 120 ударов в 1 мин и более), дыхание учащенное и поверхностное. Язык сухой, живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания, перистальтика резко угнетена, а при распространенном перитоните отсутствует. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки становится более выраженным, выявляются симптомы раздражения брюшины. Перкуторно иногда определяют притупление звука над правым латеральным каналом живота. В анализах крови и мочи высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного состояния, в моче — протеинурия, цилиндрурия (признаки деструктивного воспаления и тяжелой интоксикации).

Среди инструментальных способов диагностики острого холецистита ведущая роль принадлежит ультразвуковому исследованию, при котором можно выявить утолщение стенки желчного пузыря, конкременты в его просвете, экссудат в подпеченочном пространстве. Из инвазивных методов исследования большое распространение получила лапароскопия. 

Лечение. Ограничивают прием пищи, применяют ненаркотические анальгетики, холинолитические спазмолитики (атропин, платифиллин, баралгин, но-шпа и т. п.).

На область правого подреберья кладут пузырь со льдом для уменьшения кровенаполнения воспаленного органа.

Для подавления активности микрофлоры назначают антибиотики широкого спектра действия, за исключением препаратов тетрациклинового ряда.

Для дезинтоксикации и парентерального питания назначают инфузионную терапию в общем объеме не менее 2—2,5 л растворов в сутки.

Под контролем лапароскопа или УЗИ пунктируют желчный пузырь, через ткань печени эвакуируют его инфицированное содержимое (желчь, гной), после чего в просвете пузыря устанавливают гибкий пластмассовый катетер для аспирации содержимого и местного введения антибиотиков.

Обтурационная желтуха развивается нередко у лиц пожилого и старческого возраста, компенсаторные возможности организма которых весьма ограничены, и оперативное вмешательство на фоне острого холецистита представляет большой риск. В этой ситуации перспективной является срочная эндоскопическая папиллотомия. Через биопсийный канал дуоденоскопа в большой сосочек двенадцатиперстной кишки вводят тонкую канюлю, после чего с помощью специального папиллотома рассекают его верхнюю стенку. При этом конкременты из протоков либо отходят самостоятельно, либо их удаляют специальными щипчиками с помощью петли (корзинки) Дормиа или зонда Фогарти. Такая манипуляция позволяет ликвидировать желчную и панкреатическую гипертензию, уменьшить желтуху и интоксикацию. Холецистэктомия рекомендуют удалять пузырь "от дна". Холецистэктомия при наличии показаний должна быть дополнена интраоперационным исследованием внепеченочных желчных протоков (холангиографией). Холецистостомия с удалением конкрементов и инфицированного содержимого желчного пузыря показана в редких случаях, в качестве вынужденной меры при общем тяжелом состоянии пациента и массивном воспалительном инфильтрате вокруг желчного пузыря, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Эта операция позволяет лишь ликвидировать острые воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. В отдаленные сроки после операции, как правило, в желчном пузыре вновь образуются конкременты и больных приходится оперировать повторно.

 

52. Осложнения острого холецистита. Клиника, диагностика, лечение (тактика врача).

Классификация осложнений острого холецистита: 1. Интравезикальные осложнения: А. Водянка желчного пузыря Б. Эмпиема желчного пузыря В. Прободение желчного пузыря. 2. Экстравезикальные осложнения: а) Паравезикальный инфильтрат или абсцесс б) Холедохолитиаз в) Механическая желтуха г) Желчный перитонит д) Холангит е) Внутренние билиодегистивные свищи ж) Абдоминальный сепсис з) Рубцовые стриктуры ОЖП.

1. Водянка желчного пузыря:

Клиническая картина: Желчепузырные колики, боли в правом подреберье. Диспепсические проявления (тошнота, рвота, метеоризм). Увеличение размеров желчного пузыря, печени. Желтуха при обтурации желчевыводящих протоков печени камнем, слизистой, воспалительной пробкой, отеком слизистой пузырного протока. 

2. Эмпиема ЖП: Из-за развития инфекции при водянке или обтурационного холецистита. Характер микрофлоры такой же, как и при ОХ. В просвете ЖП гной. Стенки ЖП утолщены (отек, воспалительная инфильтрация, гипертрофия и склероз). Желчепузырные колики, боли в правом подреберье. Диспепсические проявления (тошнота, рвота, метеоризм). Увеличение размеров ЖП, печени. Желтуха при обтурации желчевыводящих протоков камнем, слизистой, воспалительной пробкой, отеком слизистой пузырного протока. Высокая температура тела во время приступа болей и нормальная вне приступа. Высокий лейкоцитоз крови, высокое СОЭ. Диагностика: УЗИ КТ. Лечение: Водянка и эмпиема ЖП являются абсолютными показаниями к срочной операции. Производится типичная холецистэктомия.

3. Прободение ЖП: Открытые Прикрытые. Клиника прободного острого холецистита: Резкий болевой приступ в правом подреберье высокая температура тела, озноб, частый и малый пульс, цианоз лица (Мондор). Частая и упорная рвота, вздутие живота, парез кишечника, прекращение отхождения газов и кала. Положительный симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга (иногда локальный). Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Если имеется большое количество излившейся желчи в свободную брюшную полость, брюшная стенка полностью выключается из акта дыхания. Высокий лейкоцитоз в крови и ускоренное СОЭ. Абсолютное показание к экстренной операции ( верхне-срединнаялапаратомия с типичной холецистэктомией, санация и дренирование брюшной полости).

4. Подпеченочный инфильтрат: Из-за ограничения деструктивно измененного ЖП поперечно-ободочной кишкой, ДПК и сальником. Признаки воспаления, как при ОХ. В правом подреберье пальпируется инфильтрат, по размерам больше ЖП, без четких границ. При благоприятном течении – рассасывание, в других случаях образуется абсцесс.

5. Перивезикулярный абсцесс: Скопление гнойной желчи и гноя вокруг деструктивно измененного ЖП, часто с прикрытой перфорацией, стенки гнойника – печень, прилежащие петли кишечника и сальник. Состояние ухудшается, усиливаются боли, признаки гнойной интоксикации, температура 38-40 С, озноб, слабость, тахикардия, рвота. Печень увеличена, в проекции инфильтрата – флюктуация, усиливается напряжение брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Диагностика инфильтрата и абсцесса: УЗИ КТ Лапароскопия Лечение: Инфильтрата – консервативное (инфузионная терапия, а/б, спазмолитики, физиолечение). Оперативное – при купировании воспаления, в плановом порядке при наличии показаний. Абсцесса – оперативное лечение в экстренном порядке. Инфузионная а/б терапия, детоксикация. 6. Холедоохолитиаз: Это наличие конкрементов в общем желчном протоке. Главный симптом – желтуха. Диагностика холедохолитиаза: УЗИ печени и ВЖП; Интраоперационнаяхолангиография; Холедохоскопия; Холедохотомия (интраоперационный контроль холедоха зондами Долиотии); ЭРХПГ; ЧЧПХГ. Хирургическая тактика и лечение: Одномоментное лечение, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование ОЖП, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому или билиодегистивныйанастамоз. Двухэтапное лечение – Эндоскопическая паппилосфинктеротомия (литотрипсия с удалением камня корзинкой Дормия). – Видеолапароскопическаяхолецистэктомия.

7. Рубцовые стриктуры терминального отдела ОЖП и БДС: Стриктуры могут быть: Ограниченные – протяженностью 1-1,5 см Тубулярные – протяженностью 2,5 см и более. Стриктуры клинически проявляются обтурационной желтухой, холецистопанкреатитом, холангитом. Диагностика: Рентген-контрастные методы исследования: – Ретроградные – ЭРХПГ – Антеградные – ЧЧХГ. Хирургическая тактика при стриктурах терминального отдела холедоха и БДС: При коротких стриктурах – ЭПСТ При протяженных тубулярных стриктурах – супрадуоденальныйхоледоходуоденоанастамоз.

8. Внутренние желчные свищи: Биллиодегистивные (холецисто- и холедоходигестивные); Билио-билиарные свищи; Сосудистобиларные свищи; Билиобронхиальные свищи;Биллиодегистивныве свищи Клиника холангита. Клиника кишечного кровотечения (из краев свища) и мелена. Операция – холецистэктомия и закрытие дефекта в стенке кишки.

9. Холангит: Это острое или хроническое воспаление крупных желчных протоков. Факторы способствующие развитию холангита: Нарушение оттока желчи и ДПК (при холедохолитиазе и других случаях холестаза). Застой желчи в протоках (при механической желтухе). Классификация холангита: Морфологическая: Катаральный Деструктивный; По течению: Острый Хронический Хроническийсклерозирующий; Клиническая картина: Ухудшение общего состояния на фоне острого холецистита или после холециститэктомии. Постоянные тупые боли в правом подреберье. Увеличенная болезненная печень. Положительный симптом Ортнера. Желтуха. Тошнота и рвота. Повышение температуры тела до 38-39 С (с ознобами). Лейкоцитоз со сдвигами лейкоцитарной формулы влево. Гипербилирубинемия. Лечение острого катарального холангита: Катаральные холангиты не имеющие рецидивирующего течения могут быть излечены консервативно: Диета Спазмолитики и НПВП Антибиотики Эндоскопическое назобилиарное дренирование Лечение острого деструктивного холангита: Деструктивный холангит – абсолютное показание к операции. Цели оперативного вмешательства: Обеспечение свободного оттока желчи в кишечник. Санация желчных протоков. Виды операций при деструктивной холангите: Холецистэктомия и дренирование холедоха по Пиковскому (до 3 недель). Эндоскопический трансназальный билиарный дренаж с активной аспирацией по Редону. Холедоходуоденоанастамоз на трансназальном дренаже по Байли-Смирнову. Холедохотомия с последующим дренированием общего желчного протока по Вишневскому, Керу, Робсону, Стерлингу, Фелкеру.

 

 53. Острый билиарный панкреатит. Этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение (тактика врача).

Билиарный панкреатит – хроническое воспалительное заболевание поджелудочной железы, которое возникает в результате поражения печени и ЖВП (желчевыводящих протоков). Проявляется желчной коликой, диспепсическими явлениями, желтухой, сахарным диабетом и снижением веса.
Согласно классификации важно выделять такие формы этого патологического процесса:

Хронический билиарнозависимый панкреатит

Острый билиарный панкреатит.

Основными причинными факторами билиарного панкреатита являются:

Желчекаменная болезнь, которая вызывает застой желчи при обтурации протоков камнем с повышением внутрипанкреатического давления и последующим забросом желчи в поджелудочную железу

Холецистит – воспалительное поражение стенки желчного пузыря (развивающийся отек нарушает ток желчи); если вы хотите более подробно узнать об этом заболевании, рекомендуем ознакомиться со статьей про холецистит желчного пузыря

Холангит – воспаление стенок желчевыводящих протоков.

Характерные симптомы билиарного панкреатита следующие:

1. Появление болей, распространяющихся чаще всего по эпигастрию. Происходит иррадиирование боли в область подреберья и в спину. Обыкновенно они проявляются после погрешностей в питании (поедание жареной, жирной, копченой пищи). Свойственна зависимость по времени: боль возникает или ночью, или же по прошествии двух часов после трапезы.

2. Тошнота, иногда рвота.

3. Чувство горечи во рту.

4. Запоры либо поносы с прочими диспепсическими нарушениями.

Хроническая форма билиарной патологии имеет болевой синдром с ноющим характером, сохраняющийся на протяжении длительного временного интервала.

5. Желтуха: желтушное окрашивание склер, слизистой полости рта, ногтевых пластин, кожи.

Симптомы острого течения болезни: более распространенные – острая приступообразная боль, купирующаяся после устранения спазмов в гладкой мускулатуре, которые бывают вследствие ущемления камнем. В этот отрезок времени может наблюдаться небольшое повышение температуры.

 

ДИАГНОСТИКА

· Общий клинический анализ крови (вне обострения билиарного панкреатита наблюдают умеренное увеличение количества лейкоцитов, при обострении – выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево).

· Биохимический анализ крови. Здесь смотрят количество печёночных ферментов: амилазы (при обострении билиарного панкреатита превышение значения может быть в 10 раз и выше), трансфераз (АсАТ, АлАТ), щелочной фосфатазы, липазы.

· Анализ кала на присутствие в нём жира.

· Ультразвуковое исследование – золотой стандарт диагностики. При этом обнаруживают объёмные плотные образования в желчном пузыре или в его протоках, застой желчи, утолщенную стенку желчного пузыря, диффузные изменения поджелудочной железы (неоднородная структура, неровные контуры, отёк, кальцификаты и петрификаты в ткани органа).

· Динамическая холецистография и ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) помогут определить, есть ли изменения в большом дуоденальном сосочке и в терминальных отелах поджелудочных протоков. В ходе ЭРХПГ зачастую делают папиллосфинктеротомию для удаления конкремента и снятия гипертензии в желчных протоках.

· ЭФГДС (эзофагогастродуоденоскопия) проводится всем пациентам с подозрением на билиарный панкреатит. В ходе обследования полностью осматривается пищеварительный тракт. Особое внимание уделяют области большого дуоденального сосочка, осматривая его на наличие фиброзных изменений, стриктур и других патологических процессов.

 

Лечение

Диета

· При обострении билиарного панкреатита пациентам назначается голод в течение первых 4-5 дней. Это снижает ферментативную нагрузку на поджелудочную железу, создаёт ей функциональный покой. Затем больному назначается щадящая диета (стол №5) с ограничением жирной, солёной, жареной, консервированной пищи.

Консервантивное лечение

Параллельно с диетой назначается медикаментозная терапия:

· Борьба с болью. При наличии боли назначаются спазмолитики (но-шпа, папаверин, платифиллин и др.)

· Антисекреторная терапия. При обострении билиарнозависимого панкреатита важно подавить ферментообразующую функцию поджелудочной железы. Для этого назначают Фамотидин, Ранитидин или препарат последнего поколения – Октреотид. Одновременно с этим блокируют желудочную секрецию Омепразолом, что способствует восстановлению поджелудочной.

· Антикоагулянтная терапия. Проводится низкомолекулярными гепаринами, которые препятствуют образованию тромбов в сосудах железы, улучшают микроциркуляцию, увеличивают приток крови к органу.

При наличии конкрементов небольшого диаметра в терапию билиарнозависимого панкреатита добавляют препараты дезоксихолевой кислоты, способствующие растворению камней и выведению их в полость кишечника (напр. Урсосан).

Недостаток секрета поджелудочной железы компенсируют заместительной терапией. При этом назначаются ферментные препараты (напр. Креон), которые улучшают полостное пищеварение, снимают гипертензию. Тем самым ускоряют отток желчи и нормализую работу пищеварительного тракта.

При наличии холецистита бактериальной этиологии или гнойных очагов воспаления в самой железе больному в срочном порядке назначаются антибиотики широкого спектра действия.

Хирургическое лечение

При наличии желчнокаменной болезни решается вопрос об оперативном вмешательстве. Предпочтение отдают малоинвазивным методикам.

При этом происходит удаление этиологического фактора, что способствует скорому полному выздоровлению, снятию всех симптомов билиарнозависимого панкреатита.

Лапароскопия. Применяется чаще всего, так как операция проводится из трех мини-доступов с передней брюшной стенки. Преимущество операции в том, что она позволяет удалить желчный пузырь с камнями любых размеров и форм. Осложнения у таких операций, как правило, не возникают.

Папиллосфинктеротомия. Проводится прямо в ходе ЭРХПГ. При этом специальным инструментом под контролем зрения проводится рассечение сфинктера большого сосочка и терминальных отелов протока поджелудочной железы. Данная операция делается только при наличии небольших конкрементов (до 5 мм в диаметре), так как только такие камни после манипуляции могут самостоятельно выйти в полость кишечника и вывестись их организма с калом.

Баллонная дилатация. Подразумевает под собой постановку стента в желчные протоки с целью их расширения. Процедура также проводится в ходе диагностической ЭРХПГ либо самостоятельно.

Дистанционная ударно-волновая терапия. В ходе такой процедуры камни в полости пузыря или протока дробятся ударными волнами ультразвука, которые следуют с определённой силой и периодичностью. Песок и оставшиеся части конкрементов самостоятельно выходят в полость кишечника, а отток желчи налаживается. Процедура показана при небольших камнях, которые ещё поддаются дроблению.

Открытая операция. С целью удаления конкрементов сейчас применяется крайне редко. Делается только при отсутствии в стационаре лапароскопической техники или при наличии камней огромных размеров, которые с трудом поддаются оперативному удалению. Чаще всего открытую операцию делают по поводу панкреонекроза по жизненным показаниям. При этом удаляются омертвевшие участки ткани либо происходит резекция всего органа целиком.