Особенности эксплуатации периферических вен. Катетеризация бедренной вены.

Набор как для КПВ.

Эта вена наиболее безопасна для пункции, кроме того ее легче всего пунктировать у детей на фоне реанимационных мероприятий и отсутствия периферического венозного доступа. Бедренная вена может быть использована только ограниченный промежуток времени, в связи с риском развития катетер-зависимого сепсиса при проникновении в катетер микроорганизмов, обитающих в паховой области. Катетеризация бедренной вены не является методикой выбора для определения ЦВД, так как его показатели будут зависеть от ВБрД. Достоверных показателей ЦВД можно добиться лишь при введении в бедренную вену длинного катетера, кончик которого находится на уровне диафрагмы. Метод применяют как резервный, в случаях, когда доступ к другим венам оказался недоступным вследствие ранений, ожогов, нагноений, отморожений, а так же при проведении экстракорпоральных вено-венозных перфузий, с целью гемосорбции, плазмофильрации, ультрафильтрации и др.

Анатомия. Бедренная вена начинается от подкожного отверстия бедра и сопровождается бедренную артерию, заканчиваясь на уровне паховой складки, где она переходит в наружную подвздошную вену. В бедренном треугольнике бедренная вена лежит медиальнее артерии и занимает среднюю часть бедренного влагалища, располагаясь между артерией и бедренным каналом. Под кожей бедренная вена определяется поверхностной и глубокой фасцией бедра, слоем п/к клетчатки.

Подготовка к катетеризации и положение пациента.

Положение на спине с отведенным бедром с небольшой ротацией кнаружи.

Техника. На 2-3 см ниже пупартовой связки нащупывают отчетливую пульсацию бедренной артерии и прикрывают указательным пальцем. Пункцию проводят у внутреннего края пальца, отступая от него на 3-4 мм. Поскольку вена залегает кнутри от артерии, иглу под углом 30-45⁰ к поверхности кожи направляют вверх к пупартовой связке, прокалывая кожу, клетчатку, фасцию и переднюю стенку вены. О нахождении иглы в просвете вены судят по появлению темной струйки крови в шприце. Катетер по методу Сельдингера вводят в вену через иглу на глубину 10-12 см и фиксируют.

Осложнения:

ü Случайная пункция артерии

ü Разрыв вены

ü Прокол задней стенки с образованием гематомы

ü Тромбоз, тромбофлебит

ü Тромбоэмболия

Практические проблемы:

1. Если невозможно пропальпировать пульс на бедренной артерии, то следует:

§ пальпировать с другой стороны

§ измерить АД

§ купировать гипотонию и снова пропальпировать

2. Если нельзя использовать другой доступ, то проводят пробную пункцию бедренной вены тонкой иглой для в/м инъекций. Если пункция удалась, то пунктируют далее. При пункции артерии зажмите пальцами место пункции и направьте иглу медиальнее.

3. Если не могут найти вену, то проверяют анатомические ориентиры, надо помнить, что можно сдавить бедренную вену при пальпации бедренной артерии. Ослабляют давление на артерию, но оставляют палец на коже в месте ее проекции. Повторяют попытку венепункции. Осторожно направляют иглу чуть латеральнее, стараясь не пунктировать артерию.

 

8.Трахеостомия – это операция вскрытия и дренирования просвета трахеи.

Трахеостомию применяют для:

Восстановления  проходимости ВДП (результат острого стеноза гортани, дифтерии, двустороннего паралича голосовых связок, ложный круп, отек гортани любой этологии)

Проведения длительной ИВЛ (комы, прекомы: ЧМТ, повреждения грудной клетки, ОНМК)

Постоянной санации трахеобронхиального дерева.

Чаще трахеостомию выполняют при проведении длительной ИВЛ и туалете дыхательных путей, причем обычно с предварительной интубацией трахеи или введением бронхоскопа. В условиях предварительной интубации трахеи можно оптимально обеспечить асептические условия, эффективный газообмен, технически более правильно выполнить операцию, уменьшить вероятность осложнений при поспешном выполнении операции.

Набор для проведения трахеостомии:

 накрываем стерильный столик

 готовим шприцы с иглами для проведения местной анестезии

 скальпели

 пинцеты (2 хирургических и 2 анатомических)

 6 кровоостанавливающих зажимов

 зажим Купера

 ранорасширитель Фарабефа

 трахеорасширитель Труссо

 трубка и съемная трахеостомическая канюля

 бельевые цапки

 иглодержатель с иглой

 шовный материал

 стерильная банка

 фурацилин

 корнцанг с стерильным материалом

 перчатки

 аспиратор

 маска

Необходим тщательный уход за трахеостомой, выполнение специальных приемов по профилактике осложнений и побочных эффектов самой операции. Задачами ухода являются:

ü постоянно поддерживать проходимость трахеостомической канюли

ü предотвращать развитие инфекции

ü предотвращать развитие асфиксии

ü предотвращать развитие кровотечения

ü предотвращать высыхание трахеобронхиального дерева

       Уход за трахеостомой - повязка должна всегда быть чистой. Необходимо следить за тем, чтобы трахеостомическая трубка не забивалась засохшей слизью, что может вызвать затруднение дыхания.

      Санация трахеи осуществляется при первых признаках скопления секрета в условиях асептики. Для санации используют стерильные одноразовые катетеры, лучше с контролируемым разряжением. Диаметр катетера не
должен быть больше половины внутреннего диаметра трубки. Санацию трахеи следует выполнять на фоне ингаляции 100% кислорода за минимальный промежуток времени, не превышающий 15 секунд.

Эндотрахеальные заливки выполняют 0,9% раствором хлорида натрия с эуфилином 2,4% -10мл: 400мл по 2-5 мл. Температура раствора должна соответствовать температуре тела пациента..

Медицинская сестра обязана:

1. осуществлять уход за полостью рта (обработка языка, зубов, смазывание губ вазелином)

2. производить аспирацию секрета из трахеобронхиального дерева каждый час, если пациент с мокротой. Если пациент дышит сам, то катетер аспиратора вводится на вдохе, выводится на выдохе. Разжижаем мокроту стерильным раствором и аспирируем в течении 15 сек, обрабатываем стерильной салфеткой

3. внутреннюю канюлю меняем и обрабатываем раз в сутки, при необходимости чаще. Через канюлю закапываем мукалитические смеси или антибиотики

4. производить смену повязок и фиксацию

5. обрабатывать кожу вокруг трахеостомы

Осложнения:

§ ранение сосудов, нервных стволов, пищевода, плевры с развитием 1 -2-х стороннего пневмоторакса

§ воспалительные инфильтрации мягких тканей

§ гнойно-некротический трахеобронхит

§ некротические изменения

§ пролежни слизистой оболочки и трахеи

§ эрозии сосудов

§ массивные кровотечения

        - гипоксия в связи с неправильным положением трахеотомической трубки или ее выпадением.

                      

9. Назогастральный зонд- используют для компрессии желудка и проведения энтерального питания. С пациентом проводят беседу (если он в сознании), объясняя ему цель и характер процедуры. По возможности придают возвышенное положение верхней части тела. Носовой ход смазывают стерильным вазелиновым маслом и осторожно вводят через ноздрю в носоглотку. Пациента просят делать глотательные движения, во время которых зонд продвигают в глотку, пищевод и дальше в желудок. Длина, на которую нужно ввести зонд, равна сумме расстояний от мечевидного отростка грудины до кончика носа и от кончика до мочки уха. О попадании зонда в желудок судят по появлению в приемнике содержимого желудка. Определить положение зонда можно с помощью аускультации: при введении воздуха через зонд над эпигастральной областью выслушиваются характерные звуки. Зонд периодически промывают физиологическим раствором (50-100 мл 2-3 раза в сутки) или слегка изменяют положение. После операции на пищеводе и желудке эти манипуляции проводят с особой осторожностью.

Осложнения, связанные с установкой назогастрального зонда:

- повреждение носовых ходов;

- желудочно-пищеводный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит, стриктура пищевода, эрозивный эзофагит;

- воспаление придаточных пазух, паротит;

- назогастральный зонд может затруднять дыхание и кашель, а также может стать причиной аспирационной пневмонии;

- другие осложнения: средний отит, ларингит, охриплость голоса, носовое кровотечение, некроз глотки и участка пищевода напротив перстневидного хряща, заглоточный абсцесс, абсцесс гортани, изъявление и некроз стенки желудка при проведении активной аспирации. Избежать осложнений можно при использовании
современных качественных зондов, которые являются атравматичными, препятствуют залипанию и дислокации, а также обеспечивают адекватное функционирование в течение длительного времени.       

 

10. Уход за дренажами- медицинская сестра при проведении перевязки должна оценивать количество, характер и запах отделяемого из раны, определять как идет заживление раны. Кожу вокруг дренажа обрабатывать тампоном, смоченным в 3% растворе перекиси водорода, по направлению от центра к наружи.

 

11. Дренажи плевральной полости- необходимо следить за тем, чтобы дренаж не перегнулся, а его дистальное отверстие находилось внутри плевральной полости. Наружный конец дренажа не должен оставаться открытым под атмосферным давлением, поскольку это приводит к тотальному пневмотораксу. При дренировании плевральной полости используют вакуумную дренажную систему. Дренаж должен функционировать непрерывно, поэтому нужно следить за его проходимостью. Нельзя пережимать дренаж, особенно при выделении воздуха: это опасно развитием напряженного пневмоторакса. Дренажную систему располагают ниже кровати пациента, чтобы предотвратить обратное поступление жидкости в плевральную полость.

 

12. Мочевые катетеры и мочеприемники- для профилактики уроинфекции у тяжелобольных пациентов необходимо использовать только одноразовые мочевые катетеры. При длительной катетеризации применяют стерильную заводскую комбинацию мочевого катетера и закрытого мочеприемника. Современные закрытые мочеприемники снабжены портом для забора проб мочи, обеспечивающим только односторонний ток. Необходимо несколько раз в день промывать мочевой пузырь стерильным 0,02% раствором фурациллина. Все эти приспособления призваны предотвратить восходящую уроинфекцию.

 

13. На основании приказа МЗ СССР № 1204 от 16.11.1987 г. «О лечебно-охранительном режиме в лечебно-профилактических учреждениях», в отделениях существует лечебно -охранительный режим -это такой порядок работы лечебного подразделения, который ограждает пациентов и их родственников от отрицательной больничной среды, щадит их психику и создает условия для полного физического и психологического комфорта. Одним из важнейших условий обеспечения психического покоя пациентов является строгое соблюдение этической основы профессиональной деятельности медицинских работников -гуманности, милосердия - умение сострадать, сожалеть и хотеть помочь.

Работать необходимо без лишнего шума, суеты, чтобы не нарушать покой пациентов. Постоянный свет, шум работающей аппаратуры, громкие голоса -все это вызывает отрицательные эмоции. Пациенты ослаблены послеоперации физически и психически, поэтому общение следует вести вежливо и тактично.