Основные гигиенические мероприятия по уходу:

1. Обработка кровати и смена постельного белья- кровать подлежит дезинфекции после

каждого пациента. Постельные принадлежности сдаются в прачечную, а матрац и подушки подвергаются обработке в дезинфекционной камере после каждого пациента. Матрац должен быть одет в чистый наматрасник, поверх которого кладется чистая клеенка, фиксированная по краям, затем укладывается простынь без рубцов, заплат, складок.Белье меняется по мере загрязнения (но не менее 1 раза в сутки), оно не должно быть мокрым, запачканным кровью или другими биологическими жидкостями.

2. Кормление тяжелобольного- если активное питание пациента невозможно, но он может самостоятельно глотать, то его для приема пищи удобно усаживают в постели и кормят с помощью ложки или специального поильника. Если пациент не может есть и отказывается глотать, проводят искусственное лечебное питание (для зондового питания применяют: нутрикомп - гепа, стандарт, диабет, для парентерального: инфезол, нутрифлекс, нутрифлекс-липид). Правильное применение парентеральных препаратов, строгий учет показаний и противопоказаний, расчет необходимой дозы, соблюдение правил асептики и антисептики позволяет эффективно устранить имеющиеся у пациента различные, в том числе и очень тяжелые, нарушения обмена веществ, ликвидировать явления интоксикации организма, нормализовать функции его различных органов и систем. Кроме этого, существуют и другие способы кормления: с помощью воронки, гастростомы, шприца * Жанэ, питательной клизмы.

Под нутритивной поддержкой понимают процесс обеспечения полноценногопитания с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи. Этот процесс включает в себя энтеральное питание специальными смесями перорально (напиток, дополнение к диетическому питанию), энтеральное питание через зонд, частичное или полное парентеральное питание, энтеральное + парентеральное питание. Основные задачи нутритивной поддержки: 1. Обеспечение энергетических и пластических потребностейорганизма. 2. Поддержание активной белковой массы, функции тканей, особенноиммунной системы, скелетных и дыхательных мышц. 3. Восстановление имеющихся потерь. 4. Коррекция метаболических нарушений. 5. Профилактика и лечение полиорганной недостаточности. В соответствии с Приказом Минздрава России от 05.08. 2003 г. N330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации" используемые виды нутритивной поддержки включают: парентеральное питание; энтеральное питание; систему стандартных диет и лечебное питание с применением смесей энтерального питания. Объем и состав назначаемой нутритивной поддержки должны предполагать адаптацию состава диеты к особенностям патогенетических механизмов заболевания с учетом:  - особенностей клинического течения, фазы и стадии заболевания; - характера и тяжести метаболических расстройств; - нарушения процессов переваривания и всасывания пищевых веществ. Выбор строится на обосновании показаний к применению номенклатуры диет в соответствии с вышеуказанным Приказом. По показаниям диеты могут быть полностью заменены смесями для энтерального питания или частично ими дополнены. Под энтеральным питанием понимают вид нутритивной терапии, при которой питательные вещества в виде специальных смесей вводятся перорально или через внутрикишечный/желудочный зонд при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при различных заболеваниях. Отсутствие поступления нутриентов из просвета кишки приводит к атрофии слизистой оболочки кишечника, нарушению проницаемости кишечного барьера, транслокации бактерий и эндотоксинов, что существенно повышает риск послеоперационных осложнений. С этих позиций энтеральное питание должно назначаться как можно раньше и расцениваться как лечебный фактор нормализации метаболизма структур самого кишечника, раннего восстановления функций желудочно-кишечного тракта.

 

3. Обработка полости рта- если пациент в сознании и может почистить зубы сам, то это делается дважды в день (утром и вечером). Пациентам в критическом состоянии обработка полости рта производится ватно-марлевым тампоном на зажиме одним из растворов (2% раствор гидрокарбоната натрия, 0,01% раствор перманганата калия, 0,02% раствор фурациллина, 0,2% раствор водного хлоргексидина). У пациентов находящихся на ИВЛ, обработка полости рта выполняется дезинфицирующими растворами, оптимальное применение паст и гелей, содержащих антисептик (1% хлоргексидиновый гель) не реже 4 раз в сутки.

4. Полость носа- очищают при помощи ватных тампонов, турунд, смоченных в вазелиновом масле, вращательными движениями.

 

5. Обработка глаз- несколько стерильных шариков поочередно смачивают в 0,02% растворе фурациллина, после чего протирают глаза, ресницы, веки. Шариков должно быть 8-10 штук для каждого глаза. Протирание глаз производят от наружного угла к внутреннему, 3-4 раза подряд. У тяжелобольных пациентов для предупреждения высыхания роговицы рекомендуется закапывание глазных капель (сульфацил натрия) не менее 2-3 раз в сутки, также необходимо прикрывать глаза стерильными салфетками, смоченными в 0,02% растворе фурациллина.

6. Гигиенические процедуры- если состояние пациента позволяет, он причесывается самостоятельно. Больных в бессознательном или тяжелом состоянии необходимо причесывать ежедневно. Мытье волос и головы необходимо осуществлять 1 раз в 5 дней. Полное мытье пациентов, находящихся длительное время на лечении проводится 1 раз в неделю.

7. Уход за центральным венозным катетером — все манипуляции с катетером выполняются у пациента в положении на спине. Перед отсоединением инфузионной системы необходимо перекрыть просвет катетера с помощью замка или, при отсутствии последнего, попросить пациента задержать дыхание на выдохе. Промывание раствором гепарина - гепариновый замок: обязательно после окончания инфузии, инъекций или забора крови. Кроме этого, необходимо постоянно следить за повязкой вокруг катетера. Она должна меняться по мере загрязнения, но не менее одного раза в сутки. Обязательно контролировать состояние кожных покровов вокруг катетера. При малейшем покраснении, воспалении сразу сообщать лечащему врачу.

 

Показания к КПВ:

1. В/в введение растворов свыше 3-х суток

2. Необходимость проведения измерения ЦВД

3. Экстракорпоральные методы детоксикации в т.ч. гемодиализ

4. Измерение давления в полостях сердца

5. Постоянные исследования крови

6. Длительное нахождение на ИВЛ.

Противопоказания к КПВ:

1. Глубокие изменения кожи и п/кожной клетчатки

2. Выраженная гиперестезия кожи

3. Резко выраженное нервное или психоэмоциональное возбуждение

Принципы:

а. бережное отношение к вене

б. строгое соблюдение асептики и антисептики

в. психоэмоциональная подготовка пациента с информированным согласием

Набор для КПВ.

1. Накрываем столик, согласно алгоритма

2. Готовим три шприца, иглы (в/к, п/к, специальная игла для КПВ длинной 10-12 см, срезом 45⁰, диаметр должен соответствовать проводнику и катетеру, который будет поставлен)

3. Катетер с проводником и две заглушки

4. Система со стойкой

5. Новокаин 0,25%. Показать врачу дату на флаконе и вскрыть при нем, соблюдая правила асептики, слить, заполнить специальную емкость или набрать в шприц

6. Шарики марлевые, салфетки

7. Спиртовый раствор антисептика (хлоргекседин)

8. Перфорированный лоток с шовным материалом

9. Лейкопластырь, ножницы

10. Валик

11. Биксы со стерильным материалом

12. Стерильная баночка емкостью не менее 30 мл

 

Положение пациента при КПВ:

o Укладываем на спину с приведенными к туловищу руками

o Голова повернута в противоположную от пункции сторону для натяжения задней лестничной мышцы, что способствует набуханию вены

o Ножной коней кровати целесообразно приподнять на 15-25⁰ для увеличения венозного притока и уменьшения опасности воздушной эмболии.

Преимущества пункции катетеризации магистральных вен:

1. возможность длительного (до нескольких месяцев при правильном уходе) использования единственного доступа к венозному руслу

2. возможность массивных инфузий

3. неограниченная подвижность пациента в постели

4. удобства в обслуживании пациента

 

Медицинская сестра анестезист, ассистирующая врачу в выполнении КПВ должна четко знать комплектацию набора и технику КПВ, которую выполняет врач, возможные осложнения и их профилактику.

Техника КПВ (выполняется врачом):

§ местная анестезия 0,25% новокаином, место пункции – до лимонной корочки. Смена 2-х игл: в/к и п/к – значит смена и шприцев.

§ Пункционной иглой длиной 10-12 см с внутренним просветом 1,5-2 мм и срезом, соединенной со шприцом, наполненным раствором новокаина, прокалывают кожу на 1 см книзу от нижнего края ключицы на границе внутренней и средней трети. Иглу устанавливают под углом 45⁰ к ключице и 30⁰ к поверхности грудной клетки. Медленно проводя иглу, вводят новокаин в пространство между ключицей и ребром. Продвижение иглы в глубину мягких тканей прекращается с момента появления крови в шприце. Поршень шприца не должен двигаться (если он пульсирует, то мы в артерии).

§ Отсоединяют шприц и через просвет иглы вводят проводник – это леска из полиэтилена диаметром 0,8-1 мм и длиной 40 см. вводят леску на глубину 8-12 см вращательными движениями.

§ Иглу осторожно убирают вращательным движением, продвигают катетер в вену на глубину 8-12 см вращательными движениями. Проводник удаляют, а катетер закрывают специальной заглушкой или подключают систему, или делают гепариновую пробку. Гепариновая пробка ставится каждый раз при отключении системы или инъекции.

§ Катетер фиксируют швом либо лейкопластырными штанишками. Обрабатывается катетер по необходимости, по мере загрязнения, но не реже 2-х раз в сутки. Катетер должен меняться еженедельно, пробка после пяти проколов. Кожу вокруг катетера можно обработать спиртсодержащими антисептиками (йодопирол, зеленка, хлоргекседин). При появлении изменения кожи или покраснения медицинская сестра сразу же сообщает врачу.

Алгоритм работы с катетером. При любом использовании катетера первое движение медицинской сестры «поршень на себя», при появлении крови – введение лекарства. Снимать заглушку мы не имеем права. Систему отключаем при проведении инъекции через резинку в перчатках.

 

Осложнения.

I. Связанные с техникой пункции: пневмоторакс, пункция артерии, повреждение плечевого сплетения,  эмболия.

II. Вызванные положением катетера: аритмии, перфорация стенки вены, перфорация предсердья, миграция катетера в полости сердца, паравазальное введение жидкости, длительное кровотечение из пункционного отверстия (это при нарушении свертываемости крови, особенно при ДВС-синдроме).

III. Обусловленные длительным нахождением катетера в вене (или неправильной эксплуатации): тромбофлебит, флеботромбоз, нагноение мягких тканей вокруг катетера, септический эндокардит.

IV. Механические повреждения: нельзя пережимать катетер корнцангом и удалять его не по правилам.

Лекарство через КПВ вводят на выдохе или при задержке дыхания – профилактика воздушной эмболии и первое движение – поршень на себя.

 

Пунктируются магистральные вены: подключична я (с помощью верхнего доступа и нижнего (чаще) доступа по Сидерингеру), яремная, бедренная.