Инструментальные методы исследования почек и мочевыводящих путей.

К основным рентгенологическим методам относятся обзорная и экскреторная урография. Обзорная урография позволяет определить положение и размеры почек, наличие конкрементов в почках, мочевых путях и мочевом пузыре. Экскреторная урография показана больным при достаточной азотовыделительной функции почек в целях определения анатомического и функционального состояния почек, почечных лоханок и мочевого пузыря. Для ее проведения используют йодсодержащие рентгенконтрастные вещества (урографин, уротраст и др.), которые вводят внутривенно струйно. Первый рентгеновский снимок делают на 1 минуте, следующие снимки получают на 5, 10, 15, 20, 30, 45 и 60 минутах после введения контрастного вещества. Этот метод позволяет определить форму, размеры, положение почек, их чашечек, лоханок, мочеточников и мочевого пузыря, а также судить о выделительной функции почек.

Сканирование почек поизводится с помощью неогидрина, меченного радиоактивной ртутью Hg²⁰³. При помощи данного метода можно получить информацию о контурах почек, их размерах, форме, а также определить нефункционирующие участки паренхимы.

Один из наиболее информативных методов – ультразвуковая эхография. При УЗИ почек четко определяются их размеры, положение, соотношение паренхимы и чашечно-лоханочной системы, хуже сканируются сосуды почки, мочеточники. УЗИ почек позволяет исключить опухоли, кистозные образования, конкременты, абсцессы почек, пио- и гидронефроз.

При диагностике многих заболеваний почек важная роль отводится пункционной биопсии почек и гистоморфологическому исследованию пунктата. Показания к пункционной биопсии – необходимость уточнения диагноза при диффузных и очаговых заболеваниях почек, а также в целях выбора и назначения более рациональной терапии.Биопсия осуществляется специальными иглами и может быть выполнена одним из трех методов: 1) закрытая (чрезкожная) биопсия – при этом игла вводится в ткань почки через небольшой прокол кожи, который делается ланцетом;

2) при биопсии полуоткрытым методом после надреза кожи и подкожной клетчатки длиной 2 – 2,5 см ниже и вдоль XII ребра от края длинной мышцы спины пальцем раздвигают мышцы до тех пор, пока не удается прощупать полюс почки. Затем под контролем пальца берут пунктат почки;

3) при открытом методе операционным путем обнажается почка и пункционной иглой берется кусочек почечной ткани для гистоморфологического исследования.

Цистоскопия - эндоскопический метод. Через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь вводится специальный прибор - цистоскоп и затем через оптический окуляр при наполненном мочевом пузыре осматриваются стенка мочевого пузыря и устья мочеточников.

Радиоизотопная ренография (РРГ) — наиболее рас­пространенная методика исследования, позволяющая оце­нить степень кровоснабжения   почек, функциональную активность проксимальных отделов канальцев по транс­порту изотопов, состояние собирательной системы почек. Для проведения исследования используется гиппуран, меченный изотопами йода (131 I и 125 I), который избира­тельно накапливается и выводится в основном почками. Процесс поступления изотопа в мочевые пути и выведения его из организма, отражающий функциональное состоя­ние почек в целом, проявляется изменением интенсив­ности у-излучения в поясничной области. Это излучение улавливается де­текторами, расположенными в области проекции почек. В них у-излучение преобразуется в электрические им­пульсы, которые регистрируются на самописце в виде кривых — ренограмм. Для определения скорости очище­ния крови от изотопа (клиренс крови) третий детек­тор закрепляется над областью сердца исследуемого. Изотопную ренографию проводят лицам с патологи­ческими изменениями в моче, при росте уровня азотистых шлаков в крови, больным со значительным повышением АД, при стойком характере болей в поясничной области. Исследуемого усаживают в кресло вертикально. Датчики устанавли­вают перпендикулярно поверхности спины пациента над проекцией почек. Третий датчик (клиренс крови) крепят над прекардиальной областью. После чего вводят внутривенно гиппуран, меченный изотопами йода с поправкой на массу исследуемого. Исследование в большинстве случаев продолжа­ется 18—20 мин. Большого информируют о необходи­мости опорожнения мочевого пузыря в ближайшее вре­мя после процедуры.

Радиоизотопная ренограмма включает три кривых (рис.1), отражающих динамику у-излучения над почка­ми и сердцем (клиренс крови). Каждая кривая над поч­ками состоит из трех сегментов: сосудистого (А), секре­торного (В) и экскреторного (С).

Первый сегмент соответствует поступлению изотопа в сосудистое русло почки и отражает ее васкуляризацию. Продолжительность записи этого сегмента должна составлять не более 40-50с. Второй сегмент рено-граммы более медленный, подъем кривой фиксируется в течение 3-5 мин и отражает накопление изотопа клет­ками проксимальных отделов канальцев. После достиже­ния максимума накопления начинается транспорт гиппурана в просвет почечных канальцев, чему соответствуют снижение активности у-излучения над почкой и начало третьего сегмента ренограммы. Спустя 15-20 мин от нача­ла исследования эта кривая переходит в плато, указывая на отсутствие у-излучения в области почек и на необ­ходимость прекращения записи.

Величина клиренса характеризует суммарную очисти­тельную функцию почек. Кривая клиренса выглядит в ви­де двух сегментов: 1- крутой линии, пик которой до­стигается через 2-5 с после поступления изотопа в кровяное русло, и 2 - пологого снижения, скорость кото­рого зависит от функции почек.

В клинической практике принято оценивать три по­казателя: Т макс - время максимального подъема рено­граммы (в норме до 5 мин);

Т '/₂ экскр - период полувы­ведения (в норме 8-10 мин);

Т '/₂ клиренса - период полу­очищения крови (в норме 5-7 мин, или  50 %, показа­тель Winter).

 

Рис. 1. Радиоизотопная ренограмма в норме.

 

Различают три основных типа патологических ренограмм, встречающихся при различных заболеваниях почек и других органов: обструктивный, паренхиматозный и афункционадьный. В зависимости от вида и фазы патоло­гического процесса может наблюдаться целый ряд пере­ходных типов радиоизотопных ренограмм.

Обструктивный тип кривой отмечается при полном пре­кращении оттока мочи из почки, характеризуется нормаль­ным или незначительно сниженным сосудистым сегмен­том, переходящим в постоянно увеличивающийся секре­торный сегмент. Экскреторный сегмент отсутствует. Высота сосудистого сегмента зависит от кровообращения в почке, а крутизна секреторного — от степени обтурации мочевых путей и от функционального состояния почек. Такой тип ренограммы наблюдается при острой закупорке мочеточ­ника камнем, его спазме или сдавлении близко распо­ложенным опухолевым или воспалительным инфильтра­том (в таких случаях обструктивная кривая фиксируется над двумя почками).

При частичном нарушении пассажа мочи из почки вследствие мочекаменной болезни, воспалительных, деге­неративных и склеротических процессов в паренхиме, при которых страдают клетки эпителия проксимальных отде­лов канальцев, получают кривую записи паренхиматоз­ ного типа ренограммы. Она характеризу­ется различной степени снижением сосудистого сегмента, связанным с гибелью функционирующих нефронов. Секре­торный сегмент при этом удлинен, а экскреторный более пологий. Уменьшение сосудистого и секреторного сегмен­тов обусловлено нарушением почечного кровообращения, интерсгициальным отеком паренхимы и замещением ее фиброзной тканью. Удлинение экскреторного сегмента в таких случаях вызвано не столько обструкцией канальцев, собирательных трубок и более крупных коллекторов вос­палительным и дистрофическим детритом, спущенными клетками почечного эпителия, сколько снижением ко­личества мочи и нарушениями транспорта изотопа клет­ками проксимальных отделов канальцев.

Хронические заболевания почек в далеко зашедших стадиях (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, нефроангиосклероз при артериальной гипертензии, сахарном диабете) при­водят к симметричным изменениям ренограммы паренхи­матозного типа.

При урологических заболеваниях, носящих односто­ронний или двусторонний характер (но с преимуществен­ным поражением одной из почек), изотопная ренограмма показывает асимметричные кривые, отражающие степень поражения почек.

Афункциональный тип кривой ренограммы свидетельствует об отсутствии функции эпителия прокси­мальных отделов канальцев вследствие тотального заме­щения их склеротической тканью. Ренограмма такой почки представлена низким сосудистым сегментом и прямой ли­нией без выделения секреторного и экскреторного сег­ментов. Такую ренограмму можно получить на стороне врожденного или ятрогенного (нефрэктомия) отсутствия почки, при полной окклюзии почечной артерии атеросклеротической бляшкой, врожденной гипоплазии почки с отсутствием элементов паренхимы и при других почечных аномалиях.

Двусторонние афункциональные кривые характерны для конечной стадии заболеваний почек любой этиологии с исходом в нефросклероз, проявляющийся хронической почечной недостаточностью.

 

Рис. 2. Типы кривой радиоизотопной ренограммы:

а – обструктивный; б – паренхиматозный.

Вопросы для самоконтроля знаний.

Задания для тестового контроля.

1. Для внешнего вида больного с нефротическим синдромом характерно:
1) цвет кожи "кофе с молоком";
2) бронзовый оттенок кожи;
3) цианоз губ, мочек ушей, пальцев рук;
4) выраженная отечность лица;
5) выраженная отечность нижних конечностей.

2. Появление мочи цвета "мясных помоев" характерно для:
1) микрогематурии;
2) макрогематурии;
3) цилиндрурии;
4) лейкоцитурии;
5) странгурии.

3. Наличие у больной острой односторонней боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область после тряской езды характерно для:
1) паранефрита;
2) острого пиелонефрита;
3) острого гломерулонефрита;
4) мочекаменной болезни;
5) хронического гломерулонефрита.

4. Ноющая, тупая, двусторонняя боль в поясничной области характерна для:
1) инфаркта почки;
2) опущения почки;
3) мочекаменной болезни;
4) перегиба мочеточника;
5) острого гломерулонефрита.

5. У больных с паранефритом наблюдается вынужденное положение:
1) на больном боку с приведенной к животу согнутой ногой;
2) сидит с опущенными вниз ногами;
3) стоит, опираясь руками на спинку стула (кровати);
4) на боку с запрокинутой головой и приведенными к животу согнутыми в коленных суставах ногами;
5) мечется в постели.

6. Преренальная олигоурия наблюдается при всех состояниях, кроме:
1) стеноз пищевода;
2) неукротимая рвота;
3) гломерулонефрит;
4) снижение АД при коллапсе;
5) ожог полости рта.